徐慶麗，李志剛，閆淑芬

(鄭州市婦幼保健院 a.婦產(chǎn)科;b.藥學(xué)部，河南 鄭州 450000)

剖宮產(chǎn)是解決高危妊娠、難產(chǎn)的有效治療方案，且隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步及社會(huì)認(rèn)知的轉(zhuǎn)變，近年來剖宮產(chǎn)率有一定提高，同時(shí)由剖宮產(chǎn)所致的并發(fā)癥發(fā)生率也有所提高，其中剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室(previouscesarean scar defect，PCSD)發(fā)生率較高。PCSD是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、憩室妊娠等癥狀，影響患者健康。宮腔鏡下切口憩室矯形術(shù)是治療PCSD的有效術(shù)式，可切除憩室相關(guān)組織，促使經(jīng)期恢復(fù)正常，對(duì)改善患者生活質(zhì)量有積極作用[1]。但由于手術(shù)會(huì)造成一定損傷，術(shù)后易出現(xiàn)盆腔感染，且術(shù)后陰道流血時(shí)間較長(zhǎng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。基于此，本研究選取鄭州市婦幼保健院PCSD患者為研究對(duì)象，在宮腔鏡下切口憩室矯形術(shù)治療基礎(chǔ)上給予去氧孕烯炔雌醇片，旨在促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州市婦幼保健院2018年1月至2019年1月收治的76例PCSD患者，其中37例行宮腔鏡下切口憩室矯形術(shù)為對(duì)照組，另39例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合去氧孕烯炔雌醇片為試驗(yàn)組。對(duì)照組年齡27～38歲，平均(32.61±2.18)歲；經(jīng)期11～19 d，平均(14.95±1.62)d；切口子宮肌層厚度3.1～5.3 mm，平均(4.19±0.42)mm。試驗(yàn)組年齡26～40歲，平均(33.08±2.23)歲；經(jīng)期10～21 d，平均(15.41±1.73)d；切口子宮肌層厚度3.0～5.6 mm，平均(4.34±0.47)mm。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者均簽署同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)陰道超聲檢查確診為子宮瘢痕憩室；②有明確剖宮產(chǎn)史；③性激素檢查正常；④有生育需求。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉所致的子宮異常出血；②合并器質(zhì)性病變；③合并婦科內(nèi)分泌異常。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 接受宮腔鏡下切口憩室矯形術(shù)，具體如下：術(shù)前禁食禁飲6 h，常規(guī)宮頸準(zhǔn)備，于經(jīng)后3～7 d進(jìn)行手術(shù)；靜脈麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，取膀胱截石位，擴(kuò)宮后以氯化鈉溶液膨?qū)m處理，置入宮腔鏡探查宮腔，明確憩室位置，于B超輔助下電切憩室下緣活瓣組織，促使下緣平坦；以滾球電極電凝對(duì)憩室內(nèi)膜及淺表血管進(jìn)行破壞，注意勿造成憩室穿孔，及時(shí)止血，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。

1.3.2試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后5 d接受去氧孕烯炔雌醇片(N.V.Organon，注冊(cè)證號(hào)H20171176，每片含去氧孕烯0.15 mg、炔雌醇30 μg)治療，口服，每次1片，每日1次，以21 d為1個(gè)周期，連續(xù)服用3個(gè)周期。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)痊愈：月經(jīng)量正常，經(jīng)期縮短至7 d以內(nèi)。好轉(zhuǎn)：月經(jīng)量明顯減少但未至正常程度，經(jīng)期有所縮短但>7 d。無效：治療后月經(jīng)量及經(jīng)期無明顯改善。總有效為痊愈、好轉(zhuǎn)之和。

1.5 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后3個(gè)月評(píng)估治療效果。(2)統(tǒng)計(jì)術(shù)后陰道流血時(shí)間及治療后月經(jīng)量、經(jīng)期。(3)統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)盆腔感染發(fā)生率。(4)統(tǒng)計(jì)術(shù)后1 a妊娠率。

2 結(jié)果

2.1 治療效果試驗(yàn)組治療總有效率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組痊愈率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 陰道流血時(shí)間、月經(jīng)量、經(jīng)期試驗(yàn)組陰道流血時(shí)間、經(jīng)期較對(duì)照組短，月經(jīng)量較對(duì)照組少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組陰道流血時(shí)間、月經(jīng)量、經(jīng)期比較

2.3 盆腔感染發(fā)生率術(shù)后3個(gè)月內(nèi)試驗(yàn)組未見盆腔感染，對(duì)照組出現(xiàn)盆腔感染6例。兩組比較，試驗(yàn)組盆腔感染發(fā)生率低于對(duì)照組[16.22%(6/37)](χ2=4.817，P=0.028)。

