辛凱，谷寧

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科針灸三病區(qū)，河南鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤一病區(qū)，河南鄭州450008）

不寐證又稱失眠，是全世界范圍內(nèi)的難治性疾病。失眠癥發(fā)病率較高，已成為不容忽視的社會(huì)公共健康問題。早在《靈樞》中已有對(duì)不寐證的記載，將其稱為“臥不安、目不暝”。古今醫(yī)家對(duì)不寐證的論述頗多，多數(shù)醫(yī)家都遵崇張景岳，將不寐證從病性分為虛實(shí)。心為君主之官、五臟六腑之大主，若氣血調(diào)和、陰陽(yáng)平衡，則神明得養(yǎng)，睡眠正常。虛證者氣血陰陽(yáng)不足，心神失養(yǎng)，神明無(wú)主且臥不安；實(shí)證者因痰濁、瘀血、食積等邪氣所襲，邪擾心神，心神不寧且目不暝?！鹅`樞》有“陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)出于陰則寤”的觀點(diǎn)，認(rèn)為人體的覺醒狀態(tài)與陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)及盛衰有著密切關(guān)系，所以概括不寐證的基本病機(jī)為陰陽(yáng)失交，陽(yáng)盛陰衰。馮老在臨床實(shí)踐中對(duì)不寐證的診治頗有心得體會(huì)。他提出應(yīng)用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，以形神合一的整體觀，用情志轉(zhuǎn)變療法、言語(yǔ)開導(dǎo)療法、暗示療法、順應(yīng)人情法、安神定志法等心理療法，再經(jīng)辨證論治結(jié)合以酸棗仁湯為主方的加減治療，往往效如桴鼓。

1 病歷資料

1.1 案例一

男，29歲，網(wǎng)絡(luò)銷售?；颊咭浴八卟?月余，加重1周”為主訴在門診就診?；颊咂剿亻L(zhǎng)期熬夜工作，每晚休息1～2 h，甚至徹夜不能休息。3月余前更換為正常作息工作后，夜間睡眠質(zhì)量差，近1周來(lái)睡眠差加重，口服艾司唑侖片方可入睡，否則徹夜不眠。初診癥見：表情淡漠，神疲乏力，自訴睡眠差，多夢(mèng)，頭痛、頭暈、眼干、眼花，腰膝酸軟，夜間盜汗，飲食可，大便干結(jié)，小便正常，舌質(zhì)紅間有裂紋，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐，中醫(yī)辨證：陰虛腎虧證。治則：補(bǔ)腎滋陰、養(yǎng)營(yíng)安神、清利頭目。馮老在深入了解患者病情后指出，工作習(xí)慣對(duì)生物鐘影響極大，但人體有自我調(diào)和陰陽(yáng)的潛力，只是患者之前日夜操勞耗傷陰陽(yáng)，肝腎虧虛，致使陰陽(yáng)調(diào)和失衡，擬予以補(bǔ)腎強(qiáng)營(yíng)衛(wèi)，促使陰平陽(yáng)秘，失眠得治。在對(duì)病因病機(jī)及所開藥物進(jìn)行通俗講解后，患者壓力大減并表示樹立信心配合治療。馮老擬方酸棗仁湯合六味地黃湯加減，方藥組成：炒棗仁30 g,熟地30 g,太子參12 g,五味子(蒸)15 g,麥冬15 g,川芎12 g,知母15 g,珍珠母30 g,炒草決明12 g,谷精草15 g，炒青葙子15 g,天麻片12 g,勾藤15 g,枸杞12 g,菊花12 g,茯苓(云苓)12 g,澤瀉12 g,山萸肉(蒸)15 g,山藥(炒)15 g，丹皮12 g，共開6劑，日1劑。二診：服藥5劑后睡眠好轉(zhuǎn)，仍心情郁結(jié)不舒，大便秘結(jié)，守上方加白芍10 g，7劑。三診：盜汗止，情緒佳，減太子參12 g，繼服10劑，諸癥消失，再三感激。

