陳嘉曦，林瓊

(廈門大學附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361001)

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是根據(jù)國家標準建立的集臨床藥學服務和藥學科研為一體的機構(gòu)，是由藥學專業(yè)技術(shù)人員對已經(jīng)通過藥師審核的適宜性處方或醫(yī)囑按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈藥物(全腸外營養(yǎng)液、細胞毒性藥物、抗生素及其他藥物等)進行混合配置，供臨床直接靜脈輸注使用的一個過程[1]。目前，靜脈輸液已成為臨床治療的重要給藥方式。據(jù)統(tǒng)計，我國住院患者靜脈輸液率高達70%～80%，明顯高于國外[2-3]，而兒童作為特殊群體，其靜脈輸液治療存在較大的安全隱患[4]。對于兒科患者而言，靜脈輸液見效較快，但一旦用藥不合理，則極易導致不良臨床后果。為此，筆者通過近一年多的兒科患者醫(yī)囑審核實踐，對不合理醫(yī)囑進行干預，在提高兒科醫(yī)師合理用藥水平、保障患兒用藥安全方面有較好的效果。報告如下。

1 資料與方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)和藥師審方手冊記錄本對我院PIVAS 2019年第1季度和第4季度匯總的不合理用藥醫(yī)囑進行回顧性分析，干預前后采用Pearsonχ2檢驗。主要依據(jù)藥品說明書、注射劑臨床配伍應用檢索表、《新編藥物學》(17版)《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《中國國家處方集》以及各大電子數(shù)據(jù)庫相關(guān)資料等，PIVAS藥師加強了醫(yī)囑的持續(xù)審核，對不合理醫(yī)囑與醫(yī)生進行及時溝通，以減少不合理醫(yī)囑，同時醫(yī)院信息系統(tǒng)自動保存藥師干預信息及醫(yī)生修改醫(yī)囑信息，便于統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

從PIVAS 2019年第1季度和第4季度統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，不合理醫(yī)囑數(shù)量明顯下降，經(jīng)過Pearsonχ2檢驗，第1季度和第4季度比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=65.13，P<0.05)(見表1)。不合理醫(yī)囑包括溶媒規(guī)格選擇不當、溶媒種類選擇不當、藥物濃度不當、配伍禁忌、藥物劑量使用不當、用藥禁忌、醫(yī)囑錄入錯誤等(見表2)。

3 討 論

經(jīng)過PIVAS藥師審核后，不合理醫(yī)囑數(shù)量從2019年第1季度345 例次下降到第4季度的175 例次。不合理醫(yī)囑分類相似，分布比例相當，可能與病區(qū)間醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、門診和病區(qū)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及對兒科用藥未能熟練掌握有關(guān)。

表2 不合理醫(yī)囑分類

3.1 溶媒規(guī)格選擇不當

我院兒科常用溶媒規(guī)格和種類分別為0.9%氯化鈉注射液50 mL，100 mL，250 mL和5%葡萄糖注射液50 mL，100 mL，250 mL等。溶媒規(guī)格選擇不當會增加PIVAS藥師工作量，還會造成資源浪費，同時加重家庭負擔；溶媒量過少則藥物不能充分溶解，造成藥物不能被機體充分吸收，影響療效，且易增加不良反應；溶媒量過多，則可能破壞藥物穩(wěn)定性或增加患兒代謝負擔；另外，腫瘤化療藥物濃度過高時則會造成毒性反應等[5]。比如注射用奧美拉唑鈉需選用規(guī)格為100 mL的0.9%氯化鈉注射液，而不是50 mL；注射用頭孢他啶應選用規(guī)格為50 mL的0.9%氯化鈉注射液，而不是100 mL；化療藥物依托泊苷注射液的濃度必須小于0.25 mg/mL。

3.2 溶媒種類選擇不當

溶媒選擇不當?shù)奈：Ρ热苊揭?guī)格選擇錯誤更為嚴重。依托泊苷注射液需要用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，若以5%葡萄糖溶液為溶媒，則會破壞依托泊苷的穩(wěn)定性，形成不溶性細微顆粒沉淀；青霉素類藥物也宜選用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，其在葡萄糖溶液中會發(fā)生分解，導致青霉素β-內(nèi)酰胺環(huán)裂解，而降低效價，造成不良臨床結(jié)局。常見兒童中藥注射液應根據(jù)說明書要求，其成分多較為復雜，因此需選擇合理的溶媒，例如舒血寧注射液選用5%葡萄糖溶液，而血必凈注射液選用0.9%氯化鈉注射液。藥師在醫(yī)囑審核時遇到此類問題，需及時反饋，拒不修改的醫(yī)囑，PIVAS有權(quán)拒絕調(diào)配。

