付寶琛，沈弋楨，楊高第

腎結(jié)石多發(fā)生于青壯年男性。 在腎盂、腎盞及腎盂和輸尿管連接處形成結(jié)石， 可引起腎區(qū)絞痛、腎積水、血尿等癥狀，在藥物保守治療無法順利排石的情況下，往往需要接受手術(shù)取石治療［1］。腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)在既往很長一段時(shí)間內(nèi)是腎結(jié)石的首選手術(shù)方案，可有效清除結(jié)石，尤其對復(fù)雜性腎結(jié)石具有良好的取石效果， 但其對腎實(shí)質(zhì)的創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥多，患者術(shù)后腎功能受到一定的損傷［2］。微創(chuàng)化是泌尿外科手術(shù)的發(fā)展方向和治療腎結(jié)石的主流，經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟、硬鏡的應(yīng)用已可以處理臨床絕大部分的結(jié)石，但仍有部分患者存在微創(chuàng)手術(shù)禁忌證。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是通過建立一條經(jīng)皮腎通道，將腎鏡插入腎臟，再利用激光、沖擊波等現(xiàn)代微創(chuàng)碎石技術(shù)，擊碎結(jié)石后取出或自行排出。 該手術(shù)方法切口小，腎臟切口僅1 cm 左右，手術(shù)創(chuàng)傷小。 如術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石時(shí)還可反復(fù)操作， 治療比較方便［3］。 筆者探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效及患者體內(nèi)血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）的變化情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者醫(yī)院2016 年12 月—2018 年3 月收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行分析， 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的100 例作為研究對象，并按照手術(shù)方法分為2 組。 對照組50 例，男36 例，女14 例；年齡35～65 歲，平均（43.13±10.25）歲；結(jié)石直徑1.5～7.8 cm，平均（3.94±1.22）cm；其中多發(fā)性腎結(jié)石26 例、鹿角形腎結(jié)石24 例。 觀察組50 例，男38 例，女12 例；年齡34～66 歲，平均（43.21±10.23）歲；結(jié)石直徑1.5～7.8 cm，平均（3.91±1.28）cm；其中多發(fā)性腎結(jié)石22 例、鹿角形腎結(jié)石28 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《吳階平泌尿外科學(xué)》［4］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)腹部CT、尿路X 線平片及泌尿系統(tǒng)彩超等檢查證實(shí)為復(fù)雜性腎結(jié)石者；（3）年齡34～66 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病腎病、腎小球腎炎、腎病綜合征、腎畸形、狼瘡性腎炎、腎挫裂傷等疾病者；（2）合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器功能不全者；（3）不耐受手術(shù)者；（4）有手術(shù)及放療史者；（5）合并惡性腫瘤者；（6）合并凝血功能障礙者；（7）合并精神疾病者。2 組腎結(jié)石患者性別構(gòu)成比、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石類型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法對照組采用腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)，行氣管插管全身麻醉，患者取腰橋抬高側(cè)臥位。 于第11 肋間做一斜切口，游離腎盂、上段輸尿管、腎蒂，冰屑降溫。 阻斷腎蒂血管，沿腎實(shí)質(zhì)無血管區(qū)做一4～5 cm切口，尋找并取出結(jié)石。 術(shù)中間斷開放血管阻斷鉗，以防腎臟缺血性損傷。 可吸收縫線8 字形縫合。 沖洗腎盞、腎盂，沖凈小結(jié)石，留置雙J 管。 另置腎造瘺管，縫合腎盂、腎盞、腎實(shí)質(zhì)切口，腎周放置引流管。

觀察組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)， 取膀胱截石位，從患側(cè)輸尿管插入輸尿管導(dǎo)管插至腎盂，注入無菌生理鹽水建立腎積水。根據(jù)B 超檢查結(jié)果行腎盂結(jié)石位穿刺，退針后可見尿液流出。 插入導(dǎo)絲，采用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張，置入德國F16 狼牌腎鏡，鈥激光光纖行碎石術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)觀察2 組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腎造瘺留管時(shí)間、住院時(shí)間，比較治療前后應(yīng)激激素、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、腎臟損傷分子－1（Kim－1）、腎功能水平。記錄患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

分別于術(shù)前、術(shù)后3 d 抽取患者外周靜脈血5 ml，以轉(zhuǎn)速3000 r/min、離心半徑10 cm、離心時(shí)間10 min離心分離血清。取100 μl 血清采用日本日立株式會社7600 型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（BUA）等腎功能指標(biāo)水平。 剩余血清標(biāo)本檢測NGAL、Kim－1、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）、β2－微球蛋白（β2－MG）水平。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法， 檢測儀器為美國伯騰公司ELX800 多功能酶標(biāo)儀，試劑盒生產(chǎn)廠家為上海酶聯(lián)生物技術(shù)有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 處理數(shù)據(jù)，應(yīng)激激素、 腎功能水平等計(jì)量指標(biāo)均符合正態(tài)分布，以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)， 并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、腎造瘺留管時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05）。 見表1。

2.2 2 組患者應(yīng)激激素、NGAL、Kim-1 水平比較2 組術(shù)前應(yīng)激激素、NGAL、Kim－1 水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 術(shù)后2 組ACTH、NE、NGAL、Kim－1 水平均較術(shù)前升高， 觀察組ACTH、NE、NGAL、Kim－1 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

2.3 2 組患者腎功能水平比較2 組術(shù)前腎功能水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2 組腎功能水平較術(shù)前升高， 觀察組BUN、SCr、BUA、β2－MG 水平低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表3。