1.2 案例二

劉某，女，38歲，工人?；颊咭浴邦^暈失眠10年”為主訴來(lái)診?，F(xiàn)癥見：喜怒無(wú)常，忽喜忽悲，自訴頭暈、睡眠差，生氣后加重，胸腹?jié)M脹，冷熱交替，不思飲食，呃逆噯氣，晨起口干口苦加重，大便時(shí)干時(shí)溏，小便頻澀，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦澀。中醫(yī)診斷：不寐，中醫(yī)辨證：往來(lái)寒熱，寒重?zé)彷p。治則：疏肝理氣，健脾消食安神。馮老擬方酸棗仁湯合柴桂干姜湯加減。方藥組成：炒酸棗仁30 g，茯苓(云苓)15 g，川芎12 g，柴胡15 g,桂枝15 g,干姜12 g，天花粉10 g，知母10 g，甘草12 g，共開6劑，日1劑，早晚兩次飯后30 min溫服。囑患者合理膳食，規(guī)律作息，舒暢情志，并指出人類因有了喜怒憂悲恐驚等情緒而區(qū)別于其他動(dòng)物，學(xué)會(huì)因勢(shì)利導(dǎo)才是人類的最高境界，患者聞言欣然。一診服藥后口干口苦、大便秘結(jié)溏泄、睡眠均好轉(zhuǎn)，二診訴偶有燒心反酸，加炒枳實(shí)12 g，烏梅15 g，繼服12劑，三診訴失眠好轉(zhuǎn)，納可，燒心反酸已治愈，效不更方繼服10劑痊愈。

1.3 案例三

李某，男，43歲，企業(yè)高管?；颊咭浴靶臒┮着?月”為主訴在門診就診。主訴心煩不眠易醒，冷熱不定，胸脅苦滿，心下結(jié)實(shí)感，抓狂不安，時(shí)刻想爆發(fā)，身重乏力?；颊咦杂X平素偏執(zhí)任性，喜食肥甘辛辣，遇事及生氣后加重，大便秘結(jié)，3～4日1次，小便正常。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩。中醫(yī)診斷：不寐，中醫(yī)辨證：肝膽濕熱，熱擾心神。治則：清泄內(nèi)熱，和解少陽(yáng)，調(diào)肝寧神。馮老擬方酸棗仁湯合大柴胡湯加減。方藥組成：炒酸棗仁30 g，柴胡15 g,炒枳實(shí)12 g，黃芩10 g，清半夏12 g，白芍20 g，大黃6 g（后下），桂枝15 g，茯苓(云苓)20 g，炙甘草12 g，生姜10 g，大棗5枚為引。共開6劑，日1劑，并建議患者自行煎藥，先得氣后入味，療效更加，分早晚兩次飯后溫服。馮老診病后就飲食習(xí)慣進(jìn)行詳盡解釋，指出目前脾胃病已和古代李東垣時(shí)期大相徑庭，古時(shí)候大多餓殍滿地，肝膽脾胃以虛為主，現(xiàn)代物質(zhì)極大豐富，人們常暴飲暴食，喜食肥甘厚味，脾胃肝膽過勞，此為過猶不及，凡治病應(yīng)注重三分治七分養(yǎng)，患者茅塞頓開，始覺過度進(jìn)食肥甘厚味辛辣刺激食物確為不妥，表示愿意積極配合治療。囑患者清淡飲食，規(guī)律作息。服藥后心情睡眠均好轉(zhuǎn)，繼服10劑，電話告知到入睡時(shí)沾枕即眠，且意外減肥，身心愉悅。

2 診療分析

2.1 案例一

在治療上先采用心理療法?！鹅`樞·賊風(fēng)》曰:“先巫者，因知百病之勝，先知其病之所從生者，可祝而已也”，即首先掌握疾病發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)、患病緣由，利用語(yǔ)言轉(zhuǎn)移患者注意力，調(diào)整患者氣機(jī)，使精神內(nèi)守以治病。這是古代的一種精神分析法，其不用針?biāo)帲ㄟ^分析病因來(lái)解除或減輕患者心理壓力，調(diào)暢情志治療不寐。具體方劑上患者雖以陰虛而熱為病根，但從舌苔及脈象看出其仍有內(nèi)熱，故應(yīng)為虛熱實(shí)熱交雜之病，在滋陰補(bǔ)血的同時(shí)，亦不忘加清熱之藥以清理上焦之熱，把握病因病機(jī)，標(biāo)本兼治，故諸癥快速緩解。該患者之不寐證以陰虛為根本，方中六味地黃湯之熟地、山萸肉、山藥為補(bǔ)，茯苓、牡丹皮、澤瀉為瀉，共奏滋陰補(bǔ)腎之效以治其本；川芎、知母、酸棗仁、茯苓聯(lián)用起到安神養(yǎng)血之效；五味子酸斂止汗；太子參、麥冬、枸杞滋陰以助六味地黃湯治其本；草決明、青葙子、谷精草、菊花清熱明目；鉤藤、天麻、珍珠母平抑肝陽(yáng)、息風(fēng)止暈。一診后諸癥較前明顯緩解，但長(zhǎng)期眠差，心情稍郁，給予其原方加白芍10 g柔肝血、解肝郁，再服7劑后復(fù)診，諸癥大減，盜汗止，心情愉悅，故而去其補(bǔ)氣扶正之太子參，再服10劑以固療效后，半年來(lái)電話隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 病例二

