范 爽，田 蘋

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 101100；2.北京市回民醫(yī)院，北京 100054）

腦卒中已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)嚴(yán)重影響人類身心健康及生命安全的常見(jiàn)腦血管疾病之一，且隨著人口老齡化問(wèn)題的愈演愈烈，發(fā)病率勢(shì)必會(huì)呈現(xiàn)進(jìn)一步的上升態(tài)勢(shì)[1]。盡管醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)辟靜脈溶栓的綠色通道，腦卒中患者能夠得到最為迅速的治療，但后遺癥的出現(xiàn)卻成為一個(gè)不可回避的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題[2]。痙攣型偏癱為腦卒中患者常見(jiàn)的后遺癥之一，絕大多數(shù)為弛緩性偏癱，部分亞急性或慢性疾病的患者可不經(jīng)過(guò)軟癱期而直接進(jìn)展至硬癱[3]。隨著互聯(lián)網(wǎng)+的快速發(fā)展，在賦予生活多樣性的同時(shí)患者需求亦呈現(xiàn)出多樣化特點(diǎn)，發(fā)展智慧護(hù)理，讓護(hù)理工作更高效、更精準(zhǔn)服務(wù)患者成為護(hù)理工作未來(lái)前行的重要方向。故本研究圍繞互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理對(duì)腦卒中后痙攣型偏癱患者肌力、肌張力及日常生活能力的影響展開(kāi)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017 年1 月至2018 年12月于本院出院的110例腦卒中后痙攣型偏癱患者臨床資料，接受常規(guī)隨訪患者設(shè)為對(duì)照組（n=55），接受互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理患者設(shè)為觀察組（n=55）。對(duì)照組中，男37 例，女18 例；年齡48～74 歲，平均（65.10±1.24）歲；腦卒中類型：缺血性腦卒中42 例，出血性腦卒中13 例；起病時(shí)間：急性起病33 例，亞急性起病22 例；付費(fèi)類型：城鎮(zhèn)居民/職工醫(yī)療保險(xiǎn)35 例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療18 例，自費(fèi)2 例；合并癥：高血壓11 例，糖尿病8 例，冠心病5 例。觀察組中，男39例，女16例；年齡50～76歲，平均（65.17±1.31）歲；腦卒中類型：缺血性腦卒中44例，出血性腦卒中11 例；起病時(shí)間：急性起病35 例，亞急性起病20 例；付費(fèi)類型：城鎮(zhèn)居民/職工醫(yī)療保險(xiǎn)37 例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療17 例，自費(fèi)1 例；合并癥：高血壓13 例，糖尿病9 例，冠心病6 例。兩組腦卒中后痙攣型偏癱患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為腦卒中后痙攣型偏癱且具備較好的認(rèn)知理解能力；（2）肌力2 級(jí)（含）以上、肌張力3 級(jí)（含）以下者；（3）腦卒中后痙攣型偏癱照護(hù)者連續(xù)照護(hù)時(shí)間≥6 個(gè)月且熟練運(yùn)用微信者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全癱瘓或者是植物生存狀態(tài)者；（2）臨床資料不完整者；（3）腦卒中后痙攣型偏癱患者和（或）家屬拒絕此次研究者。

1.3 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)隨訪，出院后1 個(gè)月內(nèi)醫(yī)護(hù)人員每周電話隨訪1次，出院1個(gè)月后每2周電話隨訪1 次，以月為單位每月上門隨訪1 次。隨訪期間了解患者康復(fù)情況并及時(shí)糾正存在的錯(cuò)誤鍛煉方法，鼓勵(lì)患者持之以恒，對(duì)患者存在的問(wèn)題予以解答，鞏固其戰(zhàn)勝疾病的自信心。

