王麥換 郭丹丹 李娜 張娜 程艷爽

結(jié)直腸癌是全球最常見(jiàn)的癌癥之一?；加新越Y(jié)腸炎、結(jié)腸息肉及家族有結(jié)直腸癌病史的人群為此病癥高發(fā)群體，此類人群多出現(xiàn)血便或黏液便、腹脹及消化不良等癥狀。而進(jìn)行手術(shù)是其主要的治療方法，外科手術(shù)可能會(huì)造成結(jié)直腸的大部分功能喪失,此時(shí)需要進(jìn)行造口來(lái)替代結(jié)直腸發(fā)揮功能，腸造口是指在某些特殊情況下為挽救生命而暫時(shí)或永久性地將腸管拖至腹壁作為排泄物的出口。但無(wú)論造口類型如何，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率都很高，其術(shù)后約有20%的患者會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。接受造口術(shù)的結(jié)直腸癌患者會(huì)承受不同程度的痛苦以心理壓力，多出現(xiàn)自卑、抑郁、悲觀等負(fù)性情緒,除此之外，也會(huì)引發(fā)一系列的相關(guān)并發(fā)癥，從而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1],也可能延誤最終手術(shù)治療或腫瘤治療的時(shí)間。因此針對(duì)患者在治療過(guò)程中可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，臨床應(yīng)采取有效措施進(jìn)行預(yù)防，并通過(guò)對(duì)發(fā)生并發(fā)癥的患者進(jìn)行有效的護(hù)理而達(dá)到輔助治療的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取解放軍總醫(yī)院在2017年1月至2018年12月進(jìn)行直腸癌造口術(shù)的患者112例為研究對(duì)象,年齡38～70歲,平均51.76歲。將選取的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組56例。2組患者之間的年齡、性別比、疾病類型以及受教育情況等一般資料進(jìn)行比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 組間一般資料差異 n=56，例(%)