開方前馮老先進(jìn)行情志剖析，并指出喜怒憂思悲恐驚是人特有的復(fù)雜情感，單一的喜怒都不正常，囑患者放下包袱，合理飲食配合治療。方劑給予酸棗仁湯合柴胡桂枝干姜湯方，該患者之不寐證初發(fā)于少陽(yáng)，少陽(yáng)郁熱傳輸不利，郁熱于上所致；小便頻澀為少陽(yáng)轉(zhuǎn)輸不利，影響膀胱氣化，脾陽(yáng)不足導(dǎo)致津液轉(zhuǎn)輸不及故不思飲食；方中諸藥合用功在少陽(yáng)得和，脾寒得溫，消食開胃，肝氣得舒，濕邪乃去，則頭暈、失眠自愈。柴桂干姜湯出自《傷寒論》，為理氣要?jiǎng)υ谏⒑徒?，斂陰生津，主治往?lái)寒熱，寒偏重?zé)崞p，胸脅滿脹稍結(jié)，小便不利，不嘔而渴，或頭汗出，心煩不眠；瘧寒多熱少，或見但寒不熱[1]。癥見：兩脅疼痛，胸悶善太息，情志沮喪，抑郁易怒，時(shí)有噯氣，脘腹?jié)M脹，脈弦等。馮老認(rèn)為患者病機(jī)為肝氣乘脾，脾運(yùn)失司，氣機(jī)升降失衡，濕阻中焦，郁而生熱，上擾心神、下阻大腸，以至頭暈、失眠、胃脹噯氣、納差、口干口臭，大便不爽利。故方中在酸棗仁湯[2-3]基礎(chǔ)上合柴桂干姜湯，肝氣得舒、脾陽(yáng)得振、濕邪乃去，則頭暈、失眠自愈。

2.3 案例三

馮老用暗示療法對(duì)患者行為習(xí)慣及心理情況產(chǎn)生影響，以引導(dǎo)其接受醫(yī)生的正確意見，通過暗示改變了患者的精神情緒，激發(fā)了其自我調(diào)控能力，使其能夠自我煎藥，自我恢復(fù)。該患者由飲食肥甘厚味致使邪入臟腑，精衛(wèi)化熱上沖清竅所致不眠[4]，治療以內(nèi)瀉熱結(jié)使少陽(yáng)和解。心下痞硬不舒、兩脅滿脹，表明病邪位在少陽(yáng)；煩躁失眠則與邪熱上沖清竅擾亂心神有關(guān)，心下痞硬滿脹、便秘、舌苔黃膩、脈弦數(shù)有力等癥候，說明病邪已進(jìn)入陽(yáng)明，熱結(jié)臟腑清竅，且久病傷陰[5-8]。故方在酸棗仁湯基礎(chǔ)上配臣藥柴胡黃芩和解清熱，治療少陽(yáng)之郁邪；枳實(shí)、大黃瀉陽(yáng)明熱結(jié)，消痞行氣，亦為臣藥。芍藥能夠柔肝緩急止痛，與大黃相配伍也可治腹中實(shí)痛，與枳實(shí)配合能和血理氣，除心下痛滿；半夏和中降逆，大棗與生姜相配，共為佐藥。諸藥合用清泄肝膽濕熱去除上擾心神之邪，攻補(bǔ)兼施，療效顯著。

3 討論

3.1 經(jīng)文詮釋

酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。原方為酸棗仁二升、甘草一兩、知母二兩、茯苓二兩、川芎二兩，以水八升，煮酸棗仁得六升，內(nèi)諸藥煮取三升，分溫三服。該條論述了虛勞陰血虧虛失眠的證治。肝陰不足，虛熱內(nèi)生則魂不歸肝，心血虧虛則神難守舍，虛熱擾及心神故虛煩失眠，證屬心肝陰血虧虛，心神失養(yǎng)，致以酸棗仁湯養(yǎng)陰清熱安心凝神。方中酸棗仁養(yǎng)肝陰、益心血，與甘草酸甘合用，增養(yǎng)陰之力；知母清虛熱，川芎理血疏肝，茯苓寧心安神，共獲養(yǎng)陰清熱、寧心安神之效。

