杜娟

先天性巨結(jié)腸是小兒常見的一種腸道發(fā)育畸形疾病， 常由于結(jié)腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞導(dǎo)致腸管持續(xù)痙攣，腸管通而不暢，導(dǎo)致患兒出生后排便延遲，若不及時采取干預(yù)措施，可逐漸發(fā)展為頑固性便秘和腹脹，影響患兒生長發(fā)育[1-3]。由于先天性巨結(jié)腸手術(shù)復(fù)雜，加之手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，患兒術(shù)后易發(fā)生便失禁、便秘、污便及小腸結(jié)腸炎等多種并發(fā)癥，且并發(fā)癥發(fā)生率差異較大[4]，其中以小腸結(jié)腸炎最為常見,發(fā)生率為21.0%～33.0%[5]。小腸結(jié)腸炎一旦發(fā)生會出現(xiàn)感染性休克，影響患兒術(shù)后生理功能恢復(fù)，需高度重視，積極防范。鑒于此，本研究對122例行根治性切除術(shù)的先天性巨結(jié)腸患兒發(fā)生小腸結(jié)腸炎的危險因素進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2019年1月在本院經(jīng)手術(shù)治療的先天性巨結(jié)腸患兒為研究對象。隨訪1年，選擇其中發(fā)生小腸結(jié)腸炎的36例患兒為病例組，未發(fā)生小腸結(jié)腸炎的86例患兒為對照組。納入條件：符合先天性巨結(jié)腸臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)鋇劑灌腸及病理檢查確診；具有根治性切除術(shù)手術(shù)指征；患兒及家屬知情配合完成隨訪工作，并獲得知情同意書。排除條件：排除其他部位畸形患兒；合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器不全者；手術(shù)治療失敗患兒。

1.2 術(shù)后小結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)文獻[6]，對術(shù)后小腸結(jié)腸炎進行總結(jié)。輕度：腹瀉次數(shù)每天＜10次，體溫＜38℃，腸鏡檢查示腸黏膜充血、輕度水腫，伴有隱窩膿腫、炎性細(xì)胞浸潤；中度：腹瀉突然，伴有中重度腹脹、心率增快、脫水等癥狀，體溫38～40 ℃，腸鏡檢查示結(jié)腸黏膜局灶性破壞和潰瘍形成；重度：爆發(fā)性水瀉，腹瀉次數(shù)每天＞10次，伴有重度腹脹、高熱、休克等癥狀，腸鏡檢查示結(jié)腸黏膜大面積潰瘍（突破肌層、漿膜層），嚴(yán)重者伴有腸穿孔。

1.3 調(diào)查方法

對所有納入對象完成追蹤隨訪1年，采用本院自行編制的問卷，對無法填寫問卷患兒，由家屬或研究者協(xié)助填寫，收集資料包括性別、年齡、營養(yǎng)不良、術(shù)前洗腸時間、術(shù)前小腸結(jié)腸炎、腸道菌群紊亂、飲食控制、痙攣段長度、病理分型、手術(shù)方式、術(shù)后吻合口瘺或狹窄。本研究共發(fā)放問卷130份，回收有效問卷為122份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析確定影響先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎的危險因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患兒性別、年齡、病理分型及手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒營養(yǎng)不良、術(shù)前小腸結(jié)腸炎、腸道菌群紊亂、飲食控制、術(shù)后吻合口瘺或狹窄、術(shù)前洗腸時間和痙攣段長度比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎的單因素分析結(jié)果

2.2 影響先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生小腸結(jié)腸炎作為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量（各變量賦值情況見表2），納入多因素Logistic回歸模型。分析顯示，營養(yǎng)不良、術(shù)前小腸結(jié)腸炎、腸道菌群紊亂及術(shù)后吻合口瘺或狹窄為影響先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎的危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 小腸結(jié)腸炎影響因素的自變量賦值情況

表3 多因素Logistic回歸分析影響先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎的危險因素

3 討論

小腸結(jié)腸炎是先天性巨結(jié)腸術(shù)后常見并發(fā)癥。有臨床研究認(rèn)為，小腸結(jié)腸炎的發(fā)生與患兒黏膜屏障機制缺陷、腸管痙攣狹窄、飲食等因素密切相關(guān)[7]。小腸結(jié)腸炎的發(fā)生不僅會引起患兒營養(yǎng)素和體液丟失，嚴(yán)重者可產(chǎn)生酸中毒、休克甚至死亡。研究表明，先天性巨結(jié)腸癥患兒手術(shù)治療后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率為35.66% (51/143)[8]。方靜靜等[9]研究發(fā)現(xiàn)，先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率為28.7%（25/87）。本次研究結(jié)果顯示，納入的122例先天性巨結(jié)腸患兒中，有36例發(fā)生小腸結(jié)腸炎，發(fā)生率為29.51%，與相關(guān)學(xué)者研究相似。說明在臨床康復(fù)護理過程中，醫(yī)護人員應(yīng)重視小腸結(jié)腸炎發(fā)生的影響因素，制定嚴(yán)格的防范干預(yù)措施。

