曹桂莉 胡春霞 郭愛香 盧蘭玉 許華民 蒿玉敬

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的首選診斷方法，且具有診斷和治療一體化的優(yōu)勢(shì)[1]。相比于外科手術(shù)，ERCP創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間大幅縮短，臨床應(yīng)用廣泛。但ERCP對(duì)操作者要求較高，術(shù)后可能出現(xiàn)高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]?？焖倏祻?fù)外科理論（ERAS）以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，旨在減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。針對(duì)性護(hù)理指對(duì)患者可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，給予針對(duì)性干預(yù)措施，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。為進(jìn)一步探討經(jīng)ERCP術(shù)后行快速康復(fù)聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理方案對(duì)患者的影響，就醫(yī)院收治的相關(guān)患者，給予相應(yīng)干預(yù)方案，具體匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年6月—2019年6月在聊城市人民醫(yī)院行ERCP治療的膽總管結(jié)石患者80例為研究對(duì)象，依據(jù)組間基線資料匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。納入條件：患者膽總管結(jié)石診斷明確，經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷；患者意識(shí)清醒，無精神異常能夠配合治療以及干預(yù)方案的進(jìn)行；患者無ERCP禁忌證；患者及患者家屬知情并簽署知情同意書。排除條件：患者認(rèn)知功能障礙或意識(shí)障礙；患者合并其它系統(tǒng)疾病影響治療的進(jìn)行；患者既往有膽總管手術(shù)病史；患者為孕期或哺乳期婦女。分組后兩組基線特征見表1，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理論證。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 護(hù)理方案

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理方案。入院后常規(guī)健康宣教，術(shù)前禁食超過8h。術(shù)中做好患者體位安置、開放靜脈通道。術(shù)后護(hù)理，①鎮(zhèn)痛：采取阿片類鎮(zhèn)痛；②鼻膽管處理：檢查血淀粉酶正常，無腹痛行造影后拔管；③進(jìn)食進(jìn)水：檢查血淀粉酶正常且患者無腹痛；④下床活動(dòng)：根據(jù)患者情況自主決定下床活動(dòng)時(shí)間；⑤術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、抗感染。

1.2.2 觀察組 行快速康復(fù)聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理方案。術(shù)前進(jìn)行快速康復(fù)理念宣教，告知患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng)。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者及家屬積極配合治療及護(hù)理干預(yù)，并依據(jù)患者實(shí)際情況制定適宜護(hù)理干預(yù)方案。手術(shù)前4～6h口服10%葡萄糖500ml。手術(shù)中注意氣管插管、靜脈輸液、腹腔沖洗液及手術(shù)室保溫。術(shù)后護(hù)理，①鎮(zhèn)痛：根據(jù)疼痛評(píng)分ERCP后非甾體類抗炎藥肛塞；②鼻膽管處理：術(shù)后24h行膽管造影，次日拔管；③進(jìn)食進(jìn)水：術(shù)后24h無腹痛；④下床活動(dòng)：鼓勵(lì)患者盡早下床進(jìn)行活動(dòng)；⑤術(shù)后補(bǔ)液量控制在2000ml以內(nèi)，滴速250ml/h。無明顯感染者術(shù)后24h停用抗生素。針對(duì)性護(hù)理：針對(duì)患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，采用相應(yīng)護(hù)理措施。①高淀粉酶血癥：如患者有胰腺炎病史，則給予奧曲肽等藥物預(yù)防性治療。造影過程中注入造影劑避免高壓過量，如果造影劑有殘留則放置鼻胰管并加強(qiáng)監(jiān)控，手術(shù)中要保持視野清晰，防止器械和導(dǎo)絲對(duì)胰管的損傷。②急性胰腺炎：術(shù)后注意血尿淀粉酶檢查結(jié)果，密切注意患者有無腹痛、腹痛范圍、持續(xù)時(shí)間以及疼痛性狀。若患者出現(xiàn)持續(xù)高熱或嘔吐后仍明顯腹痛，則應(yīng)立即向主管醫(yī)師匯報(bào)。術(shù)后控制患者飲食，應(yīng)食用易消化、脂肪含量低及刺激性小的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。③膽道繼發(fā)感染：術(shù)中注意避免感染，術(shù)后注意患者有無感染癥狀如寒顫、高熱、黃疸、腹痛等，注意引流管護(hù)理，避免阻塞。④消化道出血：術(shù)后注意監(jiān)測(cè)患者糞便以及嘔吐物顏色、性狀，注意引流管引流物顏色，注意患者血壓變化。⑤消化道穿孔：術(shù)中注意保持視野清晰，注意減少術(shù)中出血。術(shù)后若患者出現(xiàn)腹痛則及時(shí)進(jìn)行X線檢測(cè)，注意有無游離氣體出現(xiàn)，及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療及術(shù)后恢復(fù)情況 指標(biāo)包括術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、鼻膽管造影和留置時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 包括高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 手術(shù)前及患者出院2周后對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，利用GIQLI生活質(zhì)量評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估[4]，包括自覺癥狀評(píng)分、社會(huì)活動(dòng)評(píng)分、軀體生理功能評(píng)分、心理情緒評(píng)分以及特殊疾病評(píng)分等方面，共36個(gè)條目，采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，滿分144分，得分越高患者生活質(zhì)量越好。

