嚴(yán)森林 綜述 趙穎海 審校

廣東醫(yī)科大學(xué)病理系，廣東 湛江 524023

惡性黑色素瘤(malignant melanoma)是一種高度侵襲性腫瘤，對人類健康和生命構(gòu)成較大威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年全世界估計(jì)有超過28 萬新發(fā)患者,死亡病例6 萬多[1]。全球范圍內(nèi)，發(fā)病率和死亡率差異顯著，主要與發(fā)現(xiàn)和處理的時(shí)機(jī)有關(guān)。早期病變，完全可以通過手術(shù)方式處理；晚期病變，治療手段有限，且療效常常差強(qiáng)人意?；仡櫤谏亓龅陌l(fā)生歷程，其常與MAPK 通路和PI3K-AKT-mTOR 通路異常有關(guān)，若從腫瘤免疫的角度看，則常與機(jī)體免疫系統(tǒng)失衡有關(guān)[2]。鑒于此，針對晚期黑色素瘤的治療研究開展十分火熱，并取得階段性進(jìn)展。特別是在腫瘤免疫和靶向信號通路分子方面，其具體范疇囊括細(xì)胞因子、激酶抑制劑、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等。

1 細(xì)胞因子和激酶抑制劑

1.1 細(xì)胞因子(IL-2和INF-α) IL-2和INF-α都是機(jī)體免疫系統(tǒng)重要的細(xì)胞因子，其在機(jī)體腫瘤免疫中扮演重要的角色。從機(jī)體免疫功能激動和抑制角度來看，兩者均可表現(xiàn)出正性調(diào)控。前者是T 細(xì)胞存活和激活以及對腫瘤產(chǎn)生免疫反應(yīng)所需的關(guān)鍵細(xì)胞因子，后者則在增加腫瘤浸潤和減少循環(huán)T-regs 方面發(fā)揮作用。為此，臨床需要開發(fā)出治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的大劑量IL-2療法，早期的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示大劑量IL-2 治療可通過產(chǎn)生持久的CR 或PR 使某些轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者受益，后續(xù)的研究也證明這一點(diǎn)[3-4]。然而，其帶來的毒性常限制其使用，比如血管滲漏綜合征(VLS)，會導(dǎo)致肺和肝臟等器官中血管內(nèi)積液，繼而引起肺水腫和肝細(xì)胞損害，從而導(dǎo)致停藥。根據(jù)相關(guān)用藥管理指南，IL-2治療的目標(biāo)通常是給予最大劑量的IL-2，維持療效，規(guī)避不可逆風(fēng)險(xiǎn)[4]。關(guān)于INF-α，高劑量應(yīng)用可改善黑色素瘤患者的無復(fù)發(fā)生存期和總生存期，但值得注意，受益人群有限。一項(xiàng)3期臨床試驗(yàn)提示自身免疫是改善無復(fù)發(fā)生存期和總生存期的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)[5]。

1.2 激酶抑制劑 黑色素瘤的發(fā)生常與有絲分裂原激活的蛋白激酶(MAPK)通路異常有關(guān)。該通路的關(guān)鍵分子包括RAS、RAF、MEK等，其中BRAF突變常見于黑色素瘤。目前，針對這些分子的靶向治療已經(jīng)獲得預(yù)期效果。當(dāng)前FDA批準(zhǔn)的單藥治療包括BRAF抑制劑Vemurafenib、Dabrafenib 和MEK 抑制劑Trametinib，聯(lián)合用藥治療包括Dabrafenib+Trametinib、Vemurafenib+Cobimetinib?？傮w而言，這些方式作用于BRAFV600突變的未切除黑色素瘤患者，可獲得較滿意的客觀反應(yīng)率，提高總生存期和無進(jìn)展生存期[6-7]。但是，耐藥依然是此類藥物應(yīng)用的一大挑戰(zhàn)，同時(shí)，毒副作用也是要關(guān)注的環(huán)節(jié)。比如：一項(xiàng)接受Dabrafenib(每天兩次口服150 mg)和Trametinib(每天兩次口服2 mg)的組合或Dabrafenib和安慰劑的3期臨床試驗(yàn)顯示聯(lián)合用藥效果更佳[7]。對于BRAFV600突變的已切除黑色素瘤患者，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示Dabrafenib+Trametinib 的輔助治療的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯低于安慰劑的輔助治療，并且與新的毒性作用無關(guān)[8]。然而，針對BRAF 野生型晚期黑色素瘤患者，沒有充足證據(jù)表明激酶抑制劑是否適用。

2 anti-CTLA-4(Ipilimumab)

