陳悅，劉蓉，董芝芝，趙秋霞

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院&宜昌市中心人民醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443000

近年來隨著人口的老齡化，高血壓性心臟病(Hypertensive heart disease，HHD)的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，其中60 歲以上老年人患病率達(dá)60%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓性心臟病早期無特異性臨床表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，心臟結(jié)構(gòu)和功能會發(fā)生改變，引發(fā)各種器質(zhì)性心臟病，最終導(dǎo)致心力衰竭，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[2-3]。因此早期診斷和治療HHD 對控制病情、改善預(yù)后具有重要意義[4]。超聲心動(dòng)圖(Echocardiography，UCG)和心電圖(Electrocardiography，ECG)是臨床早期診斷HHD 常用的檢查方法[5]。目前兩種方法對HHD各個(gè)類型的檢出率尚存在爭議，本文旨在通過Meta 分析，對以往國內(nèi)外研究結(jié)果進(jìn)行綜合定量評估，觀察比較UCG 與ECG 在HHD 中的診斷準(zhǔn)確率，以期進(jìn)一步為臨床治療提供有效的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：前瞻性研究。②研究對象：臨床確診為高血壓性心臟病的患者。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用UCG 檢查，對照組采用ECG 檢查。④結(jié)局指標(biāo)：UCG和ECG的診斷準(zhǔn)確率，文獻(xiàn)中包含以下參數(shù)：左房增大、左室肥厚、ST-T 改變、主動(dòng)脈彈性退縮、主動(dòng)脈擴(kuò)張和心律失常。⑤納入文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)、結(jié)果明確以供比較。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。②病例報(bào)告、綜述、回顧性研究、理論探討。③無基本資料，數(shù)據(jù)不全，無法利用文獻(xiàn)中原始數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。④樣本數(shù)量少于30例。⑤納入患者未經(jīng)其他診斷明確證實(shí)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane library、CNKI、VIP和萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，搜索UCG 與ECG 診斷高血壓性心臟病的前瞻性研究，檢索時(shí)限均為從建庫至2020年2月。英文檢索關(guān)鍵詞：Echocardiography; Electrocardiography; Hypertensive heart disease;diagnosis rate;Meta-analysis；中文檢索關(guān)鍵詞：超聲心動(dòng)圖；心電圖；高血壓性心臟?。淮_診率；Meta分析。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 基于制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者嚴(yán)格的按照系統(tǒng)綜述Meta分析優(yōu)先報(bào)告(PRISMA)流程獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩查和數(shù)據(jù)表制定，如有不同意見，則通過協(xié)商解決。提取信息包括文獻(xiàn)作者、發(fā)布年份、樣本年份、樣本數(shù)、研究對象的平均年齡、干預(yù)措施、測量指標(biāo)(包括超聲心動(dòng)圖和心電圖的診斷準(zhǔn)確率，文獻(xiàn)中包含以下參數(shù)：左房增大、左室肥厚、ST-T 改變、主動(dòng)脈彈性退縮、主動(dòng)脈擴(kuò)張、心律失常)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 按上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究者對文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，交叉核對，如有分歧，可協(xié)商解決或咨詢第3 位研究員，最終納入的文獻(xiàn)參照Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表評分[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)軟件RevMan5.3 進(jìn)行Meta 分析。本研究提取數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，采用相對危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析：①若各文獻(xiàn)間無異質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并使用Rev-Man5.3軟件繪制森林圖；②若存在異質(zhì)性(P≤0.1，I2＞50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，需分析異質(zhì)性來源，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行逐一剔除檢驗(yàn)，去除全部敏感項(xiàng)再行合并分析，判斷結(jié)果的穩(wěn)定性。對無法進(jìn)行定量合成或極低事件發(fā)生率的測量指標(biāo)，則通過描述予以定性評價(jià)。使用漏斗圖及Egger法判斷是否存在發(fā)表偏移(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)基本情況 經(jīng)檢索、篩選，最終納入文獻(xiàn)21 篇(圖1)，均為隊(duì)列研究，其中20篇中文文獻(xiàn)，1 篇英文文獻(xiàn)，研究的樣本量為1966 例。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果 納入隊(duì)列研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。對描述UCG 與ECG 診斷HHD 的準(zhǔn)確率進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，繪制漏斗圖。并用Egger法進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05，表明存在發(fā)表偏移，見圖2。

2.3 測量指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

2.3.1 超聲心動(dòng)圖與心電圖對高血壓性心臟病患者診斷準(zhǔn)確率的比較 對各研究間進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果認(rèn)為各研究間無異質(zhì)性(P=0.02，I2=44%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.26，95%CI (1.22，1.29)，P＜0.000 01]，表明超聲心動(dòng)圖對高血壓性心臟病的診斷準(zhǔn)確率明顯高于心電圖，見圖3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

表2 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)結(jié)果(分)

圖2 UCG與ECG對高血壓性心臟病診斷準(zhǔn)確率的漏斗圖

圖3 超聲心動(dòng)圖與心電圖對高血壓性心臟病

2.3.2 左房增大 共納入文獻(xiàn)16篇，存在異質(zhì)性(P=0.004，I2=55%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型匯總效應(yīng)量，結(jié)果顯示兩種方法對左房增大檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.51，95%CI (1.28，1.78)，P＜0.000 01]，超聲心動(dòng)圖組顯著高于心電圖組，見圖4。