1.3.4 護(hù)理滿意度 采用科室自制護(hù)理滿意度評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，總分100分，不足60分為不滿意、60～79分為比較滿意、超過80分為滿意，總滿意度=（滿意+比較滿意）/總患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療及術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、鼻膽管造影和留置時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組患者3例發(fā)生高淀粉酶血癥、1例發(fā)生急性胰腺炎、7例發(fā)生膽道感染、2例發(fā)生消化道出血，并發(fā)癥發(fā)生率為32.50%；觀察組患者2例發(fā)生高淀粉酶血癥、1例發(fā)生急性胰腺炎、1例發(fā)生膽道感染、1例發(fā)生消化道出血，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.588，P=0.032）。

2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較

手術(shù)前兩組患者GIQLI生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。出院2周后兩組患者GIQLI生活質(zhì)量評(píng)分較治療前均有改善，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理總滿意度為97.50%，優(yōu)于對(duì)照組的82.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

ERCP自上世紀(jì)60年代問世，迅速成為臨床診斷和治療膽胰疾病的重要手段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前ERCP成功率超過90%，成為診治膽道系統(tǒng)疾病的首選方案。然而不同醫(yī)師操作水平會(huì)影響患者ERCP診療效果，且術(shù)中受十二直腸乳頭位置、形態(tài)及結(jié)石大小、數(shù)量等因素影響，術(shù)后可能出現(xiàn)高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、膽道感染、消化道出血甚至消化道穿孔等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[5]。ERAS依據(jù)一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施，降低手術(shù)操作帶來的生理和心理不良應(yīng)激，加快患者恢復(fù)[6]。ERAS理念在骨科手術(shù)、婦科手術(shù)、胃腸手術(shù)中應(yīng)用研究廣泛，但在膽道外科應(yīng)用研究相對(duì)不足。依據(jù)ERAS理念進(jìn)行術(shù)前宣教，可以使患者更好的配合治療。術(shù)前4～6h口服10%葡萄糖消除患者饑餓感，有利于緩解患者恐慌。圍手術(shù)期保溫可以減少寒冷應(yīng)激反應(yīng)，降低因低溫導(dǎo)致的凝血功能異常，以利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。術(shù)后使用非甾體抗炎藥肛塞可以減輕炎癥反應(yīng)以及腹痛，生長(zhǎng)抑素可以抑制腺體分泌進(jìn)而降低門靜脈壓力，進(jìn)一步降低術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。術(shù)后24h無腹痛即可進(jìn)食進(jìn)水，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，能夠加快患者胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后鼻膽管早期拔管，可以減輕患者的不適反應(yīng)。本次試驗(yàn)中，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、鼻膽管造影和留置時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明相關(guān)干預(yù)能夠加快患者術(shù)后恢復(fù)。

針對(duì)膽胰疾病患者ERCP治療后并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)，給予相應(yīng)針對(duì)性護(hù)理以期降低患者并發(fā)癥的發(fā)生。血清淀粉酶異常、胰腺炎是患者最常見的并發(fā)癥，與患者ERCP過程中胰管內(nèi)壓力突然增高有關(guān)，通過對(duì)術(shù)后患者血清淀粉酶以及腹部體征的監(jiān)測(cè)，給予盡早干預(yù)，降低胰腺炎的發(fā)病率[9-10]。另外通過對(duì)患者有無感染癥狀、出血臨床表現(xiàn)等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，盡早給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.588，P=0.032）。手術(shù)前兩組患者GIQLI生活質(zhì)量評(píng)分無顯著差異(P＞0.05)。出院2周后兩組患者GIQLI生活質(zhì)量評(píng)分較治療前有改善（P＜0.05）。出院2周后觀察組患者GIQLI生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組護(hù)理總滿意度97.50%優(yōu)于對(duì)照組的82.50%（P＜0.05）。證明了ERCP行快速康復(fù)聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理方案，能夠提高患者護(hù)理滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述：ERCP行快速康復(fù)聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理方案，能夠提高患者護(hù)理滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并加快術(shù)后恢復(fù)，有效改善患者生活質(zhì)量。