共刺激和共抑制受體在T細(xì)胞生物學(xué)中起著關(guān)鍵作用，其決定了T 細(xì)胞受體(TCR)信號傳導(dǎo)的最終結(jié)果。CTLA-4 屬于一種抑制性受體，其在活化的效應(yīng)T 細(xì)胞中上調(diào)，扮演抑制分子的角色，同CD28 競爭抗原呈遞細(xì)胞(APC)中表達(dá)的B7家族分子，傳遞負(fù)性信號[9-10]。Ipilimumab 是第一種FDA 批準(zhǔn)上市的免疫檢查點(diǎn)抑制劑。其屬于一種單克隆抗體，以競爭性拮抗的方式阻滯CTLA-4 分子，提高T 細(xì)胞的活化水平。回顧Ipilimumab 的臨床試驗(yàn)過程，早期的一項(xiàng)關(guān)于轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的3 期臨床試驗(yàn)顯示接受(Ipilimumab+gp100)的患者中位總體生存期為10.0 個(gè)月，而單獨(dú)接受gp100的患者中位生存期為6.4個(gè)月(死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.68，P＜0.001)。單獨(dú)使用Ipilimumab的中位總生存期為10.1 個(gè)月(與單獨(dú)使用gp100 相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.66，P=0.003)[11]。中位總生存期的延長直接推動了2011 年該藥物的上市。后續(xù)開展了該藥物聯(lián)合其他藥物的臨床試驗(yàn)，比如：Bevacizumab，顯示疾病控制率為67.4%，中位生存期為25.1 個(gè)月[12]。上述臨床試驗(yàn)涉及的劑量應(yīng)用常為3 mg/kg 或者10 mg/kg，其安全性和適用性常是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。一項(xiàng)關(guān)于兩種劑量比較的3期臨床試驗(yàn)呈現(xiàn)Ipilimumab 10 mg/kg組的中位隨訪時(shí)間為14.5個(gè)月，Ipilimumab 3 mg/kg組的中位隨訪為11.2 個(gè)月；Ipilimumab 10 mg/kg 的中位總生存期為15.7個(gè)月，而Ipilimumab 3 mg/kg的中位總生存期為11.5個(gè)月；其中在10 mg/kg組中有133例患者(37%)發(fā)生了治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件，在3 mg/kg組中有66例患者(18%)發(fā)生了治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件[13]。然而，臨床推測高劑量則療效更好、毒副作用更大，證據(jù)尚不明確。同時(shí)，關(guān)于Ipilimumab 的輔助治療療效驚人。比如EORTC 18071，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲3期試驗(yàn)，其主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)分別為無復(fù)發(fā)生存率和健康相關(guān)的生活質(zhì)量(HRQoL)。該試驗(yàn)的結(jié)果表明，與安慰劑治療相比，Ipilimumab 治療可獲得更長的無復(fù)發(fā)生存期，3年無復(fù)發(fā)生存率達(dá)到46.5%。盡管出現(xiàn)3～4級不良反應(yīng)，但HRQoL 幾乎沒有受損[14-15]。鑒于此，Ipilimumab 獲批作為晚期黑色素瘤的輔助治療藥物。

3 PD-1單抗(Nivolumab和Pembrolizumab)

3.1 Nivolumab“O”藥PD-L1/PD-L2 PD-1 屬于B7:CD28 家族成員，該途徑在調(diào)節(jié)T 細(xì)胞活化和耐受性中起關(guān)鍵作用，其扮演的是傳遞共抑制信號的角色。從腫瘤免疫角度看，其常是腫瘤免疫逃逸的關(guān)鍵方 式[9-10，16]。Nivolumab 是 第 一 個(gè)FDA 批 準(zhǔn) 上 市 的PD-1單抗藥物，其可阻斷PD-1及其配體的結(jié)合，下調(diào)負(fù)性信號，增強(qiáng)T細(xì)胞活化。關(guān)于其療效，一系列臨床試驗(yàn)表明部分人群獲益，療效滿意。然而，受試人群常出現(xiàn)免疫相關(guān)不良事件(irAEs)。首先，關(guān)于未切除黑色素瘤患者，用藥方式包括單用和聯(lián)合應(yīng)用。一項(xiàng)3期臨床試驗(yàn)CheckMate 037展示同化療方案相比，單藥應(yīng)用Nivolumab，可使Ipilimumab 或Ipilimumab 和BRAF抑制劑治療后進(jìn)展的晚期黑色素瘤患者獲得更大益處[17]。對于BRAF 野生型晚期黑色素瘤患者，有研究表明與達(dá)卡巴嗪相比，Nivolumab可提高3年總生存期，后者中位總生存期為37.5 個(gè)月[18]。早期一項(xiàng)關(guān)于4項(xiàng)Nivolumab臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的回顧性分析說明無論BRAF 突變狀態(tài)如何，Nivolumab 都具有相似的療效和安全性結(jié)果[19]。對于聯(lián)合用藥，Nivolumab+Ipilimumab可獲得優(yōu)于單藥應(yīng)用的療效。回顧臨床試驗(yàn)CheckMate 067，Nivolumab+Ipilimumab的中位無進(jìn)展生存期為11.5個(gè)月，相比之下，明顯長于Ipilimumab的2.9 個(gè)月，其5 年隨訪結(jié)果表明同單獨(dú)接受Ipilimumab 的患者相比，接受Nivolumab+Ipilimumab或Nivolumab單獨(dú)治療的患者可獲得更大比例的5年持續(xù)長期總體存活率，且生活質(zhì)量未受明顯影響[20-21]。其次，關(guān)于已切除黑色素瘤患者，Nivolumab以輔助治療的方式展示其優(yōu)勢，無論是單用，還是聯(lián)合應(yīng)用，均可明顯提高無復(fù)發(fā)生存率[22-23]。最后，關(guān)于發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的黑色素瘤患者，一般情況下，該類患者預(yù)后較差，治療方式有限。當(dāng)前一項(xiàng)2 期隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示Nivolumab 和Ipilimumab 聯(lián)合用藥和Nivolumab 單藥治療在黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移中很活躍，在大多數(shù)接受聯(lián)合治療的患者中都有持久的反應(yīng)。故作者推薦對于無癥狀、未經(jīng)治療的腦轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)將Nivolumab 聯(lián)合Ipilimumab視為一線治療[24]。