1.2 方法 基于醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，對(duì)照組的患者采取常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組的患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行全面護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理:在進(jìn)行造口手術(shù)之前，應(yīng)對(duì)患者的實(shí)際病情進(jìn)行合理的評(píng)估，找出潛在的問(wèn)題，可通過(guò)心理疏導(dǎo)，避免患者排斥手術(shù)。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理:在手術(shù)過(guò)程中，參與手術(shù)的醫(yī)生與護(hù)士，應(yīng)高度集中嚴(yán)密地觀察患者的生命體征變化，也要避免在手術(shù)過(guò)程中留下引發(fā)并發(fā)癥的誘因。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理:①心理護(hù)理：應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后的心理輔導(dǎo)，以防造成患者焦慮、自卑、抑郁及其他心理疾病，患者應(yīng)與醫(yī)護(hù)人員多進(jìn)行溝通，使患者盡快的接受病情并進(jìn)行良好自我護(hù)理[2]。②造口護(hù)理：提醒患者使用溫開(kāi)水清洗造口周邊皮膚,并在擦干后涂抹氧化鋅油以保護(hù)造口周圍皮膚；除此之外，還要實(shí)時(shí)關(guān)注造口附近的血液循環(huán)情況，避免造口出血以及壞死等癥狀的發(fā)生。③并發(fā)癥的護(hù)理：造口出血的主要原因是結(jié)直腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小動(dòng)脈出血血管結(jié)扎線脫落。一般情況下，輕微的造口出血可使用紗布和棉球壓迫并外用潰瘍粉，嚴(yán)重的造口出血，用浸潤(rùn)0.1%腎上腺素的紗布敷在出血處；造口水腫的造成原因腹壁及皮膚開(kāi)口過(guò)小阻礙了血液的回流[3]，對(duì)于出現(xiàn)水腫的情況，可用硫酸鎂或甘油濕敷；造口旁疝的主要原因是造口愈合不良，腹壓增高，造口旁出現(xiàn)缺損或者出現(xiàn)小腸從造口結(jié)腸旁凸出[4]，對(duì)于這類癥狀應(yīng)首先考慮胃腸減壓，防止缺損進(jìn)一步擴(kuò)大和疝內(nèi)容物的進(jìn)一步突出，同時(shí)應(yīng)治療使腹內(nèi)壓增高的疾病，如避免肺部感染、劇烈咳嗽等；造口缺血一般表現(xiàn)為造口黏膜暗紅色后紫色，甚至黑色，是結(jié)直腸造口早期最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，發(fā)生在24～48 h，其主要原因是在手術(shù)過(guò)程中腸的張力過(guò)大，導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣血流不通，造成缺血，或腸造口腹壁開(kāi)口太小或縫合過(guò)緊，血管受擠壓，影響血液循環(huán)，造成造口缺血[5]，若出現(xiàn)缺血壞死情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，改善血液循環(huán)，一旦出現(xiàn)完全缺血壞死，則需要進(jìn)行手術(shù)切除，并重建造口；造口狹窄是由于術(shù)后瘢痕攣縮所致[6]，一般表現(xiàn)為停止排便、排氣，出現(xiàn)此類為題可采用手指擴(kuò)張?jiān)炜?，用食指帶上手套涂抹?rùn)滑劑，輕輕插入造口，深度一般為2～3 cm，應(yīng)注意食指插入后不能旋轉(zhuǎn)以防造成出血，插入后停留5～10 min；造口脫垂的生原因腹壁肌層開(kāi)口過(guò)大，腹壓增加，腹壁薄弱[7]。術(shù)后建議使用一次性造口袋[8]，避免激烈運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致腹壓增加，除此之外，應(yīng)指導(dǎo)患者了解腸梗阻及壞死的相關(guān)情況，在常規(guī)的護(hù)理上主要要求保持大便通暢，造口應(yīng)每天外敷軟膏，防止造口感染，患者應(yīng)定期門診復(fù)查，防治出現(xiàn)其他癥狀；腸造口周圍皮炎是結(jié)直腸癌造口術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可發(fā)生在術(shù)后許多階段[9]，一般分為糞水性皮炎、放射性皮炎、過(guò)敏性皮炎、毛囊炎等，多由于排泄物經(jīng)常接觸刺激造口周圍皮膚所致，造口底盤過(guò)敏而引起皮炎。造口周圍皮炎是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因此皮膚護(hù)理是造口護(hù)理的最基本的護(hù)理內(nèi)容[10]，常表現(xiàn)為造口周圍皮膚發(fā)紅、濕潤(rùn)，也可能會(huì)出現(xiàn)疼痛和出血。出現(xiàn)此類癥狀及時(shí)清洗，待皮膚干爽后撲潰瘍粉，數(shù)分鐘后將多余潰瘍粉輕輕檫凈，再換上大小適中的兩件式透明造口袋，重新選擇造口用藥。大約1周后造口周圍皮膚的炎癥狀況明顯減輕，表皮層基本愈合，無(wú)紅疹、疼痛。造口回縮發(fā)生的原因:腸游離不充分，產(chǎn)生加大的牽引力；腸系膜過(guò)短；造口周邊縫線固定不牢；造口周邊愈合不好；環(huán)狀造口支架除去的過(guò)早；過(guò)于肥胖等?？刂企w重，合理膳食，注意鍛煉；回縮程度較輕者可使用防漏膏進(jìn)行填補(bǔ)，較重者可考慮重建造口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 并發(fā)癥比較：按照造口旁疝、造口脫垂、糞水性皮炎、造口壞死缺血及其他并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析總發(fā)生率差異。

1.3.2 造口周圍皮膚評(píng)分比較：采取DET量表評(píng)估，包括皮膚變色、被侵蝕以及組織增生，共3項(xiàng)，滿分15分，分?jǐn)?shù)越高，提示造口周圍皮膚越差，分析護(hù)理后7 d及護(hù)理后3個(gè)月差異。

1.3.3 護(hù)理滿意度比較：包括護(hù)理理論與技術(shù)、人文素養(yǎng)、健康教育進(jìn)行評(píng)估，共3項(xiàng)，不滿意、一般滿意、非常滿意分別計(jì)為0分、1分、2分，總分≥3分計(jì)為滿意，分?jǐn)?shù)越高，提示滿意度越高，統(tǒng)計(jì)總滿意率差異。

1.3.4 組間二次手術(shù)率比較。

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率10.71%低于對(duì)照組的41.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥比較 n=56,例(%)

2.2 2組DET量表評(píng)分比較 試驗(yàn)組護(hù)理后7 d的DET量表評(píng)分與對(duì)照組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組、對(duì)照組護(hù)理后3個(gè)月DET量表評(píng)分低于護(hù)理后7 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組護(hù)理后3個(gè)月DET量表評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組DET量表評(píng)分比較 n=56,分，

2.3 2組護(hù)理滿意度比較 試驗(yàn)組護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組護(hù)理滿意度比較 n=56,例(%)

2.4 2組二次手術(shù)情況比較 試驗(yàn)組二次手術(shù)率0(0/56)低于對(duì)照組的7.14%(4/56)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.1481，P=0.0417)。

