梁月琴，王重娟，王 梅，李仲昆

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 藥學(xué)部，云南 昆明 650051）

潛在不適當(dāng)用藥（potentially appropriate medication，PIM） 是指藥物有效性尚未確立和（或）藥物不良事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)期的臨床獲益，同時(shí)缺少較安全的可替代藥物。1991年Mark Beers首次提出老年人潛在不適當(dāng)用藥的判斷標(biāo)準(zhǔn)：Beers標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)于1997，2003，2012，2015年進(jìn)行了四次修訂[1]。Beers標(biāo)準(zhǔn)也是目前國(guó)際上較為認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用于各國(guó)養(yǎng)老院、老年病區(qū)的藥物使用調(diào)查中。2017年發(fā)布了《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，該標(biāo)準(zhǔn)為目前較新、較為貼近中國(guó)老年人用藥情況的PIM標(biāo)準(zhǔn)。為了解本院老年病科用藥情況，我們應(yīng)用《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》 （2017年版）分析評(píng)價(jià)我院老年病科100例80歲以上老人的用藥情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象和方法一、研究對(duì)象 我院老年病科2019年1月-2月的100例老年住院患者，年齡≥80歲，排除身高、體重信息不完全的病例。

二、研究方法 通過(guò)曼荼羅電子病歷系統(tǒng)提取病歷，摘錄患者病歷號(hào)、年齡、體重、住院時(shí)間、診斷、用藥、肝腎功能、不良反應(yīng)等具體數(shù)據(jù)。應(yīng)用《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》（2017年版）分析、評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)資料，該標(biāo)準(zhǔn)包括：中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（A級(jí)警示藥物24種/類）、（B級(jí)警示藥物48種/類），中國(guó)老年人疾病狀態(tài)下潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（A級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)25種疾病狀態(tài)下35種/類藥物）、（B級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)9種疾病狀態(tài)下9種/類藥物）。

結(jié) 果一、基本情況 此次抽取共100個(gè)老年病科病例，其中：男性：69例，女性：31例，患者年齡80～96歲，平均年齡（87.15±3.64） 歲，住院天數(shù) 5～18d，平均住院天數(shù)：（11.16±2.50） d，患疾病數(shù)4～23種，平均患疾病數(shù)：（13.27±4.63） 種，用藥種類4～34種，平均用藥數(shù)：（17.13±6.81） 種。

二、潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生的情況 在抽取的100例病例中共發(fā)生潛在不適當(dāng)用藥89例，與藥物相關(guān)的潛在不適當(dāng)用藥（A級(jí)警示藥物）11種，共計(jì)173例次，茶堿類、氯吡格雷、螺內(nèi)酯、艾司唑侖、胰島素出現(xiàn)的頻率較高，見(jiàn)表1。與藥物相關(guān)的潛在不適當(dāng)用藥（B級(jí)警示藥物）3種，共計(jì)6例次；其中高風(fēng)險(xiǎn)藥物2種，出現(xiàn)5例次，見(jiàn)表2。疾病狀態(tài)下潛在不適當(dāng)用藥（A級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)） 存在8種疾病狀態(tài)下7種藥物，共計(jì)39例次，見(jiàn)表3，未發(fā)現(xiàn)疾病狀態(tài)下潛在不適當(dāng)用藥（B級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)）。

表1 與藥物相關(guān)的潛在不適當(dāng)用藥（A級(jí)警示藥物）

表2 與藥物相關(guān)的潛在不適當(dāng)用藥（B級(jí)警示藥物）

表3 疾病狀態(tài)下潛在不適當(dāng)用藥（A級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)）

討 論一、《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》 （2017年版） 是目前最新的、專門(mén)針對(duì)中國(guó)老年患者PIM的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，更貼近中國(guó)老年人用藥的實(shí)際情況，有較大的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，能夠在一定程度上減少藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生，促進(jìn)老年用藥的安全合理。

二、本次研究通過(guò)分析我院老年病科80歲以上老年患者用藥情況，發(fā)現(xiàn)多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、潛在不適當(dāng)用藥情況在我院普遍存在。100個(gè)患者平均用藥數(shù)：（17.13±6.81） 種，最多用藥數(shù)：34種，最少用藥：4種。發(fā)生潛在不適當(dāng)用藥頻率最高的為茶堿類共計(jì)44例，茶堿類平喘藥的ADR臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神系統(tǒng)損害、消化系統(tǒng)損害及心血管系統(tǒng)損害等[3]，并且由于治療指數(shù)較低，治療窗較窄，個(gè)體差異較大，因此老年患者使用此藥時(shí)應(yīng)尤為注意。100例老年患者共中有76例患有高血壓，而其中35例使用了利尿藥螺內(nèi)酯，而螺內(nèi)酯能增加心力衰竭患者的高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。有34例使用了氯吡格雷，但是有研究表明老年患者服用氯吡格雷會(huì)使出血風(fēng)險(xiǎn)增加，并且隨年齡的增長(zhǎng)，出血率也顯著增加[4]，因此對(duì)于高齡老人更應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

三、吲哚美辛發(fā)生消化系統(tǒng)不良反應(yīng)的主要機(jī)制有兩個(gè)：該藥抑制了環(huán)氧化酶的活性，從而減少保護(hù)因子前列腺素的合成；該藥進(jìn)入胃腸道后直接損害胃粘膜的線粒體[5]。吲哚美辛栓由脂肪性基質(zhì)制成,經(jīng)直腸黏膜吸收直接進(jìn)入血液循環(huán)，能夠減少口服藥物的直接刺激[6，7]，但因?yàn)榇嬖诹硪粋€(gè)全身作用機(jī)制，因此臨床上該藥所致的胃腸道反應(yīng)也有報(bào)道，且該藥風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度為高風(fēng)險(xiǎn)，尤其是基礎(chǔ)疾病較多、各器官衰竭退化的老年人更應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

四、本次研究的潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生率高達(dá)89%，涉及潛在不適當(dāng)用藥的藥物共計(jì)14種，共計(jì)179例次；疾病狀態(tài)下潛在不適當(dāng)用藥涉及8種疾病狀態(tài)下7種藥物，共計(jì)39例次。該比例高于段蓉等[8]按照《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》得出的1000例60歲及以上老年患者中有58.50%存在PIM。高于張海苗等[9]應(yīng)用2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)分析的65歲及以上老年人住院患者PIM發(fā)生率為78.59%，不同等級(jí)醫(yī)院發(fā)生率分別為:二甲(46.00%)，三乙(76.67%)，三甲(83.71%)。本結(jié)果與其他研究者的結(jié)果存在差異的可能的原因有：本研究選取的患者年齡均在80歲以上，基礎(chǔ)疾病較多，多重用藥問(wèn)題普遍存在。此外本研究選取的病例數(shù)較少，在比例問(wèn)題上與實(shí)際情況存在一定誤差，但仍能反映出目前老年人潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生的普遍性。