觀察組實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理，由1名康復(fù)醫(yī)師、本科室6名～8名護(hù)師或護(hù)士構(gòu)建延續(xù)性護(hù)理小組。建立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)，住院期間指導(dǎo)患者登錄平臺(tái)以及具體操作，如臥位護(hù)理（仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位）、坐位護(hù)理、站位護(hù)理；患肢功能康復(fù)護(hù)理（按摩、翻身動(dòng)作訓(xùn)練、床上訓(xùn)練、坐起及坐位平衡訓(xùn)練、站起及站位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練）、健康促進(jìn)（安全護(hù)理、墜擊性肺炎預(yù)防護(hù)理、壓瘡預(yù)防護(hù)理）等。腦卒中后痙攣型偏癱患者和（或）家屬根據(jù)自身需求在出院后即可在線上提交申請(qǐng)，延續(xù)性護(hù)理小組成員在收到申請(qǐng)后在線上通過(guò)視頻連線將日常生活中的體位護(hù)理措施示范給患者和（或）家屬，康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的各個(gè)護(hù)理動(dòng)作要點(diǎn)予以一一講解，慢速完成每個(gè)分解動(dòng)作，單個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)分解動(dòng)作演練結(jié)束后實(shí)施連貫演示。將錄制的康復(fù)鍛煉視頻投放至“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)中，叮囑患者及照護(hù)者下載觀看，確?；颊呒罢兆o(hù)者均能夠如實(shí)掌握。對(duì)于個(gè)別患者或照護(hù)者則采取線下上門服務(wù)的形式提供康復(fù)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、健康教育等方面的護(hù)理服務(wù)。以月為單位評(píng)估患者康復(fù)情況，總結(jié)分析取得的階段性成果以及存在的不足之處，據(jù)此制定相應(yīng)的改進(jìn)措施并叮囑照護(hù)者積極督促患者按照改進(jìn)之后的康復(fù)鍛煉方案進(jìn)行。安排2～3 名小組成員負(fù)責(zé)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)的維護(hù)、信息的推動(dòng)以及在線護(hù)理服務(wù)，確保24 h 均有小組成員在線以及時(shí)解答患者或者是照護(hù)者提出的問(wèn)題。當(dāng)患者或者是照護(hù)者出現(xiàn)負(fù)面情緒時(shí)提供行之有效的心理疏導(dǎo)，講解康復(fù)鍛煉的目的、意義，正確對(duì)待痙攣型偏癱的事實(shí)，積極開(kāi)展日?？祻?fù)鍛煉。向二者講解獲得成功的患者例子，促使其看到希望，解除心理障礙，重拾戰(zhàn)勝疾病的自信心。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)照護(hù)者在康復(fù)鍛煉期間對(duì)患者獲得的每一個(gè)微小的進(jìn)步均予以肯定和贊揚(yáng)，嚴(yán)格按照微信群中的康復(fù)鍛煉計(jì)劃執(zhí)行。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者每月均進(jìn)行至少1 次上門隨訪，隨訪期間同時(shí)記錄患者肌力、肌張力、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力作為觀察指標(biāo)。肌力利用6 級(jí)肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定。肌張力采用改良Ashworth肌張力量表[5]測(cè)定。日常生活能力利用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[6]測(cè)定，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高生活自理能力越好。運(yùn)動(dòng)能力利用Fugl-Meyer 評(píng)測(cè)法[7]測(cè)定，包括上肢（66 分）、下肢（34 分），總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高運(yùn)動(dòng)能力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)分析采用F檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，等級(jí)資料比較采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌力等級(jí)比較出院時(shí)兩組肌力等級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪后觀察組改善效果均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組肌張力分級(jí)比較 出院時(shí)兩組肌張力分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪后觀察組改善效果均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組Barthel 指數(shù)比較 出院時(shí)兩組Barthel 指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪1 個(gè)、3個(gè)、6 個(gè)月均較出院時(shí)上升（P＜0.05），且觀察組隨訪各時(shí)段評(píng)分均較大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組Fugl-Meyer 評(píng)分比較 出院時(shí)兩組Fugl-Meyer 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪1個(gè)、3個(gè)、6個(gè)月均較出院時(shí)上升（P＜0.05），且觀察組隨訪各時(shí)段評(píng)分均較大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表1 兩組肌力等級(jí)比較 n(%)

表2 兩組肌張力分級(jí)比較 n(%)

