王丹丹，楊佳佳，張文武

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)收治伴有昏迷、咳嗽反射減退甚至消失患者，另一類是人工氣道在一定程度上損傷呼吸道患者，導(dǎo)致痰液不能有效排出而阻塞氣道，同時(shí)存在脫水、低溫導(dǎo)致分泌物滯留，增加細(xì)菌繁殖，誘發(fā)呼吸道感染[1]。氣道濕化是RICU患者氣道護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)稀釋痰液、保證呼吸道通、預(yù)防肺部感染具有重要作用[2-3]。既往臨床采用室溫蒸餾水作為濕化液，吸入的氧氣溫度較呼吸黏膜溫度低，對(duì)呼吸道黏膜會(huì)產(chǎn)生刺激。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究認(rèn)為，人工氣道吸入氣體應(yīng)保證為正常體溫37 ℃、相對(duì)濕度100%，以保證黏液-纖毛系統(tǒng)的正?；顒?dòng)[4-5]。2019年7月1日～12月1日，我們對(duì)收治的120例RICU機(jī)械通氣患者實(shí)施優(yōu)化氣道濕化方案，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月1日收治的240例RICU機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次入住RICU者；②年齡≤75歲；③采用機(jī)械通氣者；④知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他危及生命的疾病者；②血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；③主動(dòng)脈夾層、急性肺水腫者；④多器官功能衰竭者；⑤合并呼吸道感染者；⑥口鼻咽手術(shù)史、口鼻咽疾病、感覺(jué)異常者；⑦氣管插管者。將2019年1月1日～6月1日收治的120例機(jī)械通氣患者為對(duì)照組，男65例、女55例，年齡24～75(51.25±11.34)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25(22.58±2.34)；疾病類型：支氣管哮喘36例，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)44例，急性呼吸窘迫綜合征40例。將7月1日～12月1日收治的120例機(jī)械通氣患者為觀察組，男68例、女52例，年齡25～75(51.62±12.25)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26(22.62±2.53)；疾病類型：支氣管哮喘38例，COPD 45例，急性呼吸窘迫綜合征37例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予糾正電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)咳祛痰、抗感染、改善血管活性等治療，同時(shí)根據(jù)患者情況設(shè)置、調(diào)整相應(yīng)的參數(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣。①對(duì)照組：采用常規(guī)氣道濕化，將滅菌注射水倒入濕化瓶?jī)?nèi)，占滿2/3即可。濕化液經(jīng)輸液泵沿氣管切開套管緩慢注入，每小時(shí)氣道內(nèi)滴注3～5 ml滅菌注射水，密切觀察痰液黏稠度和濕化液情況，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整濕化液次數(shù)和用量。更換過(guò)濾芯時(shí)戴無(wú)粉無(wú)菌手套，更換濕化瓶、濕化液、過(guò)濾芯、鼻導(dǎo)管，1次/d。②觀察組：使用優(yōu)化氣道濕化方案，接入滅菌注射用水后連接呼吸回路，呼吸機(jī)電熱恒溫蒸發(fā)器加滅菌注射水至一定范圍內(nèi)，與人工氣道周圍空氣混合，產(chǎn)生高濕度空氣，該濕化系統(tǒng)輸出至患者氣道溫度34～37 ℃，絕對(duì)濕度達(dá)到44 mg/L，輸送最佳的溫濕度氣體。在濕化過(guò)程中根據(jù)實(shí)際需要補(bǔ)充滅菌注射水，并觀察溫度變化，以防發(fā)生氣道痙攣及燙傷。

1.2.2 護(hù)理方法 ①監(jiān)測(cè)生命體征。加強(qiáng)對(duì)患者病情觀察，監(jiān)測(cè)血壓、體溫、心率、呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化，監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2)使其維持在85%～95%。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者痰液黏稠度、咳嗽、痰鳴音情況[6]。將病房溫度控制為22～24 ℃，相對(duì)濕度控制60%～70%。②體位護(hù)理。定期幫助患者翻身，預(yù)防壓力性損傷；將床頭抬高30°，預(yù)防反流、誤吸；在翻身過(guò)程中妥善固定氣管插管或氣管套管，并防止意外拔管。根據(jù)患者鎮(zhèn)靜程度給予分級(jí)約束護(hù)理。③排痰護(hù)理。結(jié)合患者具體情況選擇人工叩背或機(jī)械振動(dòng)排痰，人工叩背由外向內(nèi)、自下而上地，控制叩擊力量，叩擊頻率40～50次/min，規(guī)律叩擊；嚴(yán)格掌握吸痰指征，在排痰后給予純氧2 min后進(jìn)行無(wú)菌吸痰，按照常規(guī)護(hù)理操作進(jìn)行，一次性吸痰管插入到適宜深度，邊吸引邊旋轉(zhuǎn)迅速退出吸痰管，吸痰時(shí)間控制在10 s內(nèi)。④預(yù)防感染。給予患者口腔、皮膚、會(huì)陰護(hù)理，2次/d；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作，醫(yī)護(hù)人員護(hù)理操作前遵循七步洗手法，定期對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清潔消毒。此外，結(jié)合患者實(shí)際情況選擇禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)或鼻飼流質(zhì)飲食等，積極預(yù)防并發(fā)癥，在患者病情好轉(zhuǎn)后強(qiáng)化心理支持和情緒疏導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 痰液黏稠程度 參照文獻(xiàn)[7]，分為3個(gè)等級(jí)，其中Ⅰ級(jí)為痰液多且稀薄，米湯或白色泡沫樣，可輕易咳出，吸痰管內(nèi)壁上無(wú)痰液殘留；Ⅱ級(jí)為變色或黃白色痰液，較黏稠，吸痰后，吸痰后有少量痰液在內(nèi)壁滯留，但能被水沖干凈；Ⅲ級(jí)：黃色、明顯黏稠痰和(或)伴有血痂，吸痰管內(nèi)壁上有大量滯留，不易沖凈。