2.3.3 左室肥厚 共納入文獻(xiàn)21篇，存在異質(zhì)性(P＜0.000 01，I2=78%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：超聲心動(dòng)圖組左室肥厚檢出率明顯高于心電圖組[RR=1.60，95%CI (1.37，1.87)，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

2.3.4 ST-T 改變 共納入文獻(xiàn)8 篇，固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對照組ST-T 改變檢出率[RR=0.78，95%CI (0.55，1.11)，P=0.17]的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

2.3.5 主動(dòng)脈彈性退縮 共納入文獻(xiàn)9 篇，固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：超聲心動(dòng)圖組主動(dòng)脈彈性退縮的檢出率明顯高于心動(dòng)圖組[RR=13.22，95%CI (5.10，34.29)，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

2.3.6 主動(dòng)脈擴(kuò)張 共納入文獻(xiàn)12 篇，存在異質(zhì)性(P＜0.000 1，I2=74%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：超聲心動(dòng)圖組主動(dòng)脈擴(kuò)張的檢出率明顯高于心電圖組[RR=19.20，95%CI (5.17，71.28)，P＜0.000 1]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3.7 心律失常 共納入文獻(xiàn)10 篇，存在異質(zhì)性(P=0.000 2，I2=72%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對照組心律失常的檢出率[RR=0.99，95%CI(0.60，1.65)，P=0.98]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

圖4 超聲心動(dòng)圖與心電圖左房增大與左室肥厚檢出率的Meta分析

圖5 超聲心動(dòng)圖與心電圖ST-T改變、主動(dòng)脈彈性退縮檢出率的Meta分析

表3 部分結(jié)局指標(biāo)的Meta分析

3 討論

HHD是老年人心血管疾病最常見的死亡原因[28]，早期僅表現(xiàn)為頭痛、心悸等輕度不適，極易忽略和誤診。隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)氣促、心慌等癥狀，體力活動(dòng)逐漸降低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[29]。據(jù)報(bào)道，HHD 患者發(fā)生心力衰竭后，男女5 年死亡率分別為76%、69%[30]。因此及時(shí)診斷和治療HHD、改善生活方式，對控制患者病情，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間具有重要意義[3]。

目前診斷HHD 的方法包括胸片、心血管磁共振、心電圖和超聲心動(dòng)圖等。胸片主要用于診斷“主動(dòng)脈型心臟”，對HHD 的檢查具有很大的局限性。心血管磁共振能夠評價(jià)心肌舒張功能、心肌纖維化和心肌缺血，對HHD 的診斷準(zhǔn)確率較高，但費(fèi)用昂貴[31]。心電圖和超聲心動(dòng)圖均具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點(diǎn)，是臨床診斷HHD 最常用的檢查方式。心電圖對左室肥厚的檢出率具有較高的特異性，表現(xiàn)為心肌纖維增粗、心電向量增加以及QRS波升高，在一定程度上也便于檢測ST-T改變和心律失常，但無法識別心肌肥厚的類型[32]。超聲心動(dòng)圖可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察左心室壁厚度，判斷左心室肥厚類型及嚴(yán)重程度，評價(jià)心室舒張/收縮功能，觀察室壁運(yùn)動(dòng)幅度，測量房室腔內(nèi)徑、主動(dòng)脈內(nèi)徑等，評估血流動(dòng)力學(xué)功能，為HHD的臨床診斷和鑒別提供依據(jù)。但不足之處在于操作人員對超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)的采集和報(bào)告存在個(gè)體化差異、圖像通透性差等[33-34]。由于UCG與ECG在HHD的診斷中各具優(yōu)勢，因此很難系統(tǒng)評價(jià)兩者之間的診斷效能。本研究對UCG 與ECG在HHD中的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行了分析。

本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共21 篇，結(jié)果表明，UCG 對HHD 的診斷準(zhǔn)確率明顯高于ECG，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組與對照組在左房增大、左室肥厚、主動(dòng)脈彈性退縮、主動(dòng)脈擴(kuò)張的檢出率方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在ST-T改變、心律失常的檢出率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。以上這些診斷指標(biāo)具有較為明顯的特異性，值得臨床推廣應(yīng)用。部分HHD患者表現(xiàn)為心律失常，這主要是由于心臟壓力負(fù)荷升高，使兒茶酚胺分泌增加，血小板發(fā)生異常所致。隨著疾病的進(jìn)展，心臟供血不足還會出現(xiàn)ST-T改變。

姜琳琳[7]研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用UCG 與ECG 時(shí)，對HHD的陽性檢出率高于兩者單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？赡苁怯捎诙呗?lián)合診斷能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢，有效鑒別左室肥厚、左房增大等征象，從而減少漏診和誤診的發(fā)生。本研究也存在一定的局限性，如納入的研究數(shù)量較少、各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性較高、超聲檢查人員經(jīng)驗(yàn)不一致、研究對象病情的嚴(yán)重程度不同以及本文以中文文獻(xiàn)為主等因素都可產(chǎn)生偏倚。超聲醫(yī)師應(yīng)注意提高診斷的準(zhǔn)確性，對HHD進(jìn)行早期診斷和鑒別，協(xié)助臨床醫(yī)師及時(shí)采取干預(yù)措施，防止疾病的惡化，這對患者和社會具有重要意義。