莫元森，代 亮，劉 瓊

（重慶市墊江縣中醫(yī)院骨科，重慶 墊江 408300）

脛腓骨骨折后采取切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，已經(jīng)成為治療脛腓骨骨折的有效方法。傳統(tǒng)的做法是術(shù)前大腿根部扎止血帶，根據(jù)血壓及體重設(shè)置止血帶壓力，術(shù)前開始充氣，止血帶的使用能夠清晰的顯露視野，方便手術(shù)，有利于提高骨折幾復(fù)位，提高手術(shù)的成功率。近年來，減少止血帶在手術(shù)治療脛腓骨骨折中的使用也取得較好療效。本研究觀察止血帶的使用對于脛腓骨骨折手術(shù)的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2018年1月至2021年1月重慶市墊江縣中醫(yī)院骨傷科住院治療脛腓骨骨折行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者，符合統(tǒng)計(jì)分析要求，愿意參加本研究，簽署知情同意書，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各30例。對照組男14例，女16例；平均年齡（45±3.5）歲；受傷部位為左側(cè)14例，右側(cè)16例。實(shí)驗(yàn)組男13例，女17例；平均年齡（44±3.5）歲；受傷部位為左側(cè)18例，右側(cè)12例。兩組一般資料（性別、年齡、病程、體重、家族史、治療史）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《2019最新骨科中文指南》。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛腓骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～60歲；③需行脛腓骨骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎诟?、腎功能不全；③甲亢等嚴(yán)重內(nèi)分泌疾?。虎蹾b≤9g/dL；⑤精神??；惡性腫瘤；妊娠或計(jì)劃妊娠，哺乳期婦女；⑥對試驗(yàn)藥物可疑或明確過敏；⑦近2個(gè)月內(nèi)參加其他研究；⑧嚴(yán)重肢體障礙；⑨嚴(yán)重凝血功能障礙；⑩未簽署知情同意書；參加其他臨床試驗(yàn)。

2 治療方法

對照組：術(shù)前大腿根部扎止血帶，根據(jù)個(gè)體情況設(shè)置止血帶壓力，手術(shù)縫合完畢后取下止血帶。

試驗(yàn)組：手術(shù)過程中不使用止血帶。

所有手術(shù)操作全部由相同組醫(yī)師完成。使用器械由同一廠家提供同一批次的股骨鎖定鋼板。所用同一款止血帶。

3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24h疼痛VAS評分，術(shù)中及術(shù)后出血、術(shù)后炎癥介質(zhì)及感染評估，切口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)。

用SPSS17.0軟件數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、炎性指標(biāo)正常時(shí)間及切口愈合率比較見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、炎性指標(biāo)正常時(shí)間及切口愈合率比較

兩組手術(shù)出血量及VAS評分比較見表2。

表2 兩組手術(shù)出血量及VAS評分比較

5 討 論

對于脛腓骨骨折的治療，過去一直依賴止血帶的使用。在過去手術(shù)設(shè)備落后，骨科器械沒有完善的情況下，止血帶對于手術(shù)治療脛腓骨骨折，起到了巨大的作用。研究顯示，早期應(yīng)用止血帶，能減少57%的創(chuàng)傷死亡，且使用止血帶引起的相關(guān)損傷與未應(yīng)用止血帶的傷員比較，差異不顯著［1-2］。2014年10月美軍更新的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治（TCCC）指南對出血控制方面的規(guī)定是，采用戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會(huì)（CoTCCC）推薦的止血帶控制危及生命的外部出血［3］。但是，止血帶使用時(shí)間過長可能導(dǎo)致的肢體缺血壞死及相關(guān)并發(fā)癥，引起了關(guān)于戰(zhàn)場使用止血帶的爭議。國內(nèi)有學(xué)者將止血帶稱為能夠救命的“魔鬼武器”，意思是止血帶既可以挽救傷員生命，同時(shí)使用不當(dāng)也會(huì)帶來并發(fā)癥，進(jìn)一步加重?fù)p傷。因此，有效預(yù)防和減少止血帶使用后出現(xiàn)的并發(fā)癥具有重要意義。

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，總的出血量使用止血帶組明顯高于不使用止血帶組，主要原因是止血帶組在手術(shù)中因?yàn)槌鲅?，沒有更好的止血，縫合后仍有血管出血。不使用止血帶組，在手術(shù)開始后為了手術(shù)順利進(jìn)行，每一步都嚴(yán)格止血，縫合后出血明顯減少。兩組術(shù)中出血沒有明顯差異。

對照組術(shù)后疼痛評分明顯高于試驗(yàn)組，原因分析為，在止血帶使用過程中，患者術(shù)后感到扎止血帶部位及遠(yuǎn)端肢體明顯疼痛不適，表現(xiàn)為肢體麻木感、沉重感、痙攣痛、燒灼痛，且非常強(qiáng)烈，常對鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥耐受。楊曉初［5］采用視覺模擬評分法（VAS）評估止血帶疼痛，應(yīng)用止血帶60min時(shí)高壓力組疼痛重，與低壓力組差異顯著。此并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，有研究提示可能由于在止血帶使用過程中，傷員可感到捆綁止血帶部位及遠(yuǎn)端肢體疼痛不適。有研究提示可能由于止血帶機(jī)械性壓力造成，壓迫上肢大于1h，壓迫下肢大于1.5h，由于肢體筋膜間隙的肌肉疼痛和神經(jīng)急性嚴(yán)重缺血導(dǎo)致組織缺氧，出現(xiàn)肢體疼痛劇烈，缺血30min即可致神經(jīng)功能異常。亦有研究顯示，止血帶加壓30分鐘后，Aδ有髓神經(jīng)纖維可發(fā)生快速阻滯，而C類神經(jīng)纖維繼續(xù)發(fā)揮功能，由此推測，捆綁止血帶引發(fā)的部位疼痛可能與無髓神經(jīng)纖維活動(dòng)相關(guān)［6］。此外，有研究顯示，松解止血帶雖可解除肢體壓迫，緩解組織缺血和缺氧，卻可因血液再灌流造成缺血后水腫，進(jìn)而加重局部疼痛［7］。

綜上所述，不使用止血帶治療脛腓骨骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)可以明顯減少手術(shù)出血，減輕術(shù)后疼痛。