1.3.2 SpO2在吸痰前、吸痰后2 min監(jiān)測(cè)兩組SpO2。

1.3.3 肺部感染風(fēng)險(xiǎn) 在氣道濕化第1、3、7 d，采用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)評(píng)價(jià)兩組患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫、氣道分泌物、X線胸片、氣管吸取物培養(yǎng)、氧合情況6項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，評(píng)分范圍0～12分。評(píng)分越高表示感染風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.3.4 相關(guān)并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)呼吸道感染、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血情況，其中呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016)》。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰液黏稠度及吸痰前后SpO2比較 見表1。

表1 兩組痰液黏稠度及吸痰前后SpO2比較

2.2 兩組不同時(shí)間CPIS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間CPIS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

機(jī)械通氣是一項(xiàng)緩解RICU患者呼吸困難重要的生命支持手段，但機(jī)械通氣并不能從根本上解除該病的病理因素。正常生理呼吸(從外界吸入氣體，經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡)包括生理水分和能量代謝，處于一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的氣道濕化狀態(tài)。在RICU患者采用機(jī)械通氣輔助治療同時(shí)，損害上呼吸道對(duì)吸入氣體的細(xì)菌過(guò)濾、加溫、加濕作用，容易造成氣道脫水形成痰痂。加之部分RICU患者本身痰多黏稠，導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性降低，容易發(fā)生痰液阻塞氣道，影響換氣功能，較嚴(yán)重者可能發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。氣道濕化目的是保持呼吸道通暢，減輕吸入氣體對(duì)呼吸道刺激，減少分泌物形成，預(yù)防痰痂形成。有研究顯示，合理的氣道濕化方案能夠預(yù)防肺不張、肺部感染及呼吸道梗阻[8]。肺部感染可隨著氣道濕化程度的降低而升高[9]。常規(guī)氣道濕化方案雖然能夠起一定的濕化效果，但一次濕化量大、速度不易控制。

本研究結(jié)果顯示，觀察組濕化3 d后痰液黏稠程度、吸痰2 min后SpO2均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明常規(guī)濕化方案由于間斷滴注濕化液，會(huì)導(dǎo)致氣道濕化不均勻，依然存在氣道感染，容易造成痰液黏稠。加溫濕化系統(tǒng)是通過(guò)呼吸機(jī)的加入盤加入濕化罐中的液體，濕潤(rùn)和加熱氣體，24 h不間斷的、均勻的加熱呼入氣體，濕化氣道，兼顧加溫和濕化兩方面，主流加熱濕化器的濕化效果較好。加溫、濕化不僅補(bǔ)充氣道丟失水分，還能均勻稀釋痰液，減少痰痂形成。楊君麗等[10]研究報(bào)道，采用呼吸機(jī)加溫濕化管道系統(tǒng)的濕化滿意，分泌物稀薄，易吸出或咳出。同時(shí)，加溫濕化系統(tǒng)基本不影響溫濕度，能保證較大范圍內(nèi)氣體流量，減少發(fā)生過(guò)度濕化和濕化不足[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組濕化3、7 d肺部感染評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。CPIS是一項(xiàng)綜合微生物學(xué)、臨床、影像學(xué)等標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)[12]。加溫濕化改善患者痰液黏稠度，有利于痰液排出，進(jìn)而改善CPIS評(píng)分；加溫濕化能夠過(guò)濾氣體中細(xì)菌和塵粒，避免濕化過(guò)度、濕化不足、無(wú)效腔量少和減少肺部感染。常規(guī)濕化方案由于速度不宜控制，導(dǎo)致患者發(fā)生刺激性咳嗽，而且部分濕化效果不理想，會(huì)增加吸痰吸次數(shù)，導(dǎo)致氣道損傷、黏膜出血發(fā)生率增加。因此，加溫濕化系統(tǒng)利用產(chǎn)生水蒸氣與人工氣道周圍氣體混合，有足夠升溫加濕處理，滋潤(rùn)干燥空氣，避免氣體帶走支氣管和肺部過(guò)多的水分和熱量，不僅起到良好的濕化效果，且對(duì)氣道無(wú)刺激，有效地減少或避免刺激性咳嗽,從而減輕氣道黏膜損傷。