3 討論

悲觀情緒是最容易在病友之間傳染的，心理健康的建設(shè)也是心內(nèi)科護(hù)理中的重要內(nèi)容，因此護(hù)理人員必須重視這個(gè)問(wèn)題，并做出有效的策略[11]。醫(yī)護(hù)人員在日常工作中會(huì)因?yàn)楦鞣N各樣的因素，沒(méi)有及時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行關(guān)心和慰問(wèn)，可能會(huì)引起患者的一些不滿情緒。醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者進(jìn)行悉心的照料，穩(wěn)定患者的心理和情緒，才能夠讓患者積極的配合治療并得到迅速的恢復(fù)。而術(shù)后隨訪對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，觀察組患者的各方面情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，可認(rèn)為觀察組患者的生活質(zhì)量在術(shù)前術(shù)后無(wú)重大變化，護(hù)理干預(yù)措施能夠有效提高腸造口患者的生活質(zhì)量。

通過(guò)對(duì)患者病情及身心需求等相結(jié)合，制定合理性、針對(duì)性的護(hù)理管理路徑以及護(hù)理操作流程，利于規(guī)范護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量[12,13]。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率及二次手術(shù)率均低于對(duì)照組(P>0.05)，護(hù)理滿意率則高于對(duì)照組(P<0.05)；研究表明，對(duì)患者實(shí)行更加全面的護(hù)理，可以有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生，減少二次手術(shù)的發(fā)生率，提升護(hù)理滿意度。此外，在心理護(hù)理干預(yù)中，要求護(hù)理人員依據(jù)患者情緒特征給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，促使其盡可能獲得外界的包容護(hù)與尊重，利于患者緩解負(fù)面情緒，可以積極面對(duì)治療，并配合護(hù)理工作；在手術(shù)后由于護(hù)理等多種因素，均可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)糞水性皮炎、造口脫垂、腸黏膜水腫等并發(fā)癥，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)該類癥狀的患者給予針對(duì)性防治措施，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕并發(fā)癥所帶來(lái)的痛苦，利于患者早日康復(fù)[14]；因患者認(rèn)知度較低、缺乏無(wú)菌觀念等因素，致使其術(shù)后飲食營(yíng)養(yǎng)不均衡、不及時(shí)更換造口袋等導(dǎo)致腸造口感染，通過(guò)造口周邊皮膚護(hù)理與日常生活干預(yù)等，可有效糾正其不良生活習(xí)慣，提高自我護(hù)理意識(shí)，利于減少或防止不良事件的發(fā)生，同時(shí)還可改善護(hù)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛[15,16]。

本研究表明，造口并發(fā)癥中糞水性皮炎的發(fā)生率是最高的，腸造口糞水性皮炎主要原因是由于患者腸造口部位容易產(chǎn)生部分消化酶含量較高的排泄物，再加上排泄物 pH 值較高，在堿性條件下易腐蝕附近組織，最終導(dǎo)致皮損[17]。皮損的嚴(yán)重程度主要與機(jī)體免疫性、面積大小、作用時(shí)間以及刺激程度關(guān)系緊密[18]。由于腸造口嚴(yán)重影響了患者日常生活，為患者帶來(lái)極大的精神壓力。采用健康教育方式使患者了解有關(guān)造口護(hù)理知識(shí)，積極調(diào)整心態(tài)，保持樂(lè)觀情緒，使患者了解腸造口糞水性皮炎的發(fā)病原因、注意事項(xiàng)以及治療對(duì)策，只要根據(jù)不同原因采用針對(duì)性護(hù)理措施，患者就可以恢復(fù)健康。另外對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、造口用品的選擇以及健康教育等，使患者學(xué)會(huì)護(hù)理造口方式，緩解患者痛苦，降低患者心理壓力以及經(jīng)濟(jì)壓力，提高患者生活質(zhì)量。這表明，腸造口糞水性皮炎的發(fā)生原因較為復(fù)雜，護(hù)理人員應(yīng)該判斷腸造口糞水性皮炎產(chǎn)生的原因，根據(jù)原因采用相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，才能保證臨床效果。本次研究結(jié)果，試驗(yàn)組護(hù)理后3個(gè)月DET量表評(píng)分低于對(duì)照組及護(hù)理后7 d(P<0.05)；研究證實(shí)，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取全面護(hù)理，能夠有效改善造口周圍皮膚狀況。

綜上所述，結(jié)腸癌造口患者經(jīng)全面護(hù)理干預(yù)，可有效改善自我護(hù)理意識(shí)，降低造口并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者病情好轉(zhuǎn)，提升護(hù)理滿意度，同時(shí)也避免二次手術(shù)的發(fā)生。