童楚恒，洪永設(shè)

（蘄春縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 黃岡 435300）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）主要由繼發(fā)性慢性支氣管炎導(dǎo)致，即終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端部分腫脹，且氣腔壁有一定損傷，導(dǎo)致患者通常伴有呼吸衰竭癥狀[1]。臨床多采取機(jī)械通氣治療，提高患者通氣、換氣功能。雖然有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣模式能有效減少患者再次插管上機(jī)風(fēng)險(xiǎn)，但多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生一定的依賴性，不利于預(yù)后恢復(fù)[2]。電子支氣管鏡既能應(yīng)用于肺癌等肺部疾病檢測(cè)，是較為常見的病理檢查工具，還可應(yīng)用于清除氣道異物、放置氣管內(nèi)支架等[3]。本研究旨在探討電子支氣管鏡聯(lián)合有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療COPD并呼吸衰竭的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月至2019年1月接診的112例COPD合并呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組56 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并診斷合并Ⅱ型呼吸衰竭患者；無工業(yè)粉塵接觸史患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重肝、腎性疾病患者；免疫系統(tǒng)性疾病患者；肺癌等呼吸系統(tǒng)性疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 對(duì)照組給予抗感染、平喘化痰等基礎(chǔ)藥物治療，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征、心電圖參數(shù)等，定期檢查血常規(guī)、肝腎功能等；給予機(jī)械通氣治療：患者取仰臥位，西門子MAQUET Servo-s呼吸機(jī)插管上機(jī)，選擇容量型輔助-控制模式，患者恢復(fù)自主呼吸后改用同步間歇指令通氣+壓力支持通氣模式，密切觀察患者臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，肺部感染窗出現(xiàn)后拔除氣管內(nèi)插管，改為無創(chuàng)正壓通氣，佩戴面罩，開啟飛利浦偉康BiPAP Focus 無創(chuàng)呼吸機(jī)，起始吸氣壓力為8 cmH2O，根據(jù)患者耐受力逐漸增加吸氣壓至10～15 cmH2O，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度（SPO2）＞90%，呼吸頻率為18～20次/min，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)，待患者病情好轉(zhuǎn)，吸氣壓力降低至5 cmH2O，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的自主呼吸后撤機(jī)，每天定時(shí)檢測(cè)患者血?dú)夥治鰻顩r。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行電子支氣管鏡介入治療：術(shù)前給予患者血常規(guī)等基礎(chǔ)檢查，并于術(shù)前4 h 禁飲食。霧化吸入麻醉，使用日本富士EB-530T 電子支氣管鏡吸取氣道痰液，將90 mg 鹽酸氨溴索注射液與200 mL 氯化鈉注射液混勻后，進(jìn)行肺泡灌洗操作，每次注入30 mL反復(fù)清洗肺泡，清除分泌物，每周3次。兩組均持續(xù)治療2周。

1.3.2 檢測(cè)方法 于治療前、治療2 周后檢測(cè)如下指標(biāo)：①血?dú)庵笜?biāo)：采集患者動(dòng)脈血2 mL，經(jīng)血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀（美國(guó)雅培i-STAT 300 型）檢測(cè)血二氧化碳分壓（PCO2）、血氧分壓（PO2）、SPO2水平；②肺功能：經(jīng)肺功能檢測(cè)儀（日本捷斯特HI-701型）檢測(cè)最大呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）、每分鐘最大通氣量（MVV）水平；③炎癥因子：采集患者空腹靜脈血2 mL，經(jīng)ELISA 法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）水平，經(jīng)酶聯(lián)免疫雙抗夾心法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際通用療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)判定療效[5]，標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效，治療24 h內(nèi)，喘息、呼吸困難等癥狀基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，患者神志清醒，血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善；有效，治療24～48 h內(nèi)，喘息、呼吸困難等癥狀基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，患者神志清醒，血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 預(yù)后恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn) 以慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評(píng)分（CAPS）[6]為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該評(píng)分系統(tǒng)包含心率、平均動(dòng)脈壓、pH值、血納、尿素氮、肌酐、白蛋白、白細(xì)胞數(shù)8個(gè)方面，評(píng)分越高表示患者預(yù)后恢復(fù)狀況越差。

1.6 觀察指標(biāo) 比較治療2 周后兩組臨床療效、治療結(jié)果（機(jī)械通氣時(shí)間、插管率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、CAPS），比較治療前、治療2 周后血?dú)庵笜?biāo)（PCO2、PO2、SPO2）、肺功能（FEV1/FVC、MVV）、炎癥因子（PCT、hs-CRP）檢測(cè)結(jié)果。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組治療結(jié)果比較 觀察組無創(chuàng)通氣時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），首次撤機(jī)成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、CAPS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療結(jié)果比較Table 3 Comparison of treatment results between the two groups

