聶坤,李云曉,魏忠祥,張慶蘭,劉穎,張明磊

(1.濰坊市中醫(yī)院,濰坊 261000;2.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250000)

糖尿病眼底出血是糖尿病微血管病變常見的并發(fā)癥之一[1],以毛細(xì)血管和微血管為主要病變血管[2-3],病理變化則以出血、棉絮斑、微血管瘤、黃斑水腫為主[4],隨著病程的發(fā)展臨床表現(xiàn)為視力逐步下降、視物模糊,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,如不及時(shí)給予有效的治療,?？蓪?dǎo)致失明,使患者無法回歸社會(huì),嚴(yán)重影響患者的生活。該病病程較長(zhǎng)且易反復(fù)發(fā)作,目前,西醫(yī)治療本病尚存在一定的局限性[5],筆者應(yīng)用針刺聯(lián)合西藥的方法治療尿病眼底出血患者56例(80只患眼),并與單純常規(guī)西藥治療52例(76只患眼)相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床研究

1.1 一般資料

本試驗(yàn)選取的病例來自2018年2月至2019年8月濰坊市中醫(yī)院針灸科、眼科門診及住院部,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共108例眼底出血患者(共156只患眼),按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組52例(76只患眼),其中男 28例(16例雙眼,12例單眼),女 24例(8例雙眼,16例單眼);年齡38～69歲,平均年齡為(54±6)歲;病程時(shí)間最短5年,最長(zhǎng)10年,平均(5.75±1.25)年;依據(jù)散瞳后檢眼鏡檢查,眼底出血分級(jí)診斷為Ⅰ期12例、Ⅱ期16例、Ⅲ期18例、Ⅳ期4例、Ⅴ期2例。治療組56例(80只患眼),其中男32例(16例雙眼,16例單眼),女24例(8例雙眼,16例單眼);年齡 38～72歲,平均年齡在(55±6)歲;病程最短 4年,最長(zhǎng) 10年,平均(6.03±1.17)年;眼底出血分級(jí)診斷為Ⅰ期10例、Ⅱ期15例、Ⅲ期22例、Ⅳ期6例、Ⅴ期3例。治療組與對(duì)照組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照2016年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],眼底出血診斷根據(jù) 2002年國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)散瞳后檢眼鏡檢查[7],分為 6期。Ⅰ期,微血管瘤、小出血點(diǎn);Ⅱ期,出現(xiàn)硬性滲出;Ⅲ期,出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出;Ⅳ期,新生血管形成,玻璃體積血;Ⅴ期,纖維血管增值,玻璃體機(jī)化;Ⅵ期,牽拉性視網(wǎng)膜脫落、失明。Ⅰ～Ⅲ期為非增殖期視網(wǎng)膜病變(NPDR),Ⅳ～Ⅵ期為增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合糖尿病眼底出血診斷標(biāo)準(zhǔn),且血糖控制良好者;②愿意配合治療,完成檢查,并按照要求簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;②合并有青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫落等其他眼病患者;③嚴(yán)重精神疾病、智能低下和進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;④懼針、暈針者;⑤對(duì)碘過敏患者;⑥妊娠或哺乳期女性患者;⑦糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅵ期患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

患者采用單純西藥治療方案,予基礎(chǔ)治療,抗氧化、改善微循環(huán)類藥物,活血化瘀中成藥及對(duì)癥治療,以促進(jìn)血液吸收、防止再次出血。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)治療上,采用中醫(yī)辨證針刺治療。主穴取睛明、太陽、風(fēng)池、攢竹、承泣?；馃釋?shí)邪加大椎、合谷;陰虛火旺加腎俞、太溪;氣血瘀滯加太沖、血海;氣不攝血加足三里、三陰交。針刺采用0.30 mm×40 mm一次性使用無菌針灸針,腧穴局部使用75%乙醇棉球常規(guī)消毒,采用平補(bǔ)平瀉法,針刺攢竹、太陽進(jìn)針至腧穴一定深度后,均勻平和用力,邊捻轉(zhuǎn)、邊提插,上提與下插、左轉(zhuǎn)與右轉(zhuǎn)的用力、幅度、頻率相等,捻轉(zhuǎn)角度為 90°～180°,以得氣為度,留針 20～30 min,期間行針 3～5次;針刺風(fēng)池穴,針尖向鼻尖方向斜刺 0.8～1.2寸,余方法同前。針刺睛明、承泣穴,均需囑患者閉目,押手輕推眼球以固定,刺手緩慢進(jìn)針,以避免刺傷眼球,沿眶緣直刺 0.5～1.0寸,兩穴均不捻轉(zhuǎn),不提插,留針20～30 min。諸穴起針后注意按壓針孔2 min左右,以防止出血。每日治療1次,14次為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程,療程間休息7 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組于治療前、治療后、3個(gè)月隨訪采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表行標(biāo)準(zhǔn)視力檢查,標(biāo)準(zhǔn)檢眼鏡檢查分析眼底出血變化,觀察和記錄患者視力、眼底出血變化情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]

痊愈:眼底出血全被吸收,視力恢復(fù)1.0以上或者先前水平,觀察1年以上無復(fù)發(fā)。

顯效:眼底出血被吸收,視力測(cè)量提高≥4行。

有效:眼底出血基本上被吸收或者改善,視力測(cè)量提高2～3行,但有復(fù)發(fā)。

無效:眼底出血吸收情況不明顯或者出血未得到控制,視力未得到改善,甚至出現(xiàn)病情加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療后視力提高情況比較

