曾令榮，朱 玲，楊傳玉，熊家武，宋 詣，張明輝

(1.銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300；2.黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，貴州 都勻 558013)

再喂養(yǎng)綜合癥(RFS)是營養(yǎng)不良患者在口服、腸內(nèi)或腸外再喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)的代謝異常并發(fā)癥，是一種危及生命的并發(fā)癥，及早識(shí)別可降低發(fā)病率和死亡率[1]。放射治療(RT)是治療子宮內(nèi)膜癌的一種成熟治療方法，營養(yǎng)不良是放射性腸炎的常見并發(fā)癥[2]。放射性腸炎還可引發(fā)腸梗阻，腸梗阻是外科最常見的急腹癥之一，其可致腸系膜靜脈充血、系膜水腫、腸系膜血管缺血等癥狀，從而影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，加重營養(yǎng)不良[3]。營養(yǎng)支持治療是放射性腸炎、腸梗阻患者的常規(guī)治療方法，有效的營養(yǎng)支持對嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴腸梗阻患者的恢復(fù)有重要的作用。

1 病史及治療

患女，38歲。身高168 cm，體重36.5 kg。因“腹脹、腹痛伴嘔吐6月余，近10 d加重”入院，患者自訴6月余前進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，偶有返酸、噯氣。肛門未停止排氣排大便，體重較前下降10 kg。既往史：2007年在某附院行剖宮產(chǎn)手術(shù)；2018年5月因子宮內(nèi)膜癌在某院行全子宮切除術(shù)，后于放射科接受放射治療；10月該患者曾因低位腸梗阻在某院胃腸外科住院治療；11月因“腸梗阻”在某附屬醫(yī)院住院治療。入院查體：T 36.5℃，P 60次/min，R 20次/min，Bp 108/62 mmHg。腹部稍膨隆，出現(xiàn)腸型、蠕動(dòng)波，下腹見一陳舊手術(shù)瘢痕。叩診腹部鼓音區(qū)無異常擴(kuò)大或縮小，肝濁音界存在，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲。肝、膽、胰、脾彩色多普勒超聲提示：所顯示肝臟切面、胰腺未見明顯占位，膽囊、脾臟未見明顯異常，附加探查示：腹腔腸管擴(kuò)張，較大內(nèi)徑約48 mm。腹部立位(DR)+胸正側(cè)位(DR)表現(xiàn)：兩膈下未見游離氣體影，腹內(nèi)可見多個(gè)氣液平面，腸管明顯擴(kuò)張。入院診斷：(1)腸梗阻；(2)放射性腸炎；(3)子宮內(nèi)膜癌術(shù)后；(4)剖宮產(chǎn)術(shù)后。

入院后立即完善相關(guān)檢查，囑禁飲禁食，予腸外營養(yǎng)(PN)營養(yǎng)支持治療，糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)，初始PN方案給予：20%中/長鏈脂肪乳注射液250 ml、10%復(fù)方氨基酸注射液(20AA) 500 ml、20%丙氨酰谷氨酰胺注射液300 ml，所有靜脈輸液中葡萄糖共計(jì)220 g，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素及微量元素。入院時(shí)電解質(zhì)正常，10 d后復(fù)查電解質(zhì)，鈣(1.58 mmol/L)、鎂(0.24 mmol/L)、磷(0.13 mmol/L)、鈉(135 mmol/L)下降明顯。予氯化鉀、濃氯化鈉、硫酸鎂注射液、甘油磷酸鈉注射液，積極糾正電解質(zhì)紊亂，治療期間患者出現(xiàn)訴乏力、嘔吐、雙下肢凹陷性水腫、心動(dòng)過速、手上肢仍有不自主抖動(dòng)癥狀，糾正電解質(zhì)紊亂1月余后行“腸粘連松解術(shù)+腸造瘺術(shù),小腸內(nèi)固定排列術(shù),腹腔置管引流術(shù)”手術(shù)。腹腔見回腸腸壁水腫，表面附著大量白色纖維性滲出，蠕動(dòng)尚可。距離回盲部約15 cm小腸粘入盆腔，成團(tuán)，無法判斷走向結(jié)構(gòu)，近端從蔡氏韌帶始到粘連入盆腔處小腸長約180 cm，部分與右下腹壁粘連。術(shù)后給予頭孢呋辛1.5 g、奧硝唑0.25 g聯(lián)合抗感染治療，同時(shí)予抑酶減少腸腔內(nèi)腸液的潴留量。術(shù)后患者恢復(fù)良好，少量流質(zhì)飲食后無腹痛、腹脹的等不適，電解質(zhì)水平恢復(fù)良好，予以患者帶藥出院。

