郭德強(qiáng)，王增光

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis，CRS）臨床表現(xiàn)為膿涕、鼻塞、頭痛、嗅覺障礙等，病情遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的健康與生活質(zhì)量。 目前，手術(shù)是治療CRS 的主要手段，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)也在CRS 患者中得到廣泛應(yīng)用。鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)不僅能夠擴(kuò)張鼻竇開口， 徹底切除病變組織，恢復(fù)鼻竇的正常生理功能，且具有視野清晰、出血少、創(chuàng)傷小、安全性佳等特點［1］。 然而，有研究發(fā)現(xiàn)，單純手術(shù)治療僅可以糾正鼻竇與鼻腔內(nèi)畸形、息肉與纖維增生，對于鼻竇黏膜炎癥的清除效果并不理想［2］。 同時，有研究發(fā)現(xiàn)，CRS 與鼻黏液纖毛清除功能減退及炎癥浸潤有關(guān)［3］。 枸地氯雷他定是氯雷他定的重要活性代謝物，其作為三代三環(huán)類組胺拮抗劑對于外周H1受體具有選擇性拮抗作用， 可以抑制炎性分泌物的釋放，提高黏膜纖毛清除功能。 筆者對2019 年6 月—2020 年5 月醫(yī)院收治的CRS 患者采用鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)聯(lián)合枸地氯雷他定治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年6 月—2020 年5 月筆者醫(yī)院收治的88 例CRS 患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；病程≥12 周，且經(jīng)過藥物治療≥4 周無效；患者對研究內(nèi)容知情同意；醫(yī)院倫理委員會已對研究方案予以批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能障礙，無法耐受手術(shù)者；對研究中涉及的藥物有過敏史者；鼻腔過敏、惡性腫瘤、免疫或血液系統(tǒng)疾病者；近1 個月內(nèi)應(yīng)用過H1受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等相關(guān)藥物治療者；有鼻腔手術(shù)治療史；精神障礙患者。 88 例研究對象以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，對照組與研究組各44 例。 對照組：男24 例，女20 例；年齡22～68 歲，平均（45.6±5.0）歲；病程1～14 年，平均（6.0±2.8）年。研究組：男25 例，女19 例；年齡22～67 歲，平均（45.0±5.2）歲；病程1～13 年，平均（6.2±2.5）年。 2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法對照組在鼻竇內(nèi)窺鏡下行氣管插管全麻Messerklinger 手術(shù)，術(shù)中分解粘連組織，修整鼻甲，精準(zhǔn)切除殘留鉤突。 根據(jù)患者的情況選擇開放全篩與前篩，擴(kuò)張上頜竇、蝶竇與額竇，完全切除鼻息肉，期間注意保留正常鼻竇黏膜。 完成手術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，并使用地塞米松明膠與油紗條對鼻腔進(jìn)行填塞。術(shù)后2 d 將填塞物取出，定期清理鼻腔。 研究組在鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)前應(yīng)用枸地氯雷他定（國藥準(zhǔn)字H20090138，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)廣州海瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），1 次/d 口服，8.8 mg/次，持續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)后3 個月隨訪，參考《慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南》 比較2 組患者的臨床療效。 顯效：臨床癥狀全部消失，竇腔黏膜無水腫、光滑且未見分泌物，竇口開放良好，術(shù)腔黏膜上皮化良好；有效：臨床癥狀改善，鼻竇黏膜水腫好轉(zhuǎn)，竇口輕微擴(kuò)張， 可見部分肉芽組織生成或輕度肥厚，有少量膿性分泌物；無效：臨床癥狀無變化或加重，黏膜充血水腫、粘連、組織增生，竇口狹窄，有息肉形成，存在膿性或黏性的分泌物。 總有效率為顯效率與有效率之和。 （2）對比2 組術(shù)前與術(shù)后3 個月時的鼻黏液纖毛清除功能。 方法：患者取頭直坐位，在鼻竇內(nèi)窺鏡下清理鼻腔分泌物，并將0.5～1 mm糖精顆粒放置在鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜表面，指導(dǎo)其以每分鐘2 次的速度進(jìn)行吞咽，觀察并記錄糖精顆粒放置至感覺到甜味的時間，將長卷棉簽插入鼻咽后壁檢測放置糖精位置至咽后壁距離。 統(tǒng)計鼻黏液纖毛清除速度、糖精清除時間與鼻黏液纖毛清除率。 （3）對比2 組術(shù)前與術(shù)后3 個月時血清炎癥因子水平的變化，方法：采集患者空腹靜脈血3 ml，以酶聯(lián)免疫吸附試驗對腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）進(jìn)行檢測，具體操作嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，計數(shù)資料以［n（%）］表示，分別行t 檢驗與χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2 組臨床療效對比研究組治療總有效率高于對照組（χ2=5.091，P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組臨床療效對比［例（%）］