3.2 方藥探頤

不寐證在臨床中越來(lái)越普遍，歷代醫(yī)家均有心得[9-14]，對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多從心、神、情志刺激等多方面論述。酸棗仁湯在不寐的治療中應(yīng)用廣泛，然而隨著現(xiàn)代社會(huì)因素、人文環(huán)境、家庭環(huán)境的改變，臨床中單純應(yīng)用酸棗仁湯治療不寐往往效果不理想[15]。

3.3 雙方并治

馮老根據(jù)自己多年的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治病必遵守《內(nèi)經(jīng)》“治病必求其本”和“甚者獨(dú)行，間者并行”之旨。不寐證的病位在肝膽脾胃，但病性多見虛實(shí)夾雜證候[16]。年高體弱、壯年過度透支、不良情志刺激、飲食偏頗失宜等致病因素終將導(dǎo)致肝膽脾胃臟腑機(jī)能的紊亂，以致陰陽(yáng)失和，最終產(chǎn)生營(yíng)衛(wèi)失常的病理狀態(tài)。因此，不寐證的病位主要是肝膽脾胃，同時(shí)兼及心、腦、腎等諸臟。因個(gè)體差異、社會(huì)環(huán)境、生活習(xí)慣、情緒緊張失調(diào)等原因，其病理變化和病機(jī)轉(zhuǎn)歸往往表現(xiàn)為有虛有實(shí)，且虛實(shí)夾雜，相互交融。臨床可根據(jù)致病因素及具體證型，在給予對(duì)癥心理疏導(dǎo)的同時(shí)，以酸棗仁湯化裁應(yīng)用[17]。

3.4 治療特色

馮老提出，在不寐證治療上應(yīng)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“補(bǔ)其不足，泄其有余……而去其邪”的理論，做到顧護(hù)脾胃，疏肝健脾，清肝利膽，調(diào)理營(yíng)衛(wèi)，使其平和[18]。在治療上應(yīng)著重掌握四個(gè)要領(lǐng)：一是要充分了解患者病情，特別是其人文、社會(huì)、身心環(huán)境；二是注意精神治療，適時(shí)進(jìn)行誠(chéng)心實(shí)意的有效溝通，消除患者心理陰影，促使其保持身心交融、情志舒暢，注重身心同治；三是要調(diào)整臟腑陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡；四是在安神促眠上多方并舉，如養(yǎng)血安神、健脾安神、清肝安神等，可隨證遣方用藥。做到心理疏導(dǎo)與遣方用藥有機(jī)結(jié)合，則可取得良好的療效。

4 總結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》中的形神一體論、五臟情志論、內(nèi)外合病論可被稱為“生物-環(huán)境-時(shí)間-氣象-心理-體質(zhì)-社會(huì)-生態(tài)醫(yī)學(xué)模式”[19]。馮明清教授認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》是對(duì)自然知識(shí)和社會(huì)知識(shí)的概括和總結(jié)，其所包含的醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)超越了現(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，故在臨床帶教治學(xué)中始終貫穿《內(nèi)經(jīng)》哲學(xué)的思想高度，重視個(gè)性特征、體質(zhì)等內(nèi)在因素及社會(huì)環(huán)境，強(qiáng)調(diào)針對(duì)不同的個(gè)性特征和體質(zhì)因素進(jìn)行辨證和有的放矢的身心同治。馮老創(chuàng)新不寐證的“雙方”治療方法，即是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的由單純生物模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮睦恚鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式[20]。人的健康和疾病不僅是生物學(xué)過程，還涉及心理和社會(huì)因素。醫(yī)者不僅要關(guān)心患者的軀體，還要關(guān)心患者的心理[21]；不僅要關(guān)心患者個(gè)體，還要關(guān)心其人際關(guān)系、家庭習(xí)俗、工作環(huán)境等。這種先進(jìn)的治療理念在中醫(yī)中一直有所體現(xiàn)，這種治療模式無(wú)論是從理論還是實(shí)際意義上都是非常超前的，具有前瞻性和先進(jìn)性，是未來(lái)醫(yī)學(xué)的方向，值得借鑒和學(xué)習(xí)。