孫玲 崔曉薇 孫一碩 周曉強 溫嬋

麻疹是由麻疹病毒引起的一種具有高度傳染性的急性出疹性傳染病，麻疹感染的主要人群為兒童[1,2]。通過采取一系列防控措施，國內(nèi)麻疹發(fā)病數(shù)有所下降，但仍呈現(xiàn)出周期性波動，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析表明，2012底年以來，我國麻疹的發(fā)病率有所回升[3]，麻疹防控形勢仍較嚴峻，有必要進一步對麻疹的流行趨勢進行研究，為麻疹防控提供依據(jù)。肺炎是兒童麻疹最常見并發(fā)癥，麻疹合并重癥肺炎時常引起肺血管內(nèi)皮損傷和肺泡上皮損傷，導致通氣/血流比例失調(diào)，嚴重影響肺通氣和換氣功能[4],重者可導致呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，病情兇險,病死率高,預后差,且多見于5歲以下患兒,重癥肺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征病死率高達50%[5]。因此，研究麻疹合并重癥肺炎的死亡危險因素，采取及時有效的干預措施，在麻疹合并重癥肺炎的救治過程中顯得尤為重要。本研究對我院2011至2019年191例麻疹合并重癥肺炎患兒為研究對象，探討患兒死亡的危險因素，分析小兒麻疹合并重癥肺炎的高危因素,從而減少重癥肺炎合并癥的發(fā)生，也降低麻疹合并重癥肺炎的病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2019年12月在我院住院治療的麻疹合并重癥肺炎患兒191例。所有患兒臨床診斷為麻疹，且符合重癥肺炎診斷標準[6]。

1.2 研究方法 根據(jù)預后將191例麻疹合并重癥肺炎患兒分為存活組(治愈或好轉(zhuǎn)，181例)和死亡組(死亡或放棄治療后死亡，10例)，對2組的臨床資料進行收集，包括:(1)基本情況，包括年齡、性別、居住地、預防接種史、既往病史等；(2)臨床特征，發(fā)熱、熱程、精神差、煩躁不安、喘息、喉炎、腹瀉、應激性消化道出血、心肌損害、心力衰竭、呼吸衰竭等；(3)實驗室檢查結(jié)果，白細胞(WBC)、C-反應蛋白(CRP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、:α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)、肌酸激酶(CK)、血糖等；(4)呼吸機治療情況，CPAP使用天數(shù)、有創(chuàng)呼吸機使用天數(shù)等。比較2組之間是否存在差異，將有意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，明確麻疹合并重癥肺炎的死亡危險因素。

1.3 救治措施 所有患兒入院后監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽和度，給予常規(guī)抗病毒治療，根據(jù)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果針對性應用抗菌藥物；通氣功能障礙者給予CPAP或有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，出現(xiàn)循環(huán)障礙者應用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護各臟器功能。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 191例麻疹合并重癥肺炎患兒納入本研究，男性患兒126例(65.97%)，女性患兒65例(34.03%)；本組研究中發(fā)病年齡范圍為3個月～5歲，3個月～1.5歲患兒172例(90.06%)，所占比例最高；患兒居住地以農(nóng)村為主，其中農(nóng)村患兒169例(88.48%)；未按時接種疫苗患兒179例(93.72%)；有明確麻疹接種史患兒33例(17.28%)；來我院就診前因發(fā)熱、咳嗽等原因在當?shù)鼐驮\者148例(77.49%)。

2.2 患兒預后情況 191例患兒入院后均予CPAP治療，11例患兒病情加重后使用有創(chuàng)呼吸機治療；患兒住院時間3～56 d，平均住院天數(shù)12 d；死亡和放棄治療后死亡10例，病死率5.23%，其中死于呼吸衰竭4例，死于ARDS3例，死于多臟器功能衰竭1例，放棄治療后死亡2例。181例存活患兒中治愈出院107例(56.02%)，好轉(zhuǎn)出院74例(38.74%)。

2.3 死亡組和存活組相關(guān)因素的單因素分析

2.3.1 基本情況:死亡組和存活組患兒在年齡、性別比、預防接種史等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。死亡組和存活組在既往病史和現(xiàn)居住地等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒基本情況比較

2.3.2 實驗室檢查:死亡組患兒WBC、CRP、ALT、AST、LDH、HBDH、CK、血糖等與存活組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒實驗室檢查結(jié)果比較

2.3.3 臨床癥狀及治療:死亡組發(fā)熱(體溫)及熱程與存活組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；死亡組精神差、煩躁不安、喘息、喉炎、腹瀉、應激性消化道出血等發(fā)生率與存活組比較差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；死亡組心肌損害、心力衰竭、呼吸衰竭發(fā)生率與存活組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；死亡組CPAP使用天數(shù)、有創(chuàng)呼吸機使用天數(shù)與存活組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒臨床癥狀及呼吸機使用情況比較

