王寧寧，符 音，張丁丹，李小曼，何敬敬

女性盆底肌是由肌肉和筋膜組成，支撐和承載盆腔中的內(nèi)臟器官，有研究指出，陰道手術(shù)、妊娠、分娩都會對盆底肌產(chǎn)生損害， 誘發(fā)盆底肌功能障礙，導(dǎo)致壓力性尿失禁、性功能障礙等，嚴(yán)重威脅女性身心健康［1-3］。 高危產(chǎn)婦因合并瘢痕子宮、妊娠并發(fā)癥、高齡等危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的可能性更高［4，5］。 而分娩方式選擇不合適，會延長產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)間、增加產(chǎn)后出血量等，容易加重產(chǎn)婦盆底肌肉損傷，同時(shí)對母嬰結(jié)局造成不良影響［6-9］。因此，為了提升高危產(chǎn)婦的成功分娩率，臨床工作者為高危產(chǎn)婦選擇合適的分娩方式提供理論支持，該研究分析了剖宮產(chǎn)、陰道分娩兩種方式進(jìn)行分娩的高危產(chǎn)婦生產(chǎn)、盆底功能和母嬰結(jié)局情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2018 年12 月—2019 年12 月隨機(jī)選擇120 例于筆者醫(yī)院分娩的高危產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)分娩方式不同，分為陰道分娩組（n=68）、剖宮產(chǎn)組（n=52）。 陰道分娩組組，年齡21~39歲，平均（30.67±2.64）歲；體重 指數(shù)（BMI）20.34~23.88 kg/m2，平 均（21.51±0.37） kg/m2；孕 周37~40周，平均（38.58±0.62）周。剖宮產(chǎn)組，年齡21~40 歲，平均（30.84±2.28）歲；BMI 20.67~23.71 kg/m2，平均（21.65±0.41）kg/m2；孕周37~40 周，平均（38.52±0.59）周。 2 組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)高危產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于該院進(jìn)行分娩初產(chǎn)婦；（2）單胎；（3）至少符合以下1項(xiàng)高危因素：年齡≥35 歲，不良妊娠史、瘢痕子宮、妊娠并發(fā)癥、胎位不正；（4）該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批， 產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕前有糖尿病史；（2）合并惡性腫瘤者；（3）有智力或精神障礙者，不能判斷自身癥狀者；（4）合并自身凝血功能、免疫系統(tǒng)疾病；（5）B 超提示胎兒發(fā)育異常，終止妊娠；（6）合并肝、腎、心臟等重要器官原發(fā)性疾病者；（7）孕前或孕期出現(xiàn)盆底肌功能障礙或漏尿的產(chǎn)婦。

1.3 觀察指標(biāo)（1）2 組產(chǎn)婦生產(chǎn)情況比較。采集2組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后24 h 出血量、住院時(shí)間。 （2）2 組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肌力比較。 2 組生產(chǎn)后7 d，由同一位盆底康復(fù)師采用會陰肌力測試法（GRRUE）［10］對其盆底肌功能進(jìn)行綜合評估，分為6 個(gè)等級進(jìn)行評價(jià)，0 級： 手指無收縮感覺或患者不能辨別收縮；Ⅰ級：僅能感受到肌肉顫動(dòng)樣收縮；Ⅱ級：可以感受到肌肉收縮2 s 以上或者重復(fù)完成動(dòng)作；Ⅲ級：可以3次及以上的完成肌肉向上、 向前的收縮， 或持續(xù)3秒；Ⅳ級：對手指輕微肌肉收縮，持續(xù)4 s 或完成4次；Ⅴ級：肌肉有力收縮5 s 以上，連續(xù)完成5 次，統(tǒng)計(jì)2 組產(chǎn)婦生產(chǎn)后盆底肌功能正常率，正常率=（Ⅲ級+Ⅳ級+Ⅴ級）/總?cè)藬?shù)×100%。 （3）2 組產(chǎn)婦膀胱頸角度和旋轉(zhuǎn)角度異常發(fā)生率比較。 對2 組產(chǎn)婦通過電話、門診的形式隨訪6 個(gè)月，產(chǎn)后3、6 個(gè)月行超聲檢查，對其膀胱頸、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度進(jìn)行測量，膀胱頸角度≥95 ℃、旋轉(zhuǎn)角度≥20 ℃為異常，記錄出現(xiàn)異常的人數(shù)。 （4）2 組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較。 新生兒結(jié)局包括早產(chǎn)兒、巨大兒、新生兒窒息、畸形；產(chǎn)婦結(jié)局包括妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、羊水過多、產(chǎn)后感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0 中處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組產(chǎn)婦生產(chǎn)情況比較陰道分娩組產(chǎn)時(shí)出血量、 產(chǎn)后24 h 出血量和住院時(shí)間均低于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組產(chǎn)婦生產(chǎn)情況比較

表1 2 組產(chǎn)婦生產(chǎn)情況比較

組別 n 產(chǎn)時(shí)出血量（ml）產(chǎn)后24 h 出血量（ml）住院時(shí)間（d）陰道分娩組 68 177.27±8.95 130.33±2.62 4.26±1.63剖宮產(chǎn)組 52 217.31±7.92 147.29±2.58 5.78±1.61 t 值 - 25.510 35.371 5.089