3.2 Pembrolizumab“K”藥 Pembrolizumab 是另一個(gè)獲批上市的PD-1單抗藥物，同Nivolumab一樣屬于IgG4型全人源性抗體，兩者作用機(jī)理一致[25]?；仡橮embrolizumab 應(yīng)用過程，一項(xiàng)關(guān)于已切除的高危Ⅲ期黑色素瘤患者的輔助治療試驗(yàn)顯示每3 周給予200 mg pembrolizumab 長達(dá)1 年，同安慰劑相比，明顯延長無復(fù)發(fā)生存期[26]。對于未切除黑色素瘤患者，早期一項(xiàng)1b臨床試驗(yàn)顯示單藥Pembrolizumab治療的客觀緩解率為33%，1年無進(jìn)展生存率為35%，中位總生存期超過2 年，3 或4 級不良事件發(fā)生率為14%，初治患者療效更佳[27]。相較于化療和Ipilimumab，Pembrolizumab可獲得更好的療效，其中，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)KEYNOTE-002 表明對于Ipilimumab 耐受的黑色素瘤患者，Pembrolizumab療效優(yōu)于化療，而KEYNOTE-006則展示Pembrolizumab 2周組和3周組的2年總生存率均為55%，高于Ipilimumab 組的43%[28-29]。至于Pembrolizumab的聯(lián)合用藥，一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)劑量的Pembrolizumab與降低劑量的Ipilimumab聯(lián)合使用的試驗(yàn)展現(xiàn)出很高的抗腫瘤活性，并且具有可耐受的毒性，一定程度上，該方式具有可行性[30]。同時(shí)，Pembrolizumab 作用于未經(jīng)治療的腦轉(zhuǎn)移患者時(shí)，可實(shí)現(xiàn)部分患者持久的顱內(nèi)反應(yīng)[31]。關(guān)于劑量問題，上文陳述的Nivolumab常用劑量為3 mg/kg，而Pembrolizumab 的標(biāo)準(zhǔn)劑量常為2 mg/kg，其中劑量與免疫相關(guān)不良事件(irAEs)的關(guān)系，尚不十分明確。