2 討論

2.1 對該患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)狀態(tài)評估 利用NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表[4]對該患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分，患者身高168 cm，體重36.5 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI) 12.9 kg/m2，同時(shí)有腹脹伴惡心、嘔吐癥狀，營養(yǎng)狀態(tài)受損評分：3分；患者糾正電解質(zhì)后擇期行手術(shù)，疾病狀態(tài)：2分；患者年齡38歲(<70歲)，年齡評分：0分。該患者NRS 2002總評分：3+2=5分(>3分)。對于NRS 2002評分>3分的患者，具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)患者臨床情況予個(gè)體化營養(yǎng)支持治療[5]。同時(shí)參考營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者理想體重：168 -100(女)=68 kg，實(shí)際體重占理想體重的53.7%(<60%)、前白蛋白0.059 g/L(<0.1 g/L)、BMI為12.9 kg/m2(<16 kg/m2)，屬重度營養(yǎng)不良。結(jié)合患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分5分(>3分)并屬于重度營養(yǎng)不良狀態(tài),入院后應(yīng)予患者營養(yǎng)支持治療，以改善臨床結(jié)局。

2.2 營養(yǎng)支持治療途徑的選擇 該患者2018年5月因子宮內(nèi)膜癌行全子宮切除，術(shù)后放療史，同年10、11月因腸梗阻再住院治療，本次入院仍然是腸梗阻復(fù)發(fā)。入院診斷“腸梗阻、放射性腸病”，放療作為盆腔腫瘤常規(guī)治療手段，放射性腸炎伴腸梗阻是其后期主要并發(fā)癥。腸梗阻可導(dǎo)致腸壁水腫引起缺血、炎性改變，壞死[7]。對于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療，持續(xù)時(shí)間為10～14 d[3]。對于放射性腸炎伴腸梗阻患者術(shù)前的營養(yǎng)支持治療方案(全腸內(nèi)營養(yǎng)、腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng))由患者入院時(shí)腸道通暢程度決定[7]。該患者6月余前進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，偶有噯氣癥狀，提示該患者腸道功能損傷。結(jié)合該患者病情，入院后應(yīng)予PN治療。然而對于放射性腸損傷合并腸梗阻、糞石性腸梗阻等，術(shù)前需進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，部分腸功能修復(fù)后方可手術(shù)[3]。

2.3 分析患者設(shè)計(jì)腸外營養(yǎng)治療方案 患者重度營養(yǎng)不良，BMI12.9 kg/m2，應(yīng)預(yù)防患者營養(yǎng)支持后出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征(RFS：機(jī)體在消耗狀態(tài)下提供營養(yǎng)支持后出現(xiàn)的代謝、生理改變現(xiàn)象，表現(xiàn)為磷、鉀、鎂及糖代謝異常，維生素缺乏，體液潴留等)，因營養(yǎng)不良患者行人工喂養(yǎng)者50%會(huì)發(fā)生RFS[8]，且半數(shù)發(fā)生在開始營養(yǎng)支持的前3 d以內(nèi)。預(yù)防RFS的發(fā)生，初始熱量給予見表1。該患者入院后初始PN方案中葡萄糖220 g供能880 kcal，脂肪50 g供能450 kcal，氨基酸110 g(折合氮17.6 g)供能440 kcal，非蛋白熱量(熱卡)1 330 kcal，糖脂比66:34，熱氮比76∶1，該方案總熱量1 770 kcal(48 kcal/kg)。針對該患者，初始PN方案中熱量太高，易導(dǎo)致RFS。RFS的病理生理改變?yōu)闄C(jī)體自身組織被作為主要能源物質(zhì)消耗，脂肪及蛋白質(zhì)被動(dòng)員，無論腸內(nèi)或腸外提供葡萄糖均可致高胰島素血癥，使鉀磷、葡萄糖、及鎂進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，繼而使血漿中的這些物質(zhì)濃度明顯下降[8]。臨床藥師建議該患者可第1～3 d降低葡萄糖至55～82 g，脂肪降至12～18 g；4～6 d可逐漸增加至110 g，脂肪可增加至24 g；7～10 d葡萄糖可逐漸增加至165 g，脂肪可增加至36 g，同時(shí)給予每日所需正常劑量的電解質(zhì)、維生素及微量元素。既能滿足目前患者熱量需求，也符合腸外營養(yǎng)配方配比。