表3 兩組Barthel指數(shù)比較 分，±s

表3 兩組Barthel指數(shù)比較 分，±s

表4 兩組Fugl-Meyer評(píng)分比較 分，±s

表4 兩組Fugl-Meyer評(píng)分比較 分，±s

3 討論

目前我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者超過(guò)250 萬(wàn)人，其中70%～80%的患者不能夠獨(dú)立生活[8]。由于腦卒中具有發(fā)病率、致殘率、致死率高的特點(diǎn)，痙攣型偏癱已經(jīng)成為了腦卒中患者最為常見(jiàn)的后遺癥之一，降低該后遺癥給患者帶來(lái)的不良影響成為當(dāng)務(wù)之急。

互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展推動(dòng)了醫(yī)療護(hù)理行業(yè)變革，有效促進(jìn)了醫(yī)院資源利用效率的提升，讓更多優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源鋪設(shè)在社區(qū)、家庭中，將護(hù)理從醫(yī)院延續(xù)到家中，護(hù)理人員不僅能力可以得到充分展現(xiàn)，更可以實(shí)現(xiàn)身為護(hù)理人的人生價(jià)值[9]。延續(xù)性護(hù)理旨在通過(guò)一系列預(yù)先設(shè)計(jì)的護(hù)理方案或者護(hù)理程序向患者提供協(xié)作性的、連續(xù)性的照護(hù)[10]。將互聯(lián)網(wǎng)＋、護(hù)理緊密結(jié)合在一起，找到一條適合“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展的方向和路徑成為醫(yī)療護(hù)理事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的重要方向[11]。

本研究中兩組腦卒中后痙攣型偏癱患者在接受不同護(hù)理方案護(hù)理后末次隨訪時(shí)比較肌力、肌張力結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采取互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理的觀察組肌力、肌張力改善效果較實(shí)施常規(guī)隨訪的對(duì)照組更佳（P＜0.05），表明互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理在改善腦卒中后痙攣型偏癱患者肌力、肌張力方面取得的效果更為理想。Barthel 指數(shù)、Fugl-Meyer 評(píng)分相比較，隨訪1 個(gè)、3 個(gè)、6 個(gè)月時(shí)各評(píng)分均較出院時(shí)升高（P＜0.05），表明兩種護(hù)理方案均有助于改善痙攣型偏癱患者生活自理能力以及運(yùn)動(dòng)能力，但觀察組各評(píng)分?jǐn)?shù)值更高，意味著其所采取的護(hù)理方案更加行之有效?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)為延續(xù)性護(hù)理小組與腦卒中后痙攣型偏癱患者及其照護(hù)者之間建立實(shí)時(shí)的溝通渠道創(chuàng)造了便利條件，借助該平臺(tái)能夠隨時(shí)隨地了解患者康復(fù)動(dòng)態(tài)，及時(shí)解決回歸家庭后發(fā)生的問(wèn)題，使得延續(xù)性護(hù)理服務(wù)更具時(shí)效性[12]。其次，腦卒中后痙攣型偏癱患者及其照護(hù)者通過(guò)觀看真人演練及錄制的視頻能夠如實(shí)掌握日常生活中的康復(fù)鍛煉技巧，特別是康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下的分解步驟可以被各個(gè)年齡段、不同受教育水平的患者及照護(hù)者理解和掌握，擴(kuò)大了受眾群體范圍，使得該護(hù)理方案在基層推廣使用具備較高的可行性及可操作性。將互聯(lián)網(wǎng)與延續(xù)性護(hù)理有機(jī)結(jié)合能夠真正實(shí)現(xiàn)患者的全程關(guān)注和指導(dǎo)，并利用便捷的網(wǎng)絡(luò)提供個(gè)人健康管理服務(wù)，使得整個(gè)延續(xù)性護(hù)理的時(shí)效性、指向性更高[13-14]。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理有助于進(jìn)一步提高腦卒中后痙攣型偏癱患者肌力、肌張力改善效果，提高其日常生活能力以及運(yùn)動(dòng)能力，值得在今后護(hù)理工作中推廣使用。