2.4 妊娠率術(shù)后1 a，試驗(yàn)組妊娠29例，對(duì)照組妊娠19例。兩組比較，試驗(yàn)組術(shù)后1 a妊娠率[74.36%(29/39)]高于對(duì)照組[51.35%(19/37)](χ2=4.319，P=0.038)。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸受到臨床重視，其中PCSD是由于剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良所致，在子宮切口出現(xiàn)凹陷且與子宮相連，成為憩室瘢痕，可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)切口部妊娠，是有生育需求患者的潛在威脅[2]。數(shù)據(jù)顯示，92%PCSD患者可合并子宮異常出血癥狀，導(dǎo)致月經(jīng)周期異常、月經(jīng)量異常增多、陰道不規(guī)則出血，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。目前臨床檢查可通過MRI、超聲、宮腔鏡等進(jìn)行診斷，通過積極干預(yù)有助于緩解臨床癥狀。

PCSD臨床治療方案尚未有權(quán)威的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中手術(shù)治療與藥物治療是主要治療方式。單獨(dú)口服避孕藥可明顯縮短經(jīng)期，相關(guān)研究指出，通過口服避孕藥可將患者經(jīng)期縮短至7 d[4]。但對(duì)于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室所致的月經(jīng)周期紊亂，僅能在短期內(nèi)改善臨床癥狀，而由于瘢痕憩室仍存在，停藥后易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果有限。因此，通過手術(shù)切除子宮瘢痕憩室可達(dá)到治本效果。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改善，宮腔鏡手術(shù)治療PCSD患者得到臨床推廣。宮腔鏡下切口憩室矯形術(shù)是切除子宮瘢痕憩室的有效術(shù)式，可切除憩室下緣活瓣組織并取出無效腔，有助于經(jīng)期血液順利流出，避免在憩室內(nèi)積血，從而縮短經(jīng)期，促進(jìn)經(jīng)期及月經(jīng)量恢復(fù)正常[5]。有研究證實(shí)，口服避孕藥聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療PCSD可有效治愈子宮瘢痕憩室，治愈率高達(dá)89.09%，且能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[6]。去氧孕烯炔雌醇片是臨床常用避孕藥，可改善下丘腦負(fù)反饋?zhàn)饔茫{(diào)節(jié)卵泡刺激素、促性腺激素水平，降低黃體生成素水平，促使子宮內(nèi)膜完整脫落[7-8]。去氧孕烯炔雌醇片對(duì)靶組織具有高度選擇性，且對(duì)孕激素親和力強(qiáng)，可控制內(nèi)膜生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，并具有止血作用。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組痊愈率較對(duì)照組高，說明去氧孕烯炔雌醇片可提高手術(shù)治療效果。去氧孕烯炔雌醇片可促使子宮內(nèi)膜腺體、憩室萎縮、蛻膜，減少月經(jīng)量；宮腔鏡下切口憩室矯形術(shù)通過電極電凝破壞憩室內(nèi)膜腺體及淺表血管，可減少內(nèi)膜剝脫性出血。本研究中試驗(yàn)組陰道流血時(shí)間、經(jīng)期較對(duì)照組短，月經(jīng)量較對(duì)照組少，盆腔感染發(fā)生率較對(duì)照組低，提示在宮腔鏡下切口憩室矯形術(shù)治療基礎(chǔ)上給予去氧孕烯炔雌醇片能進(jìn)一步縮短陰道流血時(shí)間，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期及月經(jīng)量，預(yù)防盆腔感染。分析其原因在于，去氧孕烯炔雌醇片可提高宮頸黏液黏稠度，阻止微生物上行感染。另外，試驗(yàn)組術(shù)后1 a妊娠率高于對(duì)照組，證實(shí)去氧孕烯炔雌醇片聯(lián)合宮腔鏡下切口憩室矯形術(shù)可提高PCSD患者妊娠率。其原因在于去氧孕烯炔雌醇片中所含炔雌醇可促進(jìn)卵泡發(fā)育，促進(jìn)下丘腦負(fù)反饋?zhàn)饔茫档痛傩韵偌に蒯尫怕雅荽碳に?，而在卵泡發(fā)育成熟后改為正反饋?zhàn)饔?，提高卵泡刺激素及黃體生成素水平，同時(shí)去氧孕烯是高效孕激素，與雌激素共同作用降低性激素水平，促使子宮內(nèi)膜脫落。

綜上，去氧孕烯炔雌醇片聯(lián)合宮腔鏡下切口憩室矯形術(shù)治療PCSD患者效果顯著，可縮短陰道流血時(shí)間，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期及月經(jīng)量，預(yù)防盆腔感染。