表1 預(yù)防RFS初始營養(yǎng)治療中熱量給予

2.4 患者出現(xiàn)乏力、腹痛、雙下肢水腫、心動(dòng)過速、上肢不自主抖動(dòng)的原因 患者入院時(shí)已處于嚴(yán)重營養(yǎng)不良狀態(tài)，入院后立即給予高熱量營養(yǎng)支持治療10 d后，出現(xiàn)了電解質(zhì)紊亂，直至術(shù)前一直糾正電解質(zhì)紊亂，期間患者出現(xiàn)了上述癥狀。上述癥狀是典型的RFS的臨床表現(xiàn)。RFS是一種潛在的致命的液體和電解質(zhì)的轉(zhuǎn)移，可能發(fā)生在營養(yǎng)不良患者重新引入營養(yǎng)后[9]。“一項(xiàng)RFS系統(tǒng)回顧”研究發(fā)現(xiàn)，6 608名患者中，RFS主要發(fā)生在營養(yǎng)治療開始后72 h內(nèi)[10]。營養(yǎng)初始PN治療前鉀、鈣、鎂、磷電解質(zhì)正常，由于給予熱量太高，未在營養(yǎng)治療開始后每天監(jiān)測電解質(zhì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致該患者10 d后鈣1.58 mmol/L，鎂0.24 mmol/L，磷0.13 mmol/L，鈉135 mmol/L下降明顯。患者長期熱量及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，機(jī)體處于饑餓狀態(tài)，導(dǎo)致胰島素分泌減少伴胰島素抵抗而再喂養(yǎng)時(shí)因?yàn)槭萁M織群合成時(shí)需要鉀和鎂，糖原合成時(shí)同樣需要鉀的參與，引起血漿中鉀、鎂濃度降低。機(jī)體突然攝入大量碳水化合物后，血糖迅速升高，促進(jìn)胰島素分泌恢復(fù)，糖酵解一氧化磷酸化重新成為主要供能途徑。胰島素作用于機(jī)體各組織，導(dǎo)致鉀、磷、鎂進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致血漿中鎂、磷、鉀水平下降。低磷、低鎂血癥對心功能影響包括心率失常，心肌功能改變、心律失常等癥狀[11-12]；對神經(jīng)肌肉的影響包括：乏力、神經(jīng)錯(cuò)亂、昏迷、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、肌肉震顫等癥狀；對胃腸道的影響包括：腹痛、厭食、腹瀉、便秘[8]。

3 總結(jié)和建議

該患者為放射性腸炎伴腸梗阻，同時(shí)本身存在重度營養(yǎng)不良，入院后應(yīng)積極給予營養(yǎng)支持治療。但該患者給予營養(yǎng)支持治療時(shí)，不應(yīng)立即給予高熱量，應(yīng)從低熱量開始給予，同時(shí)可在低熱量飲食中添加硫胺素和礦物質(zhì)，以預(yù)防RFS的發(fā)生。由于疾病或心理因素的影響，營養(yǎng)不良多發(fā)生于腫瘤患者，營養(yǎng)不良不僅可影響患者免疫功能，還可影響到藥物分布，從而影響腫瘤的治療。研究認(rèn)為，惡性腫瘤或既往惡性腫瘤患者發(fā)生RFS的風(fēng)險(xiǎn)增加，該患者既往有惡性腫瘤，發(fā)生RFS的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于RFS不為人所知，而且癥狀可能是非常不統(tǒng)一的，這種并發(fā)癥很少被認(rèn)識(shí)，尤其是在嚴(yán)重疾病和多發(fā)病的背景下。因此，嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)原則，密切監(jiān)測電解質(zhì)的變化，可以有效地預(yù)防或治療再進(jìn)食綜合征的發(fā)展。