林楚琪，伊 莉，陳麗言，唐 蜜，鐘超娥

（廣東省東莞市虎門醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 東莞 523900）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可借助生物相容性材料重建人體髖關(guān)節(jié)，恢復(fù)患者受損關(guān)節(jié)功能[1]，是臨床常用的治療老年髖部疾病的常用手段之一。但由于老年人常合并多種疾病，且手術(shù)耐受性較差，常規(guī)術(shù)后護(hù)理無法滿足患者實(shí)際需求。風(fēng)險(xiǎn)評估和分層護(hù)理均給予患者實(shí)際病情和生理狀態(tài)為基礎(chǔ)，實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，有利于患者術(shù)后康復(fù)[2]。本研究現(xiàn)以風(fēng)險(xiǎn)評估為依據(jù)對老年髖關(guān)節(jié)置換患者實(shí)施分層護(hù)理，觀察其對患者疼痛程度、生活質(zhì)量和術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法一、一般資料 選取2016年1月-2018年12月我院收治的80例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為受試對象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與對照組各40例。干預(yù)組男女患者分別為24、16例，平均年齡（65.93±4.75） 歲，對照組男女患者分別為23、17例，平均年齡（66.44±4.94）歲2組患者一般臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征[3]者；②年齡在60～80歲者；③知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心肺功能不全者；②合并嚴(yán)重肝腎功能異常者；③合并惡性腫瘤者；④伴有精神疾病或溝通障礙者；⑤合并出血性疾病者。

二、干預(yù)方法 對照組予以常規(guī)骨科護(hù)理（健康宣教、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后常規(guī)護(hù)理、功能鍛煉）。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上予以風(fēng)險(xiǎn)評估和分層護(hù)理，具體措施如下：⑴風(fēng)險(xiǎn)評估：成立風(fēng)險(xiǎn)評估小組，由骨科護(hù)士長擔(dān)任組長，組織小組成員學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)評估相關(guān)知識，綜合患者病情和身體狀況（血尿常規(guī)、血生化、生命體征、臨床癥狀等），以百分制量化評估患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)程度，患者評分＞80分為一級風(fēng)險(xiǎn)，60～80分為二級風(fēng)險(xiǎn)，＜60分為三級風(fēng)險(xiǎn)。⑵干預(yù)措施：①康復(fù)鍛煉：術(shù)后6h根據(jù)患者手術(shù)類型（全髖、半髖） 開始指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉（床上雙側(cè)足踝運(yùn)動(dòng)），對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者給予適當(dāng)關(guān)節(jié)、肌肉按摩，并根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況對運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行調(diào)整；對于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者協(xié)助其進(jìn)行自主鍛煉，幫助患者使用助行器訓(xùn)練站立、行走。②并發(fā)癥護(hù)理：使用JFK醫(yī)療中心風(fēng)險(xiǎn)評估表[4]對患者下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，對具有下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者采用小軟枕墊高腳后跟，同時(shí)使用間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防，對于一、二級風(fēng)險(xiǎn)患者采用肌肉注射低分子肝素，并監(jiān)控患者血常規(guī)結(jié)果防止出血過多；術(shù)后24h內(nèi)給予患者吸氧，并進(jìn)行心電監(jiān)控；密切關(guān)注患者切口，記錄患者引流量和性質(zhì)，保持患者引流管暢通，如有異常迅速通知醫(yī)生。③疼痛管理：根據(jù)患者視覺模擬評分法（VAS）[5]得分在醫(yī)生指導(dǎo)下采取不同止痛措施。術(shù)后1～3d，當(dāng)患者VAS得分≥6分時(shí)給予藥物止痛（非甾體類、阿片類、神經(jīng)阻滯類藥物），患者VAS得分≤5分時(shí)給予護(hù)理操作；術(shù)后4～7d減少患者藥物劑量，并以護(hù)理為主導(dǎo)；干預(yù)過程中對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。干預(yù)終點(diǎn)為患者出院，隨訪至患者術(shù)后1月。

三、評估標(biāo)準(zhǔn) 1．疼痛程度 于術(shù)后1d及術(shù)后1周，采用視覺模擬評分法（VAS）對患者疼痛程度進(jìn)行評估。VAS分值為0～10分，此方法得分越高，表示患疼痛感越強(qiáng)烈。2．生活質(zhì)量 于術(shù)后1d及術(shù)后1月使用SF-36[6]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估。選取其中社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH） 與老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者相關(guān)的3個(gè)維度測量。本量表得分越高，表示患者生活質(zhì)量越高。