2.2 2 組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肌力比較陰道分娩組盆底肌肌力正常率為55.88%低于剖宮產(chǎn)組76.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.734，P＜0.05）。 見表2。

2.3 2 組產(chǎn)婦膀胱頸角度和旋轉(zhuǎn)角度異常發(fā)生率比較產(chǎn)后3 個(gè)月，陰道分娩組膀胱頸角度、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度異常率均顯著高于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；產(chǎn)后6 個(gè)月，2 組膀胱頸角度、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度異常率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

2.4 2 組母嬰結(jié)局比較陰道分娩組新生兒不良結(jié)局率為22.06%高于剖宮產(chǎn)組的7.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.564，P＜0.05）；2 組產(chǎn)婦不良結(jié)局率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.795，P＞0.05）。 見表4。

3 討 論

近年來，隨著二胎政策的開放以及生活方式的變化，產(chǎn)婦妊娠期高危因素也發(fā)生變化，直接影響了妊娠方式的選擇和妊娠結(jié)局產(chǎn)生［11］。 加燕等［12］的研究指出，高齡、不良妊娠史、胎位不正、妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、瘢痕子宮等都是影響產(chǎn)婦分娩的高危因素之一。 為了探究不同分娩方式對高危產(chǎn)婦的影響，該研究選擇剖宮產(chǎn)和陰道分娩2 組產(chǎn)婦作為對照，觀察分娩后產(chǎn)婦盆底功能和母嬰結(jié)局。

表2 2 組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肌力比較

表3 2 組產(chǎn)婦膀胱頸角度和旋轉(zhuǎn)角度異常發(fā)生率比較［例（%）］

表4 2 組母嬰結(jié)局比較

剖宮產(chǎn)率的提高與醫(yī)學(xué)指征、社會心理因素相關(guān)，高危產(chǎn)婦存在肥胖、高齡、妊娠并發(fā)癥中的一項(xiàng)，分娩過程中的風(fēng)險(xiǎn)高于普通產(chǎn)婦，一般來說的剖宮產(chǎn)率更高［13-15］。該研究中納入120 例高危產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)率高達(dá)43.33%（52/120），其中陰道分娩組產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24 h 出血量和住院時(shí)間均低于剖宮產(chǎn)組，說明剖宮產(chǎn)在控制圍生期出血方面不如陰道分娩，會延長高危產(chǎn)婦住院時(shí)間。 郭華峰等［16］發(fā)現(xiàn)，選擇性剖宮產(chǎn)并不能避免盆底肌異常的發(fā)生，做好孕期管理可以降低產(chǎn)后早期盆底肌異常率。 吳永紅等［17］的研究持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為無論選擇何種分娩方式，均對產(chǎn)婦早期盆底功能產(chǎn)生一定影響，順產(chǎn)對產(chǎn)婦的盆底功能影響大于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，其中順產(chǎn)側(cè)切并未減輕產(chǎn)婦早期盆底功能的影響。 該研究利用肌力測試法評估產(chǎn)婦盆底功能，發(fā)現(xiàn)陰道分娩組盆底肌肌力正常率低于剖宮產(chǎn)組，說明剖宮產(chǎn)對高危產(chǎn)婦盆底功能的影響更小，推測與陰道分娩時(shí)盆底肌肉、筋膜受到直接的損傷有關(guān)，陰道分娩產(chǎn)婦中部分會經(jīng)歷側(cè)切，進(jìn)一步破壞會陰完整性，對其產(chǎn)后早期盆底功能會產(chǎn)生較大影響。 既往研究指出，女性盆底松弛、尿道頸固定不牢固，在用力憋氣時(shí)會導(dǎo)致膀胱頸位置下移，通過檢測膀胱頸角度和膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度，可以對女性尿失禁情況進(jìn)行初步判斷。 該研究中，產(chǎn)后3 個(gè)月，陰道分娩組膀胱頸角度、 膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度異常率均顯著高于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05）；產(chǎn)后6 個(gè)月，2 組膀胱頸角度、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度異常率比較無差異， 說明隨著時(shí)間推移，分娩方式對高危產(chǎn)婦盆底功能的影響并無較大差別。

該研究中，陰道分娩組新生兒不良結(jié)局率高于剖宮產(chǎn)組；2 組產(chǎn)婦不良結(jié)局率比較無差異，提示經(jīng)分娩方式會影響新生兒結(jié)局，推測是高危產(chǎn)婦由于合并高齡、肥胖、妊娠并發(fā)癥，分娩過程中出現(xiàn)產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血、感染等突發(fā)情況的可能性較高，不利于新生兒的健康分娩。 所以，高危產(chǎn)婦分娩方式選擇中，臨床醫(yī)務(wù)工作者可以綜合胎兒、產(chǎn)婦的實(shí)際情況， 對生產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)突發(fā)情況的產(chǎn)婦，給予剖宮產(chǎn)建議，最大限度地保證產(chǎn)婦和胎兒的安全。

綜上所述，經(jīng)陰道分娩對高危產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能影響較大， 剖宮產(chǎn)高危產(chǎn)婦圍產(chǎn)期出血量較大，住院時(shí)間較長、新生兒不良結(jié)局率較低，但不同的分娩方式對產(chǎn)婦結(jié)局影響不大。