本文研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，營養(yǎng)不良、術(shù)前小腸結(jié)腸炎、腸道菌群紊亂及術(shù)后吻合口瘺或狹窄為影響先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎的危險因素。①營養(yǎng)不良。營養(yǎng)狀態(tài)影響患兒免疫功能，營養(yǎng)不良患兒抵抗力相對較差，影響多聚免疫球蛋白A（IgA） 轉(zhuǎn)運，形成分泌型免疫球蛋白A（SIgA），而SIgA 作為黏膜免疫的主要抗體，能有效抑制病原體黏附，保護黏膜屏障完整性。若胃腸道 SIgA減少，會導(dǎo)致細(xì)菌、病毒黏附于腸黏膜并大量繁殖，破壞腸道免疫功能，從而引發(fā)小腸結(jié)腸炎[10-11]。本文研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良患兒中，有47.73%（21/44）發(fā)生小腸結(jié)腸炎，與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示營養(yǎng)不良是影響先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎的危險因素。②術(shù)前小腸結(jié)腸炎。術(shù)前合并小腸結(jié)腸炎可導(dǎo)致腸道黏膜發(fā)生慢性改變，影響內(nèi)皮細(xì)胞免疫功能，破壞腸道黏膜屏障；而先天性巨結(jié)腸患兒存在腸道免疫細(xì)胞群受損，破壞腸道防御系統(tǒng)，二者相互影響，增加了術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生風(fēng)險[12-13]。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)前小腸結(jié)腸炎患兒中，有60.61%（20/33）術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎，提示術(shù)前合并小腸結(jié)腸炎對術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎有一定的影響。③腸道菌群紊亂。腸道菌群紊亂破壞微生態(tài)平衡系統(tǒng)，造成腸黏膜生物屏障功能受損，導(dǎo)致細(xì)菌、病毒黏附和定植于腸上皮細(xì)胞[14]。安宗劍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，小腸結(jié)腸炎的發(fā)生與腸道菌群失調(diào)密切相關(guān)，原因可能與腸內(nèi)致病細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素導(dǎo)致腸道黏膜功能障礙有關(guān)，與本次研究相似，提示腸道菌群失調(diào)是影響先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎的危險因素。④術(shù)后吻合口瘺或狹窄。先天性巨結(jié)腸術(shù)后吻合口瘺或狹窄，可導(dǎo)致患兒腸道糞便淤積，腸道內(nèi)細(xì)菌、病毒等病原體大量繁殖而侵犯腸黏膜，破壞本身免疫力低下的腸道，增加了術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生風(fēng)險[16-17]。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后吻合口瘺或狹窄的患兒發(fā)生小腸結(jié)腸炎的概率是未合并吻合口瘺或狹窄患兒的10.598倍，提示術(shù)后吻合口瘺或狹窄是影響先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎的危險因素。

為降低先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率，應(yīng)制定以下護理干預(yù)措施：

（1）術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前7d對患兒采用溫?zé)?.9%氯化鈉溶液（＜ 40℃）洗腸；糞便干結(jié)患兒，自肛門注入3:2:1混合液（蒸餾水、甘油、硫酸鎂）40～60ml保留灌腸；術(shù)前1d讓患兒口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液200～250ml后6h，使用0.5%甲硝唑保留灌腸。

（2）營養(yǎng)支持：①年長兒。給予腸道營養(yǎng)液支持，遵循營養(yǎng)液濃度由低到高、速度由慢到快、容量由少到多的原則，初始供給量100～140ml/d，并給予富含蛋白質(zhì)、易消化的無渣食物。②年幼兒。護理人員每天在固定時間測量患兒體質(zhì)量，并在體溫單上繪制體質(zhì)量曲線，根據(jù)患兒體重曲線變化給予特別配方奶（溫度38～40℃），采用俯臥位重力管飼喂養(yǎng)，俯臥位時患兒兩臂屈曲，胸下、髖部及踝部放置軟枕，腹部懸空、胸髖部緊貼床上，四肢呈蛙狀，左右45°側(cè)俯臥兩邊交替（2～3h/次），每天俯臥位時間 14～15h。

（3）肛周皮膚護理：采用鳥巢式品圈護理，全棉浴巾對角折疊呈長條狀，沿患兒身體四周圍成橢圓狀（似鳥巢），將患兒放置在護理圈內(nèi)，會陰下墊方形尿不濕，使雙上肢可屈曲或伸展于圈上自然活動。該姿勢既可減少患兒無規(guī)則運動，又能充分暴露肛門。

（4）術(shù)后排便功能鍛煉：術(shù)后采用肛門擴張器（從最小型號擴張器開始），每周增大一號，每天擴肛2次，并輔以生物反饋訓(xùn)練，指導(dǎo)年長兒進行縮肛運動，每次30個，每天2次，對無法配合患兒，護理人員輔以手指捏肛法，即用拇指、示指捏擠肛門周圍，刺激肛周皮膚，起到縮肛目的，每次捏肛10～20次，每天3次。

綜上所述，先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)生率較高，且影響因素較多，尤其是營養(yǎng)不良、術(shù)前合并小腸結(jié)腸炎、腸道菌群紊亂及術(shù)后吻合口瘺或狹窄的高?；純海瑧?yīng)針對性做好護理工作，以降低小腸結(jié)腸炎的發(fā)生風(fēng)險。