李會齊 田 明 強潔梅 羅 翔

(西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院普外科，陜西省寶雞市 721000)

腹股溝嵌頓疝是外科常見急腹癥之一，因疝囊無法自動復(fù)位而發(fā)生血液循環(huán)障礙，治療不及時可引起腸壞死、絞窄性腸梗阻等嚴重后果[1]。過去該病通常急診行開放疝修補術(shù)，術(shù)后患者疼痛明顯、恢復(fù)時間長，且常因張力的存在、補片感染等因素致修補失敗或疝復(fù)發(fā)率較高[2-4]。國際內(nèi)鏡疝學(xué)會肯定了腹腔鏡在各種復(fù)雜疝修補手術(shù)中的地位，尤其在嵌頓疝、閉孔疝及各種復(fù)發(fā)疝中腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal, TAPP)是一種很好的治療方式。與傳統(tǒng)疝修補術(shù)相比，TAPP的操作空間大，利于對疝內(nèi)容物活動性判斷及還納，且能同時探查全腹腔，合并對側(cè)隱匿性疝時，還可同期修補。基于此，本研究對比分析TAPP與開放疝修補術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2017年2月至2021年2月急診入院的52例成人腹股溝嵌頓疝患者的臨床資料，根據(jù)選擇術(shù)式的不同分成2組，將經(jīng)手法復(fù)位失敗后急診行TAPP的28例患者納入試驗組，另24例采用傳統(tǒng)開腹加強后壁疝修補術(shù)的患者納為對照組。試驗組年齡 43.2～81.5歲，中位年齡64.3歲；其中斜疝15例，股疝9例，直疝3例，閉孔疝1例；左側(cè)疝13例，右側(cè)疝15例；發(fā)病至就醫(yī)時間7.4～33.2 h，平均10.4 h。 對照組年齡49.0～84.6歲，中位年齡66.7歲；其中斜疝14例，股疝6例，直疝3例，閉孔疝1例；左側(cè)疝9例，右側(cè)疝15例；發(fā)病至就醫(yī)時間6.3～31.5 h，平均11.5 h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均以腹痛入院，伴肛門停止排氣、排便49例，無明顯惡心、嘔吐；查體見腹股溝區(qū)不能還納的包塊，未見明顯胃腸型，腹微隆起，腹肌稍緊張46例，腸鳴音亢進39例、腸鳴音消失1例；B超、CT檢查均提示腹股溝疝并嵌頓，腹部平片提示5例腸管氣液平面符合腸梗阻征象，45例僅提示腸管擴張；血常規(guī)提示白細胞9.8×109/L～13.6×109/L，血氣分析、肝腎心肺功能大致正常。納入標準：(1)所有患者均符合第九版《外科學(xué)》教材關(guān)于疝的診斷標準，且經(jīng)腹股溝區(qū)超聲或腹部CT檢查確診為腹股溝疝、股疝、閉孔疝；(2)術(shù)中證實為腹股溝疝、股疝、閉孔疝。排除標準：(1)其他類型的疝；(2)絞窄疝；(3)患有惡性腫瘤；(4)生命體征不穩(wěn)定；(5)患有肝脾肺腎等重要器官疾?。?6)患有精神疾病或嚴重意識障礙。

1.2 方法 完善術(shù)前各種常規(guī)檢查，糾正水電解質(zhì)紊亂，向患者及家屬告知手術(shù)的并發(fā)癥和各種風(fēng)險并征得家屬同意。兩組手術(shù)均由同一術(shù)者和團隊完成。