四、觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)后1d及術(shù)后1周疼痛程度（VAS），比較2組患者術(shù)后1d及術(shù)后1月生活質(zhì)量（SF-36），比較2組患者術(shù)后1月內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果一、下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn) 干預(yù)組患者中，高?；颊?3例，中?；颊?2例，低?；颊?例。

二、疼痛程度比較 干預(yù)1周后，2組患者VAS得分均較干預(yù)前顯著下降，且干預(yù)組（3.25±0.69） 明顯低于同期對照組 （4.52±0.74）（P＜0.05）。

三、生活質(zhì)量比較 干預(yù)1月后，2組患者SF-36得分較干預(yù)前均有顯著上升，且干預(yù)組明顯高于對照組（P均＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后2組患者生活質(zhì)量比較[（±s），n=40，分]

表1 干預(yù)前后2組患者生活質(zhì)量比較[（±s），n=40，分]

組別 時(shí)間 SF RE MH干預(yù)組 術(shù)后1d 52.65±13.43 45.21±8.24 59.38±6.31術(shù)后1月 74.39±11.23 68.52±9.29 75.52±7.19 t值 11.151 16.820 15.123 P值 0.000 0.000 0.000對照組 術(shù)后1d 53.23±13.23 45.84±8.14 60.25±5.84術(shù)后1月 67.94±12.27 59.34±8.74 69.57±6.36 t值 7.297 10.116 9.663 P值 0.000 0.000 0.000 t術(shù)后 1d組間值 0.195 0.344 0.640 P術(shù)后 1d組間值 0.846 0.732 0.524 t術(shù)后 1月組間值 2.453 4.552 3.920 P 術(shù)后 1月組間值 0.016 0.000 0.000

四、術(shù)后并發(fā)癥比較 干預(yù)1月內(nèi)，2組患者術(shù)后并發(fā)癥當(dāng)中，切口感染、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、術(shù)后譫妄、下肢靜脈血栓以及呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率無顯著差異（P均＞0.05）。

討 論老年人發(fā)生股骨頸骨折、骨盆外傷或髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，臨床多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，但該手術(shù)耗時(shí)較長，且老年人身體情況普遍較差，術(shù)后恢復(fù)極大依賴良好的護(hù)理[7]，臨床常規(guī)護(hù)理用于老年人術(shù)后恢復(fù)常有所不足，故需對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理途徑做出改善。風(fēng)險(xiǎn)評估和分層護(hù)理是給予患者當(dāng)前身體狀況、年齡、病情等情況對患者當(dāng)前的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行分析和分級，并根據(jù)患者分級情況配備相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員的合理配置有利于患者康復(fù)，且能避免護(hù)理資源浪費(fèi)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1周后干預(yù)組患者的VAS評分降幅大于對照組，表明以風(fēng)險(xiǎn)評估為依據(jù)的分層護(hù)理更有利于患者減輕疼痛程度。其可能原因在于：以風(fēng)險(xiǎn)評估為依據(jù)的分層護(hù)理經(jīng)過評估患者術(shù)后護(hù)理需求，采取相應(yīng)強(qiáng)度的護(hù)理干預(yù)，輔助常規(guī)的功能鍛煉，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。此外，兩組患者生活質(zhì)量比較結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者的SF-36評分漲幅大于對照組，提示以風(fēng)險(xiǎn)評估為依據(jù)的分層護(hù)理能有效改善患者生活質(zhì)量。究其原因可能與患者經(jīng)以風(fēng)險(xiǎn)評估為依據(jù)的分層護(hù)理后，軀體疼痛程度降低，肢體功能恢復(fù)較快，負(fù)面心理情緒減少，進(jìn)而促進(jìn)生活質(zhì)量提高有關(guān)。老年患者術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者手術(shù)失敗甚至危及患者生命。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后兩組患者術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)組患者發(fā)生率低于對照組，說明以風(fēng)險(xiǎn)評估為依據(jù)的分層護(hù)理對降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有一定作用。可能原因在于：本研究中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著，可能與本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短有關(guān)；風(fēng)險(xiǎn)評估具有預(yù)見性護(hù)理的作用，分層護(hù)理確保患者得到個(gè)性化護(hù)理，干預(yù)人員之間進(jìn)行互補(bǔ)，有效減少患者術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生；分層護(hù)理根據(jù)患者個(gè)體情況采取功能鍛煉，有利于減少靜脈血栓的形成；干預(yù)過程中教導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，主動(dòng)進(jìn)行咳嗽、排痰增加肺活量，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，避免患者發(fā)生肺部感染。

綜上所述，以風(fēng)險(xiǎn)評估為依據(jù)的分層護(hù)理有利于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛程度減輕，提高其生活質(zhì)量，并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。