2.3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 治療2 周后，兩組各血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（）Table 4 Comparison of blood gas indicators between the two groups()

表4 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（）Table 4 Comparison of blood gas indicators between the two groups()

組別觀察組（n=56）對(duì)照組（n=56）時(shí)間治療前治療2周后t值P值治療前治療2周后t值P值t值組間P值組間PCO2（mmHg）39.64±4.01 47.24±5.32 12.191 0.000 39.52±4.17 44.41±5.45 7.608 0.000 2.781 0.006 PO2（mmHg）72.56±7.58 81.32±7.21 8.865 0.000 71.80±7.17 78.59±7.08 7.131 0.000 2.022 0.046 SPO2（%）90.87±8.53 81.93±7.18 8.517 0.000 86.74±8.58 81.61±7.62 4.740 0.000 2.555 0.012

2.4 兩組炎癥因子比較 治療2 周后，兩組炎癥因子各水平均低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

3 討論

COPD 合并呼吸衰竭患者自主呼吸時(shí)氣流較小，無法確保正常的呼吸周期運(yùn)行。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療能幫助患者維持氣道壓力，促進(jìn)肺泡內(nèi)氧氣量增加，提高血液氧合效率，從而改善患者呼吸衰竭癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組無創(chuàng)通氣時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），首次撤機(jī)成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、CAPS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），說明采用電子支氣管鏡、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣聯(lián)合治療COPD 合并呼吸衰竭患者效果顯著，這與二者聯(lián)用可提高療效有關(guān)，一方面有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣為患者肺部組織提供一定程度的壓力支持，可有效降低胸廓阻力，提高肺泡氣體交換速率，進(jìn)而降低通氣時(shí)間[6]；另一方面通過電子支氣管鏡可直接觀察黏膜情況[7]，并予以藥物治療，有效控制黏膜水腫癥狀，強(qiáng)化機(jī)械通氣療效，從而緩解哮喘的發(fā)作，降低CAPS評(píng)分。本研究結(jié)果還顯示，治療2 周后，兩組各血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示通過細(xì)小的電子支氣管鏡進(jìn)行吸痰操作，能幫助咳嗽困難患者排出痰液，使呼吸道順暢，不僅能提高呼吸機(jī)通氣的臨床療效，增加體內(nèi)血氧飽和度、O2-CO2交換速率，縮短機(jī)械通氣所需時(shí)間，促使患者盡快恢復(fù)自我呼吸功能，減輕呼吸衰竭癥狀，還能緩解機(jī)體中應(yīng)激反應(yīng)水平，避免支氣管黏膜血腫，從而降低呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。此外，肺泡灌洗時(shí)使用的鹽酸氨溴索注射液具有分解支氣管內(nèi)分泌物的作用，進(jìn)而降低痰液的黏稠性，避免痰液附著于支氣管中，促進(jìn)痰液排出，改善呼吸功能、肺功能；還可直接清除支氣管、呼吸道分泌物，并降低支氣管、肺部的負(fù)擔(dān)，促使呼吸肌收縮、舒張功能增強(qiáng)，從而提高肺功能[9]。

表5 兩組炎癥因子水平比較（）Table 5 Comparison of levels of inflammatory factors between the two groups()

表5 兩組炎癥因子水平比較（）Table 5 Comparison of levels of inflammatory factors between the two groups()

hs-CRP（μg/L）22.76±4.06 17.63±2.55 11.616 0.000 23.07±3.09 19.58±2.76 8.929 0.000 3.883 0.000組別觀察組（n=56）對(duì)照組（n=56）時(shí)間治療前治療2周后t值P值治療前治療2周后t值P值t值組間P值組間PCT（ng/mL）4.18±1.05 0.14±0.12 44.667 0.000 4.12±1.01 0.36±0.23 52.714 0.000 6.346 0.000

COPD 合并呼吸衰竭患者支氣管氣道反應(yīng)較高，痰液不易排出體外，導(dǎo)致支氣管黏膜充血、水腫，提高機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而增加局部炎癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，治療2 周后，兩組炎癥因子各水平均低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因?yàn)椋孩俜尾抗嘞词果}酸氨溴索直接作用于肺部病灶組織，增強(qiáng)基礎(chǔ)藥物的治療效果，抑制痰液等黏性物質(zhì)的分泌，保護(hù)管腔黏膜細(xì)胞，減輕肺部炎癥反應(yīng)[10]；②肺泡灌洗操作能減少肺泡表面的蛋白、粉塵的附著量，增強(qiáng)肺泡的流通性，提高通氣、換氣速率[11]，進(jìn)而能提高患者新陳代謝速率，促進(jìn)病癥盡快恢復(fù)，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)。

綜上所述，電子支氣管鏡、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣聯(lián)合治療方案能改善COPD 合并呼吸衰竭患者的肺功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，臨床療效更佳，有助于患者預(yù)后恢復(fù)。