治療后,兩組視力提高情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.153,P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療后視力提高情況比較 [例(%)]

3.4.2 兩組眼底出血改善情況比較

兩組治療后和 3個(gè)月隨訪眼底出血改善率比較,差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組眼底出血改善情況比較 [例(%)]

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 87.5%,對(duì)照組為 59.6%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

糖尿病很早便引起了中醫(yī)學(xué)的重視,稱之為“消渴”,并且認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期“消渴”會(huì)引起視力減退甚至致盲[9],糖尿病眼底出血屬糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR),有研究者稱其為“消渴目病”“消渴內(nèi)障”[10-11],將其歸屬“暴盲”“視瞻昏渺”“云霧移睛”等范疇。其發(fā)病機(jī)制為脈絡(luò)瘀阻,本虛標(biāo)實(shí),本虛多有氣虛、陰虛、陽虛;標(biāo)實(shí)多有瘀、熱、痰、濕;病變臟腑多責(zé)之肝、脾、腎。因此在治療上辨證論治尤為重要,黃云飛[12]曾就糖尿病眼底出血進(jìn)行中醫(yī)辨證論治探討,分四期進(jìn)行辨證施治,取得良效。針刺作為中醫(yī)治療中的重要手段,在眼科疾病的治療中已得到廣泛認(rèn)可[13-14],崔田田等[15]采用西北針王鄭魁山教授的“喜鵲登梅”針法治療糖尿病眼底出血30例,取得了較好的臨床療效。蘇全德等[16]運(yùn)用針刺治療 45例糖尿病眼底出血患者,取睛明、太陽、風(fēng)池、合谷、足三里、三陰交、太沖等,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺可明顯提高患者的視力。喬翔等[17]應(yīng)用鄭氏“過眼熱”針法針刺治療34例糖尿病NPDR型眼底出血患者,取穴為風(fēng)池、太陽、睛明、攢竹、三陰交、合谷,治療后總有效率為 88.2%,結(jié)果也證實(shí)了針刺治療糖尿病眼底出血療效確切,且半年后隨訪療效穩(wěn)定。邢曉梅[18]研究針?biāo)幉⒂弥委煼窃鲋称贒R患者療效,對(duì)照組37例口服羥苯磺酸鈣,治療組49例另加針?biāo)幉⒂弥委?。針刺兩組腧穴為交替取穴,①睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、上星,陰陵泉,腎俞,脾俞,視區(qū);②四白、承泣,百會(huì),太陽,陽陵泉,合谷、足三里,太溪,委中,視區(qū);中藥自擬消渴3號(hào)方,治療12周后,治療組總有效率為 91.8%,對(duì)照組為 75.7%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究在當(dāng)前研究基礎(chǔ)上,結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn),采取辨證取穴的方法,進(jìn)行治療并觀察治療后 3個(gè)月的療效,以觀察針刺聯(lián)合西藥治療糖尿病眼底出血的近期和遠(yuǎn)期療效。在主穴處方中,攢竹、睛明均為足太陽膀胱經(jīng)穴,其位置位于眼區(qū)局部,可疏通眼部經(jīng)絡(luò)氣血,使經(jīng)氣直達(dá)病所;太陽、風(fēng)池、承泣,均有疏風(fēng)散熱、清利頭目的作用,且風(fēng)池穴具有溫散作用,可以使針感快速傳到眼睛周圍的病變區(qū)域,促進(jìn)眼周病變區(qū)域瘀血的消散及吸收。在辨證配穴中,火熱實(shí)邪取大椎、合谷,大椎為督脈與足三陽經(jīng)的交會(huì)穴,針刺可清瀉實(shí)熱,合谷主顏面諸竅之疾,有行氣通經(jīng)活絡(luò)之效。陰虛火旺加腎俞、太溪,腎俞為足少陰腎的背俞穴,可滋陰降火,太溪為足少陰腎經(jīng)原穴,兩穴合用,可加強(qiáng)補(bǔ)腎滋陰降火之效。氣血瘀滯應(yīng)用太沖、血海,太沖穴為足厥陰肝經(jīng)原血,可養(yǎng)肝血以濡眼目,疏肝氣,化瘀滯,血?？绅B(yǎng)血活血,通經(jīng)活絡(luò)。氣不攝血加足三里、三陰交,足三里健脾益氣,條暢氣血;三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,可補(bǔ)肝脾腎三經(jīng)氣血。諸穴配伍,共奏活血通絡(luò)、調(diào)暢氣血之功。在本次研究中,2個(gè)療程治療結(jié)束及3個(gè)月后的隨訪中,治療組的總有效率、視力改善情況及眼底出血情況均優(yōu)于對(duì)照組,且 3個(gè)月隨訪時(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果與治療后結(jié)果差異不大,表明針刺聯(lián)合西藥對(duì)糖尿病眼底出血患者的近期療效及遠(yuǎn)期療效均有較滿意的效果。但是本研究尚存在不足之處①本實(shí)驗(yàn)的隨訪時(shí)間較短,還有待更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪證實(shí)以上結(jié)論。②糖尿病合并高血壓、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等疾病也可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變,引發(fā)眼底出血[19-20],本研究中未對(duì)此因素進(jìn)行數(shù)據(jù)采集及分析。