邢麗華,鄒其云,陳傳波

1河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院(河南開封 475000)；2 河南省腫瘤醫(yī)院胸外科(河南鄭州 450000)

肺癌為常見惡性腫瘤，早、中期病變首選外科治療。病變及手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重受損，術(shù)后康復(fù)運動訓(xùn)練有利于肺功能恢復(fù)，有效咳嗽和活動是肺復(fù)張及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵因素?；颊咄驗楹ε绿弁?，不敢主動咳嗽或者翻身，為緩解疼痛而依賴鎮(zhèn)痛藥，甚至逃避康復(fù)運動鍛煉[1-2]?？謩影Y(kinesiophobia)是指患者因疼痛對功能康復(fù)鍛煉及日常活動產(chǎn)生恐懼心理，引起焦慮、抑郁等消極情緒，甚至?xí)?dǎo)致廢用綜合征及能力喪失[3-4]。本文對肺癌術(shù)后患者因疼痛及疲乏而至恐動癥的影響因素和干預(yù)措施綜述如下，以期為臨床護(hù)理提供實證信息，降低肺癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 恐動癥概念及研究現(xiàn)狀

1983年Lethem 等[5]在“恐懼-回避”模型中提出患者將疼痛視為威脅，并將疼痛信息不斷放大化，如對疼痛產(chǎn)生恐懼心理，則會對運動行為產(chǎn)生恐懼回避。1990年Kori等[6]定義恐動癥為“因受到疼痛性傷害或損傷致疼痛敏感度增強，而對身體活動或運動產(chǎn)生的一種過度、非理性恐懼”?？謩影Y與疼痛程度密切相關(guān)，易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致機體處于“病廢”狀態(tài)，嚴(yán)重影響其康復(fù)鍛煉及生活質(zhì)量[7-8]。2012年胡文[9]將 “Kinesiophobia”譯為恐動癥并引入國內(nèi)，而后多位學(xué)者[10-12]針對腰椎間盤突出患者的恐動行為進(jìn)行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)患者恐動癥發(fā)生率較高；研究表明恐動癥的產(chǎn)生多因疼痛或懼怕傷害對活動產(chǎn)生的非理性的恐懼心理現(xiàn)象。采用認(rèn)知行為[13]、自我效能管理[14]等護(hù)理干預(yù)能有效降低恐動癥患者的恐動程度，有利于促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時間。田春艷[4]將恐動癥干預(yù)引入胸外科術(shù)后，取得了相同的效果。

2 肺癌術(shù)后患者恐動癥的影響因素

2.1 疼痛 疼痛是患者出現(xiàn)恐動癥的原因，自我感知疼痛越高，患者恐動程度越高[15]。肺癌患者術(shù)后24 h后感到胸腔閉式引流管切口疼痛較劇烈且影響最大[16]，術(shù)后3 d中、重度疼痛的發(fā)生率為45.5%[17]。術(shù)后2個月沿手術(shù)瘢痕復(fù)發(fā)性或持續(xù)性疼痛的發(fā)病率為40.2%，其中中度靜息疼痛者占21.3%[18]。肺癌術(shù)后6個月慢性疼痛的發(fā)生率為29.6%，其中輕度疼痛占71.3%，中度疼痛占 24.6%，重度疼痛占4.1%。20.8%的患者需要使用鎮(zhèn)痛藥物，且對患者日常功能的影響隨疼痛程度的加重而增大[19]。外科手術(shù)治療后疼痛發(fā)生率高且持續(xù)時間長，增加患者對鎮(zhèn)痛藥物的依賴性和住院時間[1,20]。

2.2 疲乏 疲乏是一種持續(xù)的有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知等方面的主觀疲乏感[21]，貫穿于腫瘤發(fā)生、發(fā)展、治療等全過程?；颊叨嘁郧榫w消極、精神差、休息多為特點，常伴有生理、心理、認(rèn)知等方面的功能障礙[22]。術(shù)后約有80%患者不能較好控制疼痛，除受手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小等客觀因素的影響外,還取決于患者的情緒、精神、心理狀態(tài)等主觀因素[23]。研究發(fā)現(xiàn)[24]，患者恐動程度與消極情緒具有相關(guān)性，患者焦慮、抑郁等消極情緒越高，越逃避與懼怕活動。肺癌患者疲乏發(fā)生率較高[25-26]，疲乏易使患者產(chǎn)生消極情緒，長期負(fù)面情緒會加重疲乏癥狀[27]，導(dǎo)致患者中斷甚至放棄康復(fù)鍛煉。Nieboer 等[28]認(rèn)為疼痛與疲乏相互影響，肺癌手術(shù)對患者的身體組織器官產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛加重疲乏癥狀，導(dǎo)致患者恐動程度加重。

2.3 咳嗽 肺部病變自身、麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致肺分泌物增加，為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，避免呼吸功能衰竭，故需早期進(jìn)行呼吸功能鍛煉[29]，有效咳嗽是排除呼吸道分泌物，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)的有效措施。因咳嗽震動導(dǎo)致疼痛加重，患者產(chǎn)生恐懼心理，從而抑制咳嗽動作。患者因擔(dān)心康復(fù)鍛煉時的疼痛會再次受到損傷加重病情，出現(xiàn)恐動癥[30]。另外，肺癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)，導(dǎo)致支氣管局部裸露而受到異常機械牽拉刺激，會出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)病理性咳嗽[31-32]，存在時間較長，且與呼吸困難、疲乏相互影響[33-34]，加重切口疼痛。拔除胸腔引流管后切口漏氣，導(dǎo)致患者對日?；顒赢a(chǎn)生恐懼，并影響睡眠及生活質(zhì)量[35]。