2.4 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量：既往病史、現(xiàn)居住地、心肌損害、心力衰竭、呼吸衰竭、CPAP使用天數(shù)、有創(chuàng)呼吸機使用天數(shù)進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示既往病史、呼吸衰竭、有創(chuàng)呼吸機使用天數(shù)是麻疹合并重癥肺炎患兒死亡的獨立危險因素。見表4。

表4 患兒死亡危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來，我國以強化預防接種為基礎，在麻疹防控、救治等方面做了大量工作，全國麻疹發(fā)病率明顯下降，但麻疹從未被消除，其發(fā)病率呈現(xiàn)出周期性波動。2012年全國疫情出現(xiàn)明顯回升，2014年麻疹病例數(shù)上升明顯，至2015、2016年麻疹發(fā)病率逐漸下降[7]。據(jù)統(tǒng)計，我國麻疹年平均報告死亡率為0.0031/10萬，其中0～1歲所占比例最高[8]。麻疹最常見的并發(fā)癥是肺炎，麻疹合并重癥肺炎是患兒最常見死亡原因。因此有必要持續(xù)監(jiān)測和研究麻疹的發(fā)病情況，為麻疹防控和降低麻疹死亡率提供策略依據(jù)。

有報道稱麻疹并發(fā)支氣管肺炎的發(fā)生率為67.92%，并發(fā)支氣管肺炎患兒數(shù)最多，明顯高于其他患兒，差異有統(tǒng)計學意義[9],呼吸道疾病史為合并支氣管肺炎的危險因素之一[10]。如治療不及時、不恰當，易發(fā)展成為重癥肺炎，麻疹并發(fā)重癥肺炎會導致閉塞性細支氣管炎、肺纖維化等后遺癥[11,12]，嚴重者導致臟器功能損害，增加死亡危險性。目前麻疹合并重癥肺炎死亡率數(shù)字尚未見報道，關(guān)于死亡危險因素的分析也較少。本研究發(fā)現(xiàn)，兒童麻疹合并重癥肺炎的死亡危險因素為既往基礎病史、呼吸衰竭、有創(chuàng)呼吸機使用時間。

既往基礎病史與麻疹患兒重癥肺炎的發(fā)生和預后關(guān)系密切，是麻疹患兒死亡的危險因素之一[13]。有基礎病患兒不能及時接種疫苗，免疫功能又低下，本身易患其他疾病,營養(yǎng)不良影響危重患兒的蛋白合成、免疫應答，對其臨床結(jié)局存在一定的不良影響[14]。因此，對有基礎病的兒童盡量避免到人群聚集的地方，積極預防感染，并采取措施提高其免疫力。

呼吸衰竭是麻疹合并重癥肺炎患兒死亡危險因素，本研究中191例麻疹合并重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭者42例。重癥呼吸衰竭引起肺通氣或換氣功能嚴重損害，如不及時搶救會危及患者生命、有研究顯示重癥呼吸衰竭病死率高達80%[15]。無創(chuàng)機械通氣在重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭早期對于患者呼呼吸頻率、心率、患者缺氧狀態(tài)的緩解效果顯著[16,17]。當病情加重并發(fā)ARDS，采用高頻震蕩通氣(HFOV)治療能在較短時間內(nèi)有效改善通氣及氣體交換，對血流動力學無不良影響，可作為小兒麻疹肺炎合并重度ARDS 的重要搶救措施[18]。本研究顯示有創(chuàng)呼吸機使用時間為麻疹合并重癥肺炎的危險因素之一，死亡組10例患兒中9例并發(fā)嚴重呼吸衰竭，且入院時病史已達1～2周，病情危重，雖入院后給予積極治療，但仍存在持續(xù)性低氧血癥，撤機困難，后期發(fā)生ARDS或MODS導致患兒死亡，與相關(guān)報道[19]一致。因此，對麻疹合并重癥肺炎患兒積極給予呼吸機輔助治療，并根據(jù)病情選擇正確模式及參數(shù)，維持動脈氧分壓，可有效降低麻疹病死率。

也有研究表明，白細胞升高是麻疹患兒死亡的危險因素之一[13]，但本研究顯示死亡組和存活組白細胞數(shù)量無明顯差異，考慮與患兒病情輕重有關(guān)。本研究中均為麻疹合并重癥肺炎患兒，病情均較重，機體處于應激狀態(tài)，外周血白細胞都顯著升高。此外，患兒同時合并了細菌感染，白細胞也明顯升高，因此2組患兒白細胞水平差異不明顯。但提示在麻疹合并重癥肺炎患兒的臨床診療過程中要及早進行血培養(yǎng)，應用針對性較強的抗菌藥物，并根據(jù)病情進行用藥調(diào)整，有效控制感染，降低病死率。

本研究采用回顧性研究方法，研究對象為麻疹流行期間合并重癥肺炎的191例患兒，死亡組為10例，樣本量不大，資料信息不能完全反映麻疹合并重癥肺炎患兒全部死亡原因，所得結(jié)論均有一定局限性，但也能從一定程度上反應出部分危險因素，為臨床治療和預后提供依據(jù)。更多病例有待納入隨訪研究中，死亡危險因素等有待進一步研究證實。