1.2.1 試驗組 急診行TAPP。在氣管插管全麻下進行手術(shù)，經(jīng)臍孔建立氣腹，臍部建立10 mm trocar作觀察孔，維持氣腹壓為10～12 mmHg,由遠及近探查腹腔，明確診斷。確診為嵌頓疝后，分別于健側(cè)平臍、患側(cè)臍下腹直肌外緣處建立5 mm trocar，緩慢還納疝內(nèi)容物入腹腔(本組4例全麻后疝內(nèi)容物自行還納腹腔；18例經(jīng)疝囊外按壓配合腹腔內(nèi)拽拉疝內(nèi)容物后成功解除疝嵌頓，5例因不能解除疝嵌頓剪開內(nèi)環(huán)少許后解除疝嵌頓)。常規(guī)行TAPP術(shù)：將嵌頓的腸內(nèi)容物還納入腹腔，確定無壞死后，從內(nèi)環(huán)邊緣腹壁缺損的上方2 cm切開腹膜,內(nèi)側(cè)腹膜切口從臍內(nèi)側(cè)韌帶處起始向外側(cè)延伸至髂前上棘水平，鈍銳結(jié)合解剖分離顯露腹壁下血管、恥骨聯(lián)合、腹橫筋膜、精索、Cooper韌帶等結(jié)構(gòu)，離斷或分離疝囊，精索腹壁化，在已經(jīng)游離的腹膜前間隙(膀胱前間隙、腹股溝前間隙)內(nèi)，將補片(巴德公司的疝修補網(wǎng)片)直接覆蓋在缺損區(qū)，用可吸收縫線關(guān)閉已切開的腹膜。疝修補完成后將腹壓降低為6～8 mmHg，同時在腹部腹股溝處或陰囊處由助手按壓疝囊處，排出疝囊內(nèi)氣、液體，減少術(shù)后血清腫發(fā)生。術(shù)后常規(guī)佩戴疝氣帶4周。術(shù)中因疝環(huán)過緊，疝內(nèi)容物嵌頓不能還納者有5例，本組2例斜疝、2例股疝、1例閉孔疝嵌頓無法還納，斜疝于疝環(huán)外上方，股疝、閉孔疝于疝環(huán)內(nèi)下方剪開內(nèi)環(huán)，疝內(nèi)容物均順利進入腹腔，再行TAPP。對于可疑壞死疝內(nèi)容物，腔鏡下注入溫熱生理鹽水浸泡10～20 min觀察其血運狀況，確診疝內(nèi)容物活性，觀察血運良好后同期行TAPP。本組剩余1例斜疝嵌頓內(nèi)容物為小腸，剪開疝環(huán)后見小腸缺血壞死，腔鏡下行壞死部分小腸切除，再行腸腸吻合，此例3個月后再行TAPP。另外本組發(fā)現(xiàn)同側(cè)隱匿疝2例、對側(cè)隱匿疝3例，征得家屬同意后同期修補。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)開腹加強后壁疝修補術(shù)。取患側(cè)腹股溝區(qū)斜切口，切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，找到疝囊并打開，確定嵌頓疝無壞死后，將其拉回到腹腔，游離疝囊至其頸部，在疝囊頸中部結(jié)扎疝囊，將其經(jīng)內(nèi)環(huán)口還納回腹腔內(nèi)，采用錐形充填物充填至疝環(huán)處，然后縫合固定于腹橫筋膜上，再于精索后方放置大小合適的補片并固定于腹股溝韌帶、髂恥束上，補片需展平不能卷曲或褶皺。其中2例患者因疝內(nèi)容物小腸壞死僅行壞死小腸切除術(shù)及疝囊高位結(jié)扎術(shù)。修補材料均采用巴德公司的疝環(huán)充填式修補網(wǎng)片。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均給予預(yù)防感染、補液、營養(yǎng)支持等對癥治療，行TAPP者術(shù)后6 h、行開放手術(shù)者術(shù)后第1天下床活動，同時疝外環(huán)處壓迫沙袋，患者肛門排氣后進食。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間、住院費用，以及術(shù)后疝復(fù)發(fā)和術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛、切口感染、腹股溝/陰囊血清腫)發(fā)生情況。術(shù)后3個月內(nèi)原位疝再發(fā)判定為術(shù)后疝復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)描述，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況及術(shù)后疝復(fù)發(fā)情況 試驗組28例患者中，27例均一期行TAPP(麻醉后有4例疝內(nèi)容物自行還納腹腔，18例經(jīng)疝囊外按壓配合腹腔內(nèi)拽拉疝內(nèi)容物成功解除疝嵌頓，5例因不能解除疝嵌頓剪開內(nèi)環(huán)少許后解除疝嵌頓)；1例因疝內(nèi)容物小腸壞死行小腸部分切除，3個月后再行TAPP，因此排除1例，共27例行TAPP。對照組24例患者有 2例因腸壞死行疝囊高位結(jié)扎并腸切除術(shù)，其余均行疝修補術(shù)。兩組患者隨訪3～24個月，均未見疝復(fù)發(fā)。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標比較 試驗組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后下床活動時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，住院費用高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 (x±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組患者總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

腹股溝嵌頓疝在中老年人中的發(fā)病率較高。因中老年患者對疼痛的敏感性降低，發(fā)生疝嵌頓時不能及時發(fā)現(xiàn)，易延誤最佳治療時機，繼發(fā)腸管絞窄壞死的風(fēng)險更高。如病史不明顯而強行還納，會增加腸破裂風(fēng)險，且疝內(nèi)容物還納后不利于術(shù)中觀察疝內(nèi)容物的血運情況，易致遲發(fā)性腸瘺，影響預(yù)后[5]。過去該病通常急診行開放疝修補術(shù)，術(shù)后患者疼痛明顯、恢復(fù)時間長，且常因張力的存在、補片感染等因素致修補失敗或疝復(fù)發(fā)率較高[2-4]。開放手術(shù)中，當內(nèi)環(huán)松解后疝內(nèi)容物進入腹腔，故不能及時發(fā)現(xiàn)是否有網(wǎng)膜或小腸等組織壞死的情況，易導(dǎo)致嚴重的腹腔感染、休克等并發(fā)癥[6-7]。麻醉后疝內(nèi)容物進入腹腔，不易判斷其活性，若貿(mào)然僅行疝修補術(shù)，易漏診腸壞死而出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；若行腸切除、腸吻合術(shù)，可能會增加切口感染率，二期疝修補時因原有腹股溝區(qū)解剖變化給再次手術(shù)帶來困難，增加了副損傷和疝復(fù)發(fā)概率。