3 改善肺癌患者術(shù)后恐動癥的對策

3.1 減輕疼痛，緩解疲乏 一項Meta分析表明，疼痛與術(shù)后疲乏程度呈正相關(guān)，減輕疼痛可以有效降低疲乏[36]。為減輕胸外科術(shù)后疼痛，常采用靜脈自控鎮(zhèn)痛 (PCA)[37]和肋間神經(jīng)區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛，但二者均存在一定局限性[38-40]，鎮(zhèn)痛效果不好將影響患者休息和睡眠，加重疲乏癥狀，而過度鎮(zhèn)痛又會降低呼吸道的敏感度，抑制咳嗽反射?？梢妴为氂盟幉⒉荒苁固弁?、疲乏得到優(yōu)化管理。多模式鎮(zhèn)痛即聯(lián)合應(yīng)用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或方法，可減輕肺癌術(shù)后疼痛并對患者術(shù)后免疫功能具有一定保護(hù)作用[41]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者疼痛的部位及性質(zhì)，提供正確的應(yīng)對措施，如遵循預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念，術(shù)前1～3 d使用NSAIDs[42]，術(shù)后采用止痛藥、轉(zhuǎn)移注意力、放松心情訓(xùn)練、音樂療法[43]等方式。Pasero等[44]認(rèn)為在醫(yī)生、護(hù)士、患者的共同配合和參與下建立舒適-功能目標(biāo)是解決患者術(shù)后疼痛的有效方法之一。王麗嬌等[45]對患者術(shù)后活動及康復(fù)鍛煉進(jìn)行超前疼痛評估及指導(dǎo)，有效減輕了患者術(shù)后疼痛和疲乏癥狀，從而達(dá)到降低患者恐動程度的效果。

3.2 提高認(rèn)知，促進(jìn)有效咳嗽 肺癌術(shù)后患者常因切口疼痛、胸腔引流管刺激等原因產(chǎn)生恐懼心理而不愿主動進(jìn)行咳嗽排痰，導(dǎo)致肺不張、感染等并發(fā)癥。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者對咳嗽的認(rèn)知，有針對性地進(jìn)行宣教，提高患者認(rèn)知水平及自護(hù)能力，有助于降低患者恐動程度，提高其治療依從性。邵春霞、李桂玲等[46-47]對患者的疾病知識進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)疾病認(rèn)知水平與患者的健康管理狀況呈正相關(guān)，提高患者疾病認(rèn)知水平能夠有效預(yù)防并發(fā)癥、功能抑制及生活質(zhì)量低下等狀況[48]。除提高患者疾病認(rèn)知外，常寧等[48]使用皂角粉吸鼻法作為一種輔助治療誘導(dǎo)患者咳嗽排痰，有效減少了肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，引流管留置時間及術(shù)后住院時間。

3.3 心理干預(yù) 受傳統(tǒng)生死觀的文化影響，人們面對死亡存在認(rèn)知恐懼，罹患肺癌后患者不良情緒更為嚴(yán)重[49]。情感、動機、認(rèn)知等與痛覺存在相關(guān)性，期望、注意力和情緒波動等情感因素會影響實際產(chǎn)生的痛覺感[50]。研究發(fā)現(xiàn)[51-55]，樂觀和自我效能感能夠很好地預(yù)測術(shù)后疼痛強度，即樂觀和自我效能感水平越高，術(shù)后疼痛強度就越低。術(shù)前對患者進(jìn)行疼痛教育[45，56]和知信行模式干預(yù)[57]可降低術(shù)后疼痛、增強鎮(zhèn)靜、延長睡眠時間，促進(jìn)患者進(jìn)行主動功能鍛煉。對疼痛敏感患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)以及行為認(rèn)知療法，減輕患者的心理壓力，從而減輕對功能鍛煉及活動的恐懼心理[58]。

3.4 康復(fù)鍛煉及活動指導(dǎo) 肺癌手術(shù)切除肺葉、破壞胸廓完整性，肋間肌、膈肌等受損，患者肺順應(yīng)性下降、殘氣量增加、呼吸肌肌力減弱，導(dǎo)致患者術(shù)后咳嗽、呼吸運動受限，疲乏癥狀明顯[26]。患者因疼痛、疲乏產(chǎn)生恐懼、逃避心理限制活動，導(dǎo)致呼吸道免疫功能、自我屏障功能降低，增加下肢深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞的風(fēng)險[59]。第1秒用力呼氣量(FEV1)是預(yù)測肺切除手術(shù)風(fēng)險的獨立危險因素，應(yīng)完善術(shù)前檢查，評估患者肺功能，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉增加呼吸肌的肌力和耐力，有效預(yù)防呼吸肌疲勞，促進(jìn)肺功能恢復(fù)[60-61]。協(xié)助患者早期下床活動，術(shù)后第2天或術(shù)后患者可自主獨坐時增加踏步機鍛煉可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間[62-64]。當(dāng)患者出現(xiàn)恐動現(xiàn)象時，積極鼓勵和幫助患者進(jìn)行功能鍛煉，制定活動計劃與目標(biāo)。研究證實，采用多學(xué)科合作式的肺保護(hù)策略顯著降低了術(shù)后患者的肺炎發(fā)生率和計劃外插管發(fā)生率[65]。

4 小結(jié)

綜上所述，導(dǎo)致肺癌術(shù)后發(fā)生恐動癥的主要因素為疼痛、疲乏及病理性咳嗽，肺癌術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行全面評估，及時發(fā)現(xiàn)患者的恐動心理，制定有效的管理方法和干預(yù)措施，實施干預(yù)以減輕患者疼痛，加強術(shù)后功能鍛煉，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)快速康復(fù)。