高鏡雅

【摘? 要】論文分析唐山市當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)談判所處的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會和威脅因素的環(huán)境，為醫(yī)保談判得到更好發(fā)展提出政策建議。用SWOT分析法、專家訪談法找出影響醫(yī)保談判工作順利推進(jìn)的因素，并利用層次分析法（AHP）進(jìn)行權(quán)重賦值。當(dāng)前外部環(huán)境機(jī)會大于威脅，內(nèi)部環(huán)境劣勢大于優(yōu)勢。唐山市醫(yī)保談判正面臨著WO環(huán)境，應(yīng)該制定并實(shí)施扭轉(zhuǎn)型戰(zhàn)略，充分發(fā)揮機(jī)會因素的效用，解決劣勢因素帶來的一系列問題。

【Abstract】This paper analyzes the advantages， disadvantages， opportunities and threats of current medical insurance negotiations in Tangshan City， and puts forward policy suggestions for the better development of medical insurance negotiations. SWOT analysis method and expert interview method were used to find out the factors that affect the smooth progress of medical insurance negotiation， and the analytic hierarchy process （AHP） was used to assign the weight value. At present， the external environment has more opportunities than threats， and the internal environment has more disadvantages than advantages. Tangshan medical insurance negotiation is facing the WO environment， so it is necessary to formulate and implement a reverse strategy to give full play to the effectiveness of opportunity factors and solve a series of problems caused by disadvantage factors.

【關(guān)鍵詞】SWOT分析;醫(yī)保談判;影響因素;政策建議

【Keywords】SWOT analysis; medical insurance negotiation; influencing factors; policy suggestions

【中圖分類號】R197.1;F842.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文章編號】1673-1069（2021）02-0114-02

1 引言

論文主要是為了明確唐山醫(yī)保談判的影響因素，借鑒國內(nèi)外醫(yī)保談判文獻(xiàn)，結(jié)合有關(guān)理論，采取專家訪談法、SWOT分析法和層次分析法等方法對唐山市醫(yī)保談判的內(nèi)部條件和外部環(huán)境因素進(jìn)行整合，分析目前影響唐山市醫(yī)保談判的主要因素，最后針對存在的問題提出政策建議。

SWOT分析法，即對和研究對象有著緊密聯(lián)系的內(nèi)部優(yōu)勢因素（Strengths）、劣勢因素（Weaknesses）、外部機(jī)會因素（Opportunities）和威脅因素（Threats）等進(jìn)行深入調(diào)查、總結(jié)和歸納，然后根據(jù)系統(tǒng)分析理論，對這些因素進(jìn)行匹配和分析，并基于此得到最終結(jié)論。其中，SO是指利用內(nèi)部優(yōu)勢和外部機(jī)會實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略;ST是指利用內(nèi)部優(yōu)勢抵消外部威脅;WO是指利用外部機(jī)會克服內(nèi)部弱點(diǎn);WT是指對內(nèi)部威脅的防范和改進(jìn)（見表1）。

2 唐山市醫(yī)保談判影響因素SWOT分析

結(jié)合我國醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通，得出內(nèi)外部匹配的交叉組合策略，并形成如下策略矩陣（見表2）。

2.1 優(yōu)勢

政策支持與新醫(yī)改定位。新醫(yī)改政策對醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)商的對象、內(nèi)容和目標(biāo)作出了明確規(guī)定。從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，鎮(zhèn)江市醫(yī)保局和成都市發(fā)改委先后下發(fā)了關(guān)于醫(yī)保談判的文件，兩地試點(diǎn)工作順利開展，推動(dòng)全國醫(yī)保談判發(fā)展勢在必行。而且，政府開始對醫(yī)改進(jìn)行投入，醫(yī)療保障是最重要的投入之一，大大增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金，緩解了收支不平衡帶來的壓力;即使是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，也能彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入損失，所以醫(yī)院的公益性可以慢慢恢復(fù)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，奠定良好的談判基礎(chǔ)。

2.2 劣勢

醫(yī)療保險(xiǎn)談判能力不足。目前，我國對醫(yī)療保險(xiǎn)談判的研究還不夠，相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)部門管理人員在談判能力上存在明顯不足。而且，我國幾乎沒有專業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)談判中介機(jī)構(gòu)。因此，唐山市醫(yī)保談判面臨談判能力不足的劣勢。相關(guān)醫(yī)院合作程度不夠。就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院合作不足。在公立醫(yī)院的影響下，患者即使沒有醫(yī)保也會綜合考慮后選擇去大醫(yī)院。在缺乏競爭意識和實(shí)踐意識的情況下，唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)談判面臨著缺乏動(dòng)力的劣勢。

2.3 機(jī)會

醫(yī)改四方與患者達(dá)成協(xié)議。在共同利益的前提下，醫(yī)療保險(xiǎn)的四方當(dāng)事人可以就醫(yī)療保險(xiǎn)的談判達(dá)成一致。醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)商的推廣應(yīng)用，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高資金使用效率，使醫(yī)院獲得應(yīng)有的利潤，使患者享受到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。話語權(quán)不足的小醫(yī)院將不再像以前那樣接受格式協(xié)議，而是擁有自己的權(quán)利。如果抓住這個(gè)機(jī)會，唐山市醫(yī)保談判的發(fā)展將更加均衡。