國際內(nèi)鏡疝學(xué)會肯定了腹腔鏡在各種復(fù)雜疝修補手術(shù)中的地位，尤其在嵌頓疝、閉孔疝及各種復(fù)發(fā)疝中TAPP是一種很好的治療方式。研究[8-11]證實腹腔鏡疝修補術(shù)在觀察評估嵌頓內(nèi)容物是否壞死等方面有優(yōu)勢，并有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。與傳統(tǒng)疝修補術(shù)相比，TAPP操作空間大，利于對疝內(nèi)容物活動性判斷及還納，且能同時探查全腹腔，若發(fā)現(xiàn)合并對側(cè)隱匿性疝，可同期修補。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者全麻后，取頭低腳高健側(cè)傾斜位，因肌松及重力作用疝內(nèi)容物可自行還納腹腔，對不能自行還納腹腔者，通過按壓疝囊外側(cè)腹壁，同時腹腔內(nèi)輕拉疝內(nèi)容物使其還納入腹腔。黃建朋等[12]發(fā)現(xiàn)TAPP對嵌頓疝內(nèi)容物采用外壓內(nèi)拽還納具有優(yōu)勢，與本研究結(jié)果一致。如疝環(huán)嵌頓過緊不能還納時剪開內(nèi)環(huán)，斜疝剪開內(nèi)環(huán)外上方，股疝、閉孔疝剪開內(nèi)下方，可松解內(nèi)環(huán)張力而順利還納。本組4例患者麻醉后疝內(nèi)容物自行還納腹腔，2例斜疝、2例股疝、1例閉孔疝不能還納，剪開內(nèi)環(huán)處腹膜后疝內(nèi)容物進入腹腔，其余18例疝內(nèi)容物通過外壓內(nèi)拽均順利回入腹腔，上述27例均一期完成TAPP，手術(shù)時間(55.00±10.15)min，術(shù)中出血量(5.00±1.58)mL。另1例因疝內(nèi)容物小腸壞死，行腸切除、腸吻合，內(nèi)環(huán)處結(jié)扎，3個月后再行TAPP。對照組患者全麻后取平臥位，疝內(nèi)容物不能回納入腹腔者，將腹內(nèi)、外斜肌及腹橫肌向外上方牽開，在內(nèi)環(huán)外上方剪開腹膜，對于疝環(huán)過緊者延長切口，其中2例患者因合并小腸壞死而轉(zhuǎn)行開放小腸切除，腹股溝區(qū)僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

本研究中全部病例均隨訪3～24個月，未見疝復(fù)發(fā)。有學(xué)者認為腹腔鏡疝修補術(shù)后早期復(fù)發(fā)與術(shù)者經(jīng)驗不足，補片較小、放置位置或固定不當有關(guān)[13]。我們體會補片放置時一定要充分游離，下緣一定達腹膜返折線下，底部達Cooper韌帶，使補片完全覆蓋恥骨肌孔，為防止補片卷曲，剪除補片邊緣成毛刺狀與腹膜形成倒刺狀粘連，可達到更好的固定。本研究試驗組術(shù)后血清腫發(fā)生率高于對照組，分析與腹腔鏡手術(shù)電切割游離恥骨肌孔及周邊組織、補片炎性反應(yīng)有關(guān)，張晨波等[14]證實分離創(chuàng)面越大，越易引起創(chuàng)面滲液；孫中偉等[15]認為血清腫的發(fā)生是腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)無法完全避免的并發(fā)癥，由于TAPP要求游離范圍達15 cm×10 cm,即腹膜前間隙游離的面積大于150 cm2，大面積的游離和創(chuàng)面是造成滲出從而形成血清腫的主要原因。加上嵌頓疝周圍組織水腫滲出增加也是主要原因。近1年來，為了防止術(shù)后陰囊與腹股溝區(qū)積液，我們術(shù)中對于剝離面過大、組織水腫明顯者采用陰囊放置引流條充分引流，預(yù)防術(shù)后積液效果顯著。司仙科等[16]將負壓引流管置于補片與腹膜之間外接吸引球，大大降低了術(shù)后血清腫發(fā)生率，也能防止補片移動。本研究中試驗組術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)慢性疼痛2例，經(jīng)對癥處理后緩解，分析與術(shù)中電刺激等有關(guān)，但與對照組術(shù)后6例疼痛差異明顯。

目前對成人腹股溝嵌頓疝的手術(shù)尚無“最佳的金標準術(shù)式”。采用何種方法治療，應(yīng)根據(jù)患者的情況和醫(yī)生自身所掌握的技能加以選擇[17-19]。本研究結(jié)果顯示TAPP與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較優(yōu)勢明顯，但是仍然需要大樣本的臨床研究進一步加強證據(jù)。綜上所述，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，TAPP在應(yīng)用于腹股溝嵌頓疝患者的治療中優(yōu)勢明顯，是一種安全、可行的術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。