陳懌婷，周 錦，張 杰，李晶晶，顧 怡，嚴(yán)曉丹

精神分裂癥是一組病因未明的精神疾病，表現(xiàn)為思維、情感、行為等多方面障礙，以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。精神分裂癥患者除部分住院治療外，大部分患者在社區(qū)康復(fù)。上海市在每個(gè)街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立了針對(duì)精神殘疾人的日間康復(fù)照料站，稱為“陽光心園”[1]。各街道的陽光心園吸納人數(shù)不等的精神疾病康復(fù)患者進(jìn)入園內(nèi)康復(fù)，這些患者的精神癥狀基本消失，自知力恢復(fù)，但由于疾病發(fā)作期間的非正常行為言論，對(duì)親屬和身邊人產(chǎn)生不良的影響，以及整個(gè)社會(huì)對(duì)精神疾病的偏見，使患者難以肯定自己、接納自己、病恥感強(qiáng)、缺乏自尊，影響其社會(huì)適應(yīng)能力和生活質(zhì)量[2]，且缺乏專業(yè)康復(fù)活動(dòng)及整體規(guī)劃[3]。為此，本研究對(duì)黃浦區(qū)部分陽光心園的精神疾病康復(fù)患者開展自信心綜合訓(xùn)練，以探索其對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者自尊水平和生活質(zhì)量的效果，為進(jìn)一步促進(jìn)社區(qū)精神疾病患者康復(fù)提供經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用整群隨機(jī)抽樣方法抽取黃浦區(qū)6 個(gè)街道陽光心園的精神疾病康復(fù)患者為研究對(duì)象，其中3個(gè)街道陽光心園的37名精神分裂癥患者為干預(yù)研究對(duì)象，另3 個(gè)街道陽光心園的39 名精神疾病康復(fù)患者為對(duì)照觀察對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60 歲；③接受穩(wěn)定的藥物治療；④對(duì)干預(yù)者和療效評(píng)價(jià)者不存在攻擊性傷害危險(xiǎn)；⑤家屬和社區(qū)管理人員同意接受治療。

1.2 方法

經(jīng)隨機(jī)抽樣納入的研究對(duì)象，根據(jù)抽樣結(jié)果分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組與對(duì)照組的康復(fù)患者在觀察期間均按照原來醫(yī)囑服藥并參與陽光心園的日?？祻?fù)。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，增加6個(gè)月有計(jì)劃的自信心綜合訓(xùn)練；對(duì)照組則不增加其他康復(fù)內(nèi)容。

1.2.1 干預(yù)方法

根據(jù)患者的不同心理狀況制定針對(duì)性的訓(xùn)練計(jì)劃和內(nèi)容，包括自信心團(tuán)體訓(xùn)練、精神衛(wèi)生知識(shí)教育、社交技能訓(xùn)練等。以集體訓(xùn)練、小組討論、個(gè)體指導(dǎo)相結(jié)合等形式對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練。

（1） 自信心團(tuán)體訓(xùn)練。每周一次，每次45分鐘，持續(xù)6個(gè)月，共24次。訓(xùn)練分為8個(gè)單元，主題分別以相見歡、認(rèn)識(shí)自我、我的家庭、我的價(jià)值、發(fā)掘自我、善待自我、激勵(lì)自我、飛得更高為主題。每次自信心團(tuán)體訓(xùn)練一般由1～2個(gè)破冰游戲開場(chǎng)， 2～3個(gè)主題活動(dòng)，最后進(jìn)行討論和分享。

（2）精神衛(wèi)生知識(shí)教育。每月一次，每次30分鐘，共6次。內(nèi)容主要包括讓患者了解精神疾病是一種常見病，有很多人雖然有了精神病還照樣取得引人矚目的成就；講解藥物治療方面的知識(shí)，讓他們了解藥物在她們身上起到什么作用，長(zhǎng)期治療的意義；講解患者如何正確地向他人表達(dá)自己的感受；認(rèn)知教育，使患者對(duì)自身疾病有一個(gè)正確認(rèn)識(shí)，并認(rèn)識(shí)到自己的認(rèn)知態(tài)度在疾病恢復(fù)過程中的重要作用。授課的形式以知識(shí)講座為主，結(jié)合知識(shí)競(jìng)賽等靈活方式有助于提高患者的接受程度。

（3）社交技能訓(xùn)練。每月一次，每次45分鐘，共6次。運(yùn)用教授、演練、小品等形式，指導(dǎo)患者如何傾聽、雙向溝通、待人接物，如何正確表達(dá)和正確使用禮貌用語，以及不同場(chǎng)合的社交禮儀。

1.2.2 效果評(píng)價(jià)

測(cè)量工具采用自尊量表（SES）和精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表（SQLS），在項(xiàng)目干預(yù)前和干預(yù)后對(duì)所有研究對(duì)象分別進(jìn)行二次測(cè)量。測(cè)量工作人員由精神科的高年資醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任，并經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，所有測(cè)量問卷由測(cè)量醫(yī)務(wù)人員當(dāng)場(chǎng)回收、雙人審核，及時(shí)核實(shí)漏填或填寫不清的項(xiàng)目。

自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）[4]是由Rosenberg于1965年編制的，用于測(cè)量自我價(jià)值和自我接納總體感受的量表，是目前我國(guó)心理學(xué)界使用最多的自尊測(cè)量工具。該量表由10個(gè)條目組成，受試者直接報(bào)告這些描述是否符合他們自己。量表分四級(jí)評(píng)分， 1表示非常符合， 2表示符合， 3表示不符合， 4表示很不符合。總分范圍是10～40分，分值越高，自尊程度越高。 Dobson 等(1979)和Fleming等（1984）報(bào)告的Cronbacha系數(shù)分別為0.77和0.88。