4 PD-L1單抗和其他

當(dāng)前獲批的PD-L1 單抗包括Atezolizumab、Avelumab 和Durvalumab，適用于尿路上皮癌、肺癌、三陰性乳腺癌和默克爾細(xì)胞癌，尚未獲批應(yīng)用于晚期黑色素瘤。不過，針對黑色素瘤的相關(guān)臨床研究已經(jīng)開展。比如早期一項(xiàng)關(guān)于PD-L1 單抗的試驗(yàn)展示部分晚期黑色素瘤患者可獲得持久腫瘤消退和延長疾病穩(wěn)定時(shí)間的療效[32]。后續(xù)研究表明PD-L1單抗聯(lián)合激酶抑制劑可應(yīng)用于BRAFV600 突變晚期黑色素瘤患者，療效顯著。其中3 期臨床試驗(yàn)IMspire150 顯示Atezolizumab 聯(lián)合Vemurafenib 和Cobimetinib 是安全且可耐受的，其可明顯提高無進(jìn)展生存期，至于另一項(xiàng)1b 期研究，評估了Atezolizumab 聯(lián)合Vemurafenib或Cobimetinib+Vemurafenib 的療效，其中三聯(lián)療法具有明顯但可控的毒性，相應(yīng)客觀反應(yīng)率為71.8%，中位持續(xù)反應(yīng)時(shí)間估計(jì)為17.4 個(gè)月，約4 成患者持續(xù)反應(yīng)時(shí)間超過29.9個(gè)月[33-34]。由此可見，PD-L1單抗可作為晚期黑色素瘤的潛在用藥。關(guān)于晚期黑色素瘤的其他藥物試驗(yàn)尚有許多，比如：Talimogene laherparepvec(T-VEC)、anti-LAG-3、anti-Tim-3 等。其中，T-VEC 于2015年獲批應(yīng)用于晚期黑色素瘤。前期一項(xiàng)2期臨床試驗(yàn)顯示應(yīng)用JS1/34.5-/47-/粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)可獲得58%的1 年總生存率和52%的2 年總生存率[35]。后續(xù)一項(xiàng)3 期臨床試驗(yàn)表明T-VEC 的療效明顯優(yōu)于GM-CSF，體現(xiàn)在持久應(yīng)答率(DRR)更高，總生存期(OS)和總緩解率更好。同時(shí)，該試驗(yàn)的最終分析證實(shí)T-VEC的長期療效持續(xù)改善，并且耐受性良好，同持久CR有關(guān)[36-37]。

5 生物標(biāo)志物和免疫相關(guān)不良事件(irAEs)

盡管免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用，豐富了晚期黑色素瘤的治療方式，但是適用性和耐受性依然是目前難以完美解決的難題。如何有效地篩選出獲益人群，是患者和醫(yī)生共同關(guān)注的焦點(diǎn)。目前，常用的生物學(xué)指標(biāo)包括PD-L1 表達(dá)、腫瘤突變負(fù)荷、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞、微衛(wèi)星不穩(wěn)定、克隆性T 細(xì)胞受體等[38-41]。其中，PD-L1 表達(dá)水平已經(jīng)作為伴隨診斷或者補(bǔ)充診斷，應(yīng)用于免疫檢查點(diǎn)抑制劑的指導(dǎo)治療。然而，PD-L1 陽性表達(dá)與治療獲益不是完全一致，其他生物標(biāo)志物正在成為潛在的更重要的預(yù)測因素。同時(shí)，新療法往往帶來新問題。免疫相關(guān)不良事件(irAEs)是一個(gè)新問題，其不同于傳統(tǒng)的化療毒副作用，常見原因可視為免疫檢查點(diǎn)抑制劑的正性調(diào)控，藥物過度活化機(jī)體免疫系統(tǒng)，引起正常組織的免疫損傷。對于這個(gè)新問題，當(dāng)前一篇綜述提出十大問題，并以獨(dú)特的角度進(jìn)行陳述[42]。值得注意的是，一項(xiàng)Meta 分析回顧了WANG等[43]報(bào)道的613起ICI中毒死亡事件，其中相對于單用PD-1 單抗和PD-L1 單抗，單用anti-CTLA-4 或者聯(lián)合應(yīng)用可導(dǎo)致更高的毒性相關(guān)死亡率(后者為1.08%和1.23%)。其中，常見的免疫相關(guān)不良死亡事件包括結(jié)腸炎、肺炎、肝炎、神經(jīng)毒性作用、心肌炎等，心肌炎的死亡率最高。然而，大部分免疫相關(guān)不良事件等級＜3 級，若合理管理則完全可以規(guī)避相關(guān)不良死亡事件。根據(jù)當(dāng)前的管理指南共識，基本管理原則為分級分步處理、制定停藥和藥物處理界限。比如NCCN 指南，提出大多數(shù)2 級不良事件均應(yīng)繼續(xù)治療，等級≥3級時(shí)，應(yīng)停藥并應(yīng)用大劑量類固醇的說法[44-45]。

6 結(jié)語

黑色素瘤的免疫和靶向治療開啟了晚期黑色素瘤治療的新篇章；從療效角度看，適用人群獲益大。然而，毒副作用常制約藥物的應(yīng)用，每一種新藥的到來，利與弊共存，但總體利大于弊。不管是細(xì)胞因子，還是激酶抑制劑，抑或是免疫檢查點(diǎn)抑制劑，療效客觀存在，至于安全性問題，合理管理可以規(guī)避，結(jié)合當(dāng)前晚期黑色素瘤的治療手段，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療無疑是一大突破。值得注意的是，這只是在腫瘤免疫的某一點(diǎn)開展的工作，相信未來，腫瘤免疫的全方位時(shí)代可以到來。