張云霞，周婷婷，董玲燕，戚士芹

(安徽省兒童醫(yī)院普外二科，安徽 合肥，230000)

遺傳性球形紅細胞增多癥(hereditary spherocytosis，HS)是一種先天性紅細胞膜缺陷的溶血性貧血，是小兒先天性貧血的重要原因之一，多為家族遺傳，無家族史患兒可能與基因突變、表現(xiàn)型變異或常染色體隱性遺傳有關(guān)[1]。近年，臨床治療首選腹腔鏡脾切除術(shù)[2]，脾屬于免疫器官，過去為防止過早切除脾導(dǎo)致免疫力下降，出現(xiàn)爆發(fā)性感染，主張至少6周歲后行脾切除術(shù)，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，有研究指出[3]，2歲即可行脾臟切除術(shù)。腹腔鏡脾切除術(shù)圍手術(shù)期兇險大，并發(fā)癥較多，因此保障患兒安全、預(yù)防并發(fā)癥是護理的重點。2016年5月至2019年5月我科護士充分發(fā)揮主動性[4]，對收治的22例HS患兒于圍手術(shù)期實施精細化護理，效果顯著?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

回顧分析2016年5月至2019年5月我科收治的22例在全麻下行腹腔鏡脾切除術(shù)治療的HS患兒的臨床資料，其中男15例，女7例；2～15歲，平均(5.97±3.38)歲。有家族遺傳史5例；22例患兒均有不同程度黃疸、貧血、脾腫大；4例伴膽囊結(jié)石,其中2例同期行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，2例同期行膽囊切除術(shù)；8例伴副脾同期手術(shù)切除；1例伴鞘膜積液、1例伴腹股溝斜疝，均同期行手術(shù)治療。通過精細化護理，患兒均安全度過圍手術(shù)期，無并發(fā)癥發(fā)生，平均住院(11.91±2.83)d。

2 護 理

2.1 制定個性化護理計劃 (1)實行一對一入院宣教、評估，并針對性制定護理計劃，將護理計劃與家長共享，鼓勵家長全程參與。及時掌握治療進展，并同步進行再次評估，更新護理計劃。(2)成立高年資護理小組，由護士長、主管護師、責(zé)任護士(10年以上年資)組成，針對性地召開護理討論會，并組織各班次人員開展術(shù)后護理培訓(xùn)，保證各班次均掌握患兒護理重點，組長實時予以護理指導(dǎo)，保障護理的安全、有效性。

2.2 人文關(guān)懷護理 (1)患兒哭鬧時根據(jù)其喜好提供玩具，以緩解情緒。(2)布置安靜、舒適、溫馨、有童趣的住院環(huán)境。(3)手術(shù)當(dāng)日，為了減少對患兒的刺激與損傷，選擇麻醉后留置尿管。(4)對于情緒不穩(wěn)定的患兒，責(zé)任護士協(xié)助家長安撫，盡可能集中操作，以減少對患兒的刺激。(5)家長往往擔(dān)心手術(shù)安全、術(shù)后恢復(fù)等問題，責(zé)任護士針對性地為患兒家長講解疾病的相關(guān)知識、脾切除術(shù)的必要性，并介紹我科的成功案例，幫助家長建立信心。

2.3 術(shù)前皮膚準備 (1)患兒術(shù)前皮膚存在不同程度的黃染、瘙癢，協(xié)助家長清洗患兒皮膚，保持皮膚干爽，剪去指甲，避免抓撓皮膚。(2)術(shù)前1 d下午進行手術(shù)野皮膚準備，尤其臍窩的清潔消毒，先用石蠟油去除臍窩污垢，清洗后碘伏消毒兩遍，防止術(shù)后切口感染。

2.4 輸血時機的選擇 本組患兒均有不同程度的貧血，術(shù)前均常規(guī)進行交叉配血、備血。考慮患兒對貧血反應(yīng)已耐受，結(jié)合患兒臨床癥狀，當(dāng)血紅蛋白<70 g/L時予以輸血，本組病例中僅6例術(shù)前輸血。因疾病特點，脾臟對紅細胞持續(xù)破壞，輸血過早對手術(shù)起不到很好的效果，因此輸血時機很重要，6例輸血病例均于術(shù)前1 d輸注懸浮紅細胞，術(shù)中輸血13例，術(shù)后輸血7例，護士做好輸血期間的常規(guī)護理。

2.5 術(shù)中低體溫的預(yù)防 影響患兒術(shù)中低體溫的原因主要是術(shù)中失血及大量常溫液體輸入造成患兒熱量流失[5]。(1)術(shù)前護理人員提前在手術(shù)臺鋪保溫毯。(2)術(shù)中嚴密監(jiān)測患兒核心體溫，根據(jù)患兒術(shù)中體溫使用溫暖毛巾、紅外線輻射加溫等保暖措施。(3)靜脈輸入液體及體腔沖洗灌注液、消毒液等予以加溫處理，液體維持恒溫35～37℃。