3.3 藥物濃度不當

藥物濃度不當常表現(xiàn)為超說明書用量。例如利巴韋林注射液的濃度應該為1 mg/mL，當溶媒為0.9%氯化鈉注射液50 mL時，劑量應為0.05 g，而不是0.1 g；注射用阿奇霉素濃度為1～2 mg/mL，當溶媒為5%葡萄糖注射液150 mL時，劑量為0.15～0.3 g，而不是0.125 g；依托泊苷注射液的濃度小于0.4 mg/mL，當溶媒為0.9%氯化鈉注射液150 mL時，劑量應小于0.06 g，而不是0.075 g。

3.4 配伍禁忌

亞胺培南西司他丁鈉注射液與注射用更昔洛韋聯(lián)合使用時，可出現(xiàn)無顯著特點的癲癇發(fā)作，因此，除非獲益大于風險，否則不宜同時使用。電解質(zhì)缺乏時，醫(yī)師常在輸液中加入電解質(zhì)，如萬古霉素輸液中加入氯化鉀，查閱《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》，兩種藥物存在配伍禁忌。頭孢曲松注射液中加入含鈣藥物會出現(xiàn)沉淀，導致嚴重不良反應，因此不宜將兩者混合使用。中藥注射劑越來越多地應用于患兒臨床疾病治療中，即使生成工藝取得長足進步，但其成分仍然復雜，且易受外部環(huán)境的影響，如加入電解質(zhì)溶液，則可能使有效成分溶解度下降、產(chǎn)生聚合物或增加微粒，而增加不良反應[6]。

3.5 藥物劑量使用不當

本次主要調(diào)查兒科不合理醫(yī)囑情況。兒童特別是嬰幼兒的機體器官和功能尚未發(fā)育完善，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝及排泄功能與成人不盡相同。因此，患兒的給藥劑量應該按照體質(zhì)量或者體表面積計算。如注射用更昔洛韋為5 mg/kg、痰熱清注射液為0.3～0.5 mL/kg、環(huán)磷腺苷葡胺注射液劑量應小于180 mg等。

3.6 用藥禁忌

由于患兒特殊的生理功能，某些藥物在小兒體內(nèi)的作用機制尚不清楚，或者在小兒體內(nèi)易發(fā)生藥物毒副反應，因此，某些藥物對某個年齡段患兒是禁忌。例如多烯磷脂酰膽堿注射液和舒血寧注射液禁用于新生兒及早產(chǎn)兒；痰熱清注射液和喜炎平注射液禁用于1周歲內(nèi)嬰幼兒等。

3.7 醫(yī)囑錄入錯誤

在醫(yī)師錄入醫(yī)囑或者護士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時，經(jīng)常存在PIVAS系統(tǒng)醫(yī)囑錄入錯誤。例如5%葡萄糖注射液100 mL+注射用頭孢呋辛鈉0.5瓶，實際醫(yī)囑應該為0.5 g；注射用脂溶性維生素(Ⅰ)22支，實際醫(yī)囑應該為0.22支；注射用復合輔酶7 U，實際醫(yī)囑應該為70 U；注射用頭孢他啶0.03 g，實際醫(yī)囑應該為0.3 g。人為的醫(yī)囑錄入錯誤，若不能及時發(fā)現(xiàn)會造成治療失敗或不可逆的損害。

綜上所述，醫(yī)院PIVAS的建立，為藥師參與臨床合理用藥提供切入點，通過對醫(yī)囑進行審核，發(fā)現(xiàn)潛在用藥錯誤，提高合理用藥水平，保障患兒用藥安全。同時，做好醫(yī)囑審核工作，也對藥師提出了更高的要求，需要熟練掌握藥物相關(guān)知識，尤其個體化審核時，對常見疾病的病理生理情況也需要有一定的了解，因此，藥師需要不斷更新藥學知識，提高藥學服務質(zhì)量和內(nèi)涵。