表1 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表1 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（h） 腎造瘺留管時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）對照組 50 876.41±111.12 2.13±1.04 14.87±9.24 26.23±6.46觀察組 50 253.31±110.24 1.03±0.25 8.54±3.22 15.87±5.24 t 值 － 28.148 7.272 4.574 8.807 P 值 － 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 2 組患者應(yīng)激激素、NGAL、Kim-1 水平比較

表2 2 組患者應(yīng)激激素、NGAL、Kim-1 水平比較

注：組內(nèi)比較，＊P＜0.05。

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表3 2 組患者腎功能水平比較

表3 2 組患者腎功能水平比較

注：組內(nèi)比較，＊P＜0.05。

組別 n BUN（mmol/L） SCr（μmol/L） BUA（μmol/L） β2－MG（μl/min）術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)后對照組 50 11.36±1.02 186.18±45.13 481.76±46.93 69.31±2.53 87.16±2.87＊觀察組 50 11.42±1.04 187.36±45.27 482.95±47.91 69.46±2.62 78.32±4.18＊t 值 － 0.291 0.131 0.125 0.291 12.328 P 值 － 0.386 0.448 0.450 0.386 0.000術(shù)后27.87±0.95＊18.34±0.33＊67.006 0.000術(shù)后267.38±39.67＊234.17±26.75＊4.908 0.000術(shù)后595.82±42.66＊551.97±34.17＊5.673 0.000

2.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.00%）與對照組（12.00%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.444，P＞0.05）。 見表4。

表4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討 論

近年來，隨著國民飲食結(jié)構(gòu)的變化，腎結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，給患者造成巨大的痛苦［5］。手術(shù)是腎結(jié)石治療的常用方法，傳統(tǒng)的開放性腎實(shí)質(zhì)切口取石術(shù)暴露范圍大，手術(shù)視野清晰、開闊，可在直視狀態(tài)下操作，碎石、取石操作方便［6］。 但該術(shù)式對患者造成的創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長。 由于腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)不可避免地對腎組織結(jié)構(gòu)造成破壞，可在一定程度上影響術(shù)后腎功能恢復(fù)。 如發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，患者往往不能耐受二次腎實(shí)質(zhì)切開術(shù)治療［7］。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)不需做大切口，通過建立經(jīng)皮腎通道進(jìn)行碎石取石術(shù)， 對患者腎臟造成的創(chuàng)傷小，對腎功能起到一定的保護(hù)作用。 術(shù)后如發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，可進(jìn)行二次進(jìn)鏡取石［8］。 需要注意的是，建立經(jīng)皮腎通道應(yīng)當(dāng)在B 超引導(dǎo)下，以確保穿刺進(jìn)入結(jié)石所在的腎盂或腎盞，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對操作者的經(jīng)驗(yàn)和技巧要求較高［9］。

該研究中采用經(jīng)皮腎鏡取石患者術(shù)中出血量少于采用腎實(shí)質(zhì)切開取石患者，手術(shù)時(shí)間、腎造瘺留管時(shí)間、 住院時(shí)間短于采用腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。這一結(jié)果提示，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的創(chuàng)傷小、操作簡便，更有利于患者術(shù)后康復(fù)，具有微創(chuàng)優(yōu)勢。 這一結(jié)果與已有的臨床研究結(jié)論一致［10］。

BUN、SCr、BUA 均是臨床常用的腎功能檢測指標(biāo)［11］。 NGAL 是一種微量蛋白，表達(dá)于中性粒細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等， 腎損傷發(fā)生后腎臟大量表達(dá)NGAL 釋放入血， 其水平升高發(fā)生于腎損傷后2 h內(nèi)，是一種早期、敏感的腎損傷標(biāo)志物［12］。 Kim－1 是腎損傷的內(nèi)源性標(biāo)記物，在正常情況下Kim－1 在腎臟微弱表達(dá)， 在缺血性損傷后的腎組織中表達(dá)升高，可作為早期腎小管功能損傷的敏感指標(biāo)［13］。β2－MG 從腎小球?yàn)V過，腎小管吸收、分解，其血清水平升高表明腎小球受損［14］。 該研究中2 組術(shù)后BUN、SCr、BUA、NGAL、Kim－1 水平均較術(shù)前升高， 其中采用經(jīng)皮腎鏡取石患者術(shù)后BUN、SCr、BUA、NGAL、Kim－1、β2－MG 等腎功能損傷指標(biāo)水平低于采用腎實(shí)質(zhì)切開取石患者。 這是由于手術(shù)操作可對患者的腎功能產(chǎn)生短暫性損害，而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的這種損害更小。 這一結(jié)果佐證了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，對患者腎臟的損傷更小，更有利于保護(hù)患者的腎功能。

在手術(shù)刺激下，機(jī)體防御反應(yīng)被激活，腎上腺、下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)被激活，ACTH、NE 等應(yīng)激激素大量合成并釋放入血， 導(dǎo)致血中ACTH、NE 水平升高［15］。該研究中2 組術(shù)后ACTH水平均較術(shù)前升高，其中采用經(jīng)皮腎鏡取石患者術(shù)后ACTH、NE 水平低于采用腎實(shí)質(zhì)切開取石患者。這一結(jié)果提示，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石對患者機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)小。 這是由于手術(shù)操作不可避免地引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可抑制患者的免疫功能而影響術(shù)后康復(fù)。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石對患者機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)小可能是其術(shù)后恢復(fù)更快的原因之一。

采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)后感染、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生率低于采用腎實(shí)質(zhì)切開取石患者，但出血并發(fā)癥發(fā)生率高于采用腎實(shí)質(zhì)切開取石患者。 這一結(jié)果提示， 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的感染、漏尿風(fēng)險(xiǎn)低，這可能與其創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)小有關(guān)。 在今后的臨床工作中應(yīng)注意觀察，及時(shí)識別并處理出血并發(fā)癥，以保障圍術(shù)期安全。