2.6 感染的預(yù)防 患兒免疫力低下，術(shù)前、術(shù)后均容易發(fā)生感染，脾切除術(shù)后兇險性感染是致命性的全身感染，病死率高達50%～70%[6]，因此感染的預(yù)防是護理的重點之一。(1)嚴格執(zhí)行陪護管理，固定陪護，3歲及以下患兒限陪護2人，3歲以上限陪護1人。(2)實施保護性隔離，提供單間，指導(dǎo)家長手衛(wèi)生，佩戴口罩，病室每天通風(fēng)2～3次，定時予以紫外線燈消毒。(3)術(shù)前指導(dǎo)家長為患兒準備高蛋白、高熱量、營養(yǎng)豐富的飲食。術(shù)后腸功能未恢復(fù)前保證靜脈營養(yǎng)及時有效輸入，護理人員提前進行血管條件評估，必要時術(shù)中預(yù)安排靜脈營養(yǎng)途徑(深靜脈置管)。術(shù)后3～5 d腸功能恢復(fù)后予以米湯、面條湯、菜湯等飲食，補充營養(yǎng)，提高抵抗力。(4)及時為患兒增減衣物，保持室溫22～24℃，濕度50%～60%，以免患兒著涼。(5)患兒術(shù)后病情穩(wěn)定后，協(xié)助其床上或床邊適度活動，避免長期臥床引起肺部感染。本組患兒術(shù)前體溫均在正常范圍，術(shù)后3 d內(nèi)存在外科吸收熱16例，術(shù)后因上呼吸道感染發(fā)熱1例(39℃)，發(fā)熱患兒經(jīng)對癥處理后均恢復(fù)正常。

2.7 出血的預(yù)防 (1)術(shù)前患兒因脾腫大，腹部膨隆，易碰撞出血，護士叮囑家長看護好患兒，避免奔跑、碰撞；保持地面干凈整潔；衛(wèi)生間等易摔倒區(qū)域墊上防滑墊，設(shè)置扶手；室內(nèi)避免擺放易引起傷害的物品，床頭柜四角采用軟材料包裹。(2)術(shù)后通過觀察患兒神志、面色、腹部體征、腹腔引流液情況及生命體征等及時掌握有無腹腔內(nèi)出血征象，早發(fā)現(xiàn)早處理。

2.8 術(shù)后血栓的預(yù)防 (1)予以預(yù)見性護理，術(shù)前告知家長患兒脾切除術(shù)后血小板會反應(yīng)性升高，血液處于高凝狀態(tài)，靜脈血栓形成的風(fēng)險較高，危害大[7]，教會患兒臥床時做雙下肢的背伸及屈曲運動、足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運動。(2)術(shù)后關(guān)注患兒有無腹痛、突發(fā)嚴重呼吸困難、胸痛或雙下肢疼痛、腫脹、皮膚顏色、溫度、血運等血栓形成征象，協(xié)助患兒早期床上活動雙下肢，指導(dǎo)家長按摩患兒肢體，促進血液循環(huán)。(3)動態(tài)監(jiān)測術(shù)后血常規(guī)，關(guān)注血小板變化，當(dāng)血小板計數(shù)>700×109/L時，予以口服阿司匹林、雙嘧達莫等抗血小板聚集的藥物，避免血栓形成，本組患兒術(shù)后監(jiān)測血常規(guī)2～5次，9例患兒術(shù)后口服抗血小板聚集的藥物。

2.9 出院延續(xù)護理 (1)告知家長脾切除術(shù)后患兒免疫力低下，出院后仍要加強感染的預(yù)防，避免出入公共場所，注意休息，加強營養(yǎng)；(2)患兒術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)：1個月內(nèi)每周復(fù)查，此后6個月內(nèi)每月復(fù)查，關(guān)注血小板、血紅蛋白變化；(3)出院時，家長加入專門為HS患兒成立的微信群，方便動態(tài)監(jiān)測患兒出院后的情況。

3 小 結(jié)

為患兒提供人性化精細護理是我們護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進的必然要求[8]。精細化護理注重人文服務(wù)，需要護理人員保持高度的責(zé)任心，環(huán)環(huán)把控，突破護理服務(wù)瓶頸，做到精益求精，以滿足患兒身心舒適及疾病康復(fù)的需求?；純浩⑶谐龂中g(shù)期兇險大，通過制定個性化護理計劃、針對性護理培訓(xùn)、人文關(guān)懷護理、并發(fā)癥預(yù)防護理等精細化護理，細化分工、精準服務(wù)，使臨床護理貫徹到每個細節(jié)，發(fā)揮護理的最佳效果，使患兒在最佳狀態(tài)下接受治療，降低手術(shù)及護理風(fēng)險，保障患兒圍手術(shù)期的安全，避免感染、出血、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。