2.4 威脅

部門利益的博弈環(huán)境。新醫(yī)改政策的實(shí)施是在多個(gè)部委的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行的，各部門之間的關(guān)系比較復(fù)雜。醫(yī)療保障問題是一個(gè)世界性的問題，許多部門都參與其中。如何在利益博弈中建立平衡機(jī)制，是唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)談判發(fā)展的一大威脅。

3 建議

3.1 培養(yǎng)談判專業(yè)人才

根據(jù)SWOT分析的戰(zhàn)略圖，我國目前的醫(yī)療保險(xiǎn)談判處于WO戰(zhàn)略中。在這種情況下，我們需要克服談判的弊端，提高談判能力。隨著國家醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷運(yùn)行，醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理將越來越復(fù)雜，這將增加對專業(yè)人才的需求。由于談判人才的缺乏，談判人才和技能的缺乏是醫(yī)療保險(xiǎn)單位和醫(yī)院都面臨的問題。因此，要求越來越多的高校開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)專業(yè)，開展專業(yè)教學(xué)培訓(xùn)和嚴(yán)格崗位培訓(xùn)，培養(yǎng)越來越多的專業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)人才。隨著經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)療保險(xiǎn)人才逐步增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判能力將大大提高。對醫(yī)院來說，要根據(jù)醫(yī)保談判的特點(diǎn)，加強(qiáng)以協(xié)商內(nèi)容、協(xié)議簽訂、執(zhí)行、醫(yī)療費(fèi)用管理控制為重的培訓(xùn)教育，改進(jìn)協(xié)調(diào)方式，提高健康效益服務(wù)。建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人職業(yè)，是醫(yī)療保險(xiǎn)單位與醫(yī)院之間的一個(gè)中立、專業(yè)、獨(dú)立的主體，既能為醫(yī)保單位服務(wù)，又能為醫(yī)院服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)保協(xié)商機(jī)制蓬勃發(fā)展。

3.2 建立協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)

從談判主體、醫(yī)保單位和醫(yī)院的角度看，如果雙方意見不一致，就需要有第三方來協(xié)調(diào)和處理矛盾，所以應(yīng)該建立一個(gè)中立的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。需要開展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司直接與醫(yī)院協(xié)商。談判的結(jié)論主要基于市場競爭機(jī)制。在這種社會背景下，政府需要避免壟斷的發(fā)生。但是，如果談判僅僅依靠雙方的談判力量，談判的結(jié)果就可能不盡如人意。因此，在我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策背景下，要保證協(xié)商的公平公正，減少資源浪費(fèi)，可以通過構(gòu)建協(xié)調(diào)機(jī)制來解決這個(gè)問題，即：一個(gè)中立和公正的專家組評估談判所需醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值和經(jīng)濟(jì)性，談判時(shí)需要的關(guān)鍵憑據(jù)就是專家們的評價(jià)結(jié)果。

3.3 實(shí)行“管辦分離”的談判機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)改革的最終目標(biāo)是使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)脫離行政管理者的地位，強(qiáng)調(diào)投保人的身份，實(shí)行管辦分離，避免管理不清導(dǎo)致工作效率和質(zhì)量下降的問題。目前，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理過程中，存在著許多不適應(yīng)現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)的問題。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管權(quán)屬于政府，不獨(dú)立存在，不適合獨(dú)立的市場主體。此外，要建立成熟的公司治理結(jié)構(gòu)，通過獨(dú)立醫(yī)療服務(wù)提供者的身份參與市場競爭，用高質(zhì)量、低成本的服務(wù)吸引參保者的關(guān)注。

4 結(jié)語

在新醫(yī)改政策背景下，通過對醫(yī)保談判因素的分析，明確得出當(dāng)前唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)談判處于WO環(huán)境下，即“利用外部機(jī)會，克服內(nèi)部劣勢”。從SWOT分析可以看出，唐山市醫(yī)保談判在新醫(yī)改的指導(dǎo)下受到了政策的影響，市場機(jī)制的逐步完善帶來了新的機(jī)遇，但也存在著一些挑戰(zhàn)，如部門間利益博弈的困境，相關(guān)醫(yī)院缺乏合作，醫(yī)療保險(xiǎn)談判能力差。為此，論文提出了建立協(xié)調(diào)機(jī)制、實(shí)行“管辦分離”的談判機(jī)制、培養(yǎng)談判人才的政策建議。

【參考文獻(xiàn)】

【1】張湛，楊建衛(wèi)，梁永晴，等.我國現(xiàn)行藥品醫(yī)保談判機(jī)制的PEST-SWOT分析[J].醫(yī)學(xué)與社會，2017，30（06）：30-33.

【2】李曉斌.醫(yī)保談判機(jī)制運(yùn)行障礙因素與對策探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2017，33（09）：655-657.