2.2 2 組手術(shù)前后鼻黏液纖毛清除功能對比術(shù)前，2 組黏液纖毛清除速度、糖精清除時間與鼻黏液纖毛清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月時， 研究組鼻黏液纖毛清除速度與清除率高于對照組（P＜0.01），糖精清除時間低于對照組（P＜0.01）。 見表2。

2.3 2 組手術(shù)前后血清炎癥因子水平對比術(shù)前，2 組TNF－α、hs－CRP、IL－6 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月時，研究組TNF－α、hs－CRP、IL－6 水平低于對照組（P＜0.01）。 見表3。

3 討 論

CRS 是鼻竇的慢性化膿性炎癥，其病因尚未完全明確，普遍認(rèn)為與鼻腔解剖結(jié)構(gòu)、變應(yīng)原刺激、環(huán)境污染、感染等因素有關(guān)［4］。 同時，有研究發(fā)現(xiàn)鼻竇引流障礙、抵抗力降低與變態(tài)反應(yīng)也是CRS 發(fā)病與進(jìn)展的重要原因［5］。目前，CRS 主要采用藥物與手術(shù)治療，其中手術(shù)治療可以有效清除病變組織，保留中鼻甲結(jié)構(gòu)，恢復(fù)竇腔的通氣與引流，促進(jìn)鼻竇生理功能恢復(fù)。 然而，傳統(tǒng)手術(shù)不僅視野欠佳，且對于鼻竇具有較大的創(chuàng)傷性，在一定程度上影響了手術(shù)效果［6］。 近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鼻竇內(nèi)窺鏡技術(shù)也在CRS 的治療中發(fā)揮出了重要作用。鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)視野清晰，利于徹底清除病灶組織，有效減少了對正常組織的損傷，最大限度地保留鼻竇與鼻腔功能，且具有出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢。 然而，部分研究發(fā)現(xiàn)鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)僅能夠糾正鼻竇與鼻腔，取出息肉與纖維增生，對于炎癥因子并無明顯的抑制作用［7，8］。 同時，CRS 患者普遍伴有鼻道黏液纖毛清除損傷情況，繼而加重感染程度。 雖然鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)， 但仍具有手術(shù)創(chuàng)傷性，加之麻醉用藥的影響，對于鼻腔黏膜與鼻竇結(jié)構(gòu)造成了一定的損傷， 繼而干擾了鼻黏液纖毛清除功能。 因此，探尋一種有效的方法抑制鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)患者的炎性反應(yīng)，改善鼻黏液纖毛清除功能十分必要［9］。

表2 2 組手術(shù)前后鼻黏液纖毛清除功能比較

表2 2 組手術(shù)前后鼻黏液纖毛清除功能比較

組別 n 鼻黏液纖毛清除速度（mm/min） 糖精清除時間（min） 鼻黏液纖毛清除率（%）術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)后3 個月研究組 44 3.45±0.52 36.52±2.45 48.52±5.65 76.52±5.08對照組 44 3.40±0.48 36.02±3.05 48.50±4.98 68.65±4.98 t 值 - 0.469 0.848 0.018 7.338 P 值 - 0.641 0.399 0.986 0.000術(shù)后3 個月8.52±1.25 6.52±0.95 8.450 0.000術(shù)后3 個月20.20±4.05 25.95±5.12 5.843 0.000

表3 2 組手術(shù)前后血清炎癥因子水平對比

表3 2 組手術(shù)前后血清炎癥因子水平對比

組別 n TNF-α（ng/ml） hs-CRP（ng/L） IL-6（ng/ml）術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)后3 個月研究組 44 4.20±0.52 6.00±0.58 16.50±3.52 7.55±1.20對照組 44 4.21±0.65 6.08±0.49 16.48±3.50 11.20±2.02 t 值 - 0.080 0.699 0.027 10.305 P 值 - 0.937 0.487 0.979 0.000術(shù)后3 個月1.50±0.35 2.42±0.65 8.266 0.000術(shù)后3 個月3.00±0.52 4.15±0.54 10.176 0.000

枸地氯雷他定是由枸櫞酸氫二鈉鹽與地氯雷他定組成的三代抗組胺藥物， 可以長效拮抗H1受體，且體內(nèi)活性約為氯雷他定的10 倍，具有生物利用率高、起效快、吸收好等特點［10］。有研究發(fā)現(xiàn)，CRS患者黏膜組織中普遍存在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤情況，繼而刺激多種炎性因子釋放與分泌，加重炎性反應(yīng)程度［11］。 術(shù)前應(yīng)用枸地氯雷他定可以選擇性抑制肥大細(xì)胞與H1受體釋放組胺， 阻斷炎性介質(zhì)的釋放途徑， 以及超氧化物與嗜酸性粒細(xì)胞的趨勢與生成，具有理想的抗炎作用，進(jìn)一步提高了整體臨床治療效果。 該研究結(jié)果說明，在鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用枸地氯雷他定可有效改善患者的鼻黏液纖毛清除功能，可能與該藥具有對抗炎性介質(zhì)與拮抗外周H1受體作用， 抑制了炎性細(xì)胞因子分泌與抗變態(tài)反應(yīng)有關(guān)［12］。