精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表（SQLS）[5]是由G. Wilkinson 等于1999 年設(shè)計(jì)，用于評(píng)估臨床試驗(yàn)、心理社會(huì)干預(yù)能否改善精神分裂癥病人的生活質(zhì)量。該量表共有30 個(gè)條目，包含心理社會(huì)、動(dòng)機(jī)/精力、癥狀/副反應(yīng)3 個(gè)分量表。應(yīng)答記分方式為五點(diǎn)評(píng)定，最后標(biāo)準(zhǔn)分范圍為0～100分；分?jǐn)?shù)越低，反映被測(cè)者主觀的生活質(zhì)量越好。中文版重測(cè)信度為 0.87，內(nèi)部一致性a系數(shù)為0.70～0.92。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究的干預(yù)組共納入37 人，其中，男性有13名（35.1%），女性有24名（64.9%）；年齡為23～58 歲，平均年齡為（39.68±9.72）歲。對(duì)照組有39 人，其中，男性有14 名（36%），女性有25 名（64%）；年齡為21～55 歲，平均年齡為（37.39±10.11）歲。兩組性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 干預(yù)前后患者自尊量表 （SES） 評(píng)估

干預(yù)組37名研究對(duì)象中，干預(yù)前自尊量表評(píng)分為25.92±3.28，干預(yù)后提高至27.81±3.97，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.23，P<0.05），而對(duì)照組前后二次測(cè)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.33，P<0.05）。見表1。干預(yù)前，干預(yù)組與對(duì)照組的自尊量表（SES）評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.38，P<0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組SES評(píng)分明顯低于對(duì)照組（t=2.35，P<0.05）。

表1 自尊量表評(píng)分干預(yù)前后比較

2.3 干預(yù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

采用精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表（SQLS）測(cè)量顯示：干預(yù)后，干預(yù)組的研究對(duì)象在心理社會(huì)維度、動(dòng)機(jī)/精力維度、癥狀副反應(yīng)維度和總分上低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組在各個(gè)維度方面和總分均無明顯變化（P＞0.05）。見表2。

表2 干預(yù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

3 討論

精神康復(fù)是促使精神病患者回歸正常社會(huì)的一種可行性較強(qiáng)、成本較低、覆蓋較廣的有效手段。作為精神康復(fù)體系的重要一環(huán)，社區(qū)康復(fù)是機(jī)構(gòu)康復(fù)和家庭康復(fù)之間的紐帶，是世界衛(wèi)生組織提倡的有效康復(fù)形式之一。自信心綜合訓(xùn)練以自信心訓(xùn)練團(tuán)體活動(dòng)為主，與健康教育、作業(yè)治療、家庭治療等相結(jié)合的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練[6]。其主要以認(rèn)知行為療法（CBT）為基礎(chǔ)，用積極的心態(tài)代替消極的觀念，幫助患者客觀地認(rèn)識(shí)自己、學(xué)會(huì)正面地評(píng)價(jià)自己，使他們的生活滿意度提高、生活質(zhì)量改善。

本次研究對(duì)象是社區(qū)康復(fù)的精神分裂癥患者，雖然這些康復(fù)患者的病情已經(jīng)趨于穩(wěn)定，但部分患者會(huì)有不同程度的陰性癥狀，表現(xiàn)為情感表達(dá)減退、動(dòng)機(jī)缺乏、社會(huì)功能回避等[7]。因此，在課程的安排上充分考慮到患者的不同心理狀況，在團(tuán)體活動(dòng)中采取多種多樣的形式，用破冰游戲、OH卡、知識(shí)競(jìng)賽、音樂、舞動(dòng)等多種形式，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性。針對(duì)患者自我評(píng)價(jià)較低的現(xiàn)象，在每次活動(dòng)中，讓團(tuán)體成員敘述這一周來開心的事情，并在團(tuán)體內(nèi)相互鼓勵(lì)和肯定；在最后一次活動(dòng)中讓患者相互開心地說對(duì)方的優(yōu)點(diǎn)，并寫成賀卡送給每一名成員。康復(fù)患者對(duì)這些活動(dòng)都表示充分的肯定，表示在團(tuán)體活動(dòng)中得到了很大力量。在與患者訪談中，參與干預(yù)的康復(fù)患者對(duì)自信心綜合訓(xùn)練內(nèi)容安排和課程設(shè)計(jì)的滿意率達(dá)94.5%，92%的患者表示在課程中所學(xué)到的知識(shí)技能能在社交生活中得到運(yùn)用。 6 個(gè)月自信心綜合訓(xùn)練后的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，干預(yù)組的37名患者在SES評(píng)分與SQLS評(píng)分出現(xiàn)明顯改觀，而對(duì)照組39名患者的SES評(píng)分與 SQLS評(píng)分則無明顯變化。這表明對(duì)社區(qū)精神分裂癥康復(fù)患者開展有針對(duì)性的自信心綜合訓(xùn)練，有利于患者改善陰性癥狀，增強(qiáng)對(duì)精神疾病康復(fù)的自信心，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

精神分裂癥的精神康復(fù)、回歸社會(huì)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。自信心綜合訓(xùn)練讓患者可以正確地正面評(píng)價(jià)自己，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量有著積極意義。但由于受項(xiàng)目人力資源與各街道陽光心園所接納的康復(fù)患者人數(shù)有限等因素影響，本次研究招募參與項(xiàng)目的人數(shù)尚不多、觀察時(shí)間也較短，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上將進(jìn)一步深入研究。