朱曉昌，王 爽，王 宗，郭錫恩，戴體俊

(1.宿遷市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223800；2.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉藥理學(xué)教研室，江蘇 徐州 221004)

臂叢麻醉是將局部麻醉藥物注入到臂叢神經(jīng)干周圍，通過阻滯其所支配區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)而發(fā)揮作用，是臨床前臂部、上臂部、肩部等手術(shù)中常用的麻醉方法[1]。肌間溝臂叢麻醉是臂叢麻醉的一種，傳統(tǒng)肌間溝臂叢麻醉多采用盲探異感定位、神經(jīng)刺激儀定位等，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯通過觀察神經(jīng)刺激儀發(fā)出的電流刺激神經(jīng)支配區(qū)域的肌肉顫動，能夠?yàn)榇┐烫峁┮欢ǖ囊罁?jù)。但神經(jīng)刺激引導(dǎo)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對臂叢神經(jīng)的阻滯屬于盲探性操作，未借助可視化設(shè)備進(jìn)行引導(dǎo)；且臂叢神經(jīng)中、下干的位置比較深，穿刺針無法完全、準(zhǔn)確到達(dá)目標(biāo)位置，在尋找目標(biāo)神經(jīng)時容易造成神經(jīng)、血管或其他組織損傷[2]，進(jìn)而導(dǎo)致麻醉效果不理想。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]。有研究指出，神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯，麻醉起效時間快且血流動力學(xué)波動幅度小[5]；有學(xué)者將神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，取得了較好的鎮(zhèn)痛效果且患者舒適度較高[6]。肥胖患者脂肪分布異常，體表定位不明確，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的肌間溝臂叢麻醉可能需要反復(fù)多次穿刺，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[7-9]。目前尚未見關(guān)于神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲在肥胖患者肌間溝臂叢麻醉中應(yīng)用效果的研究。因此，本研究選取擬應(yīng)用肌間溝臂叢麻醉的78例肥胖患者，旨在探討神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲在肥胖患者肌間溝臂叢麻醉中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2020年1月在宿遷市中醫(yī)院擬應(yīng)用肌間溝臂叢麻醉的78例肥胖患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組39例。對照組中男18例，女21例；年齡20～80歲，平均(50.2±4.6)歲；BMI 25.3～36.0 kg/m2，平均(29.5±3.0)kg/m2。研究組中男20例，女19例；年齡21～79歲，平均(50.5±5.0)歲；BMI 25.5～36.2 kg/m2，平均(29.8±2.9)kg/m2。2組患者性別、年齡及BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①BMI>25 kg/m2；②需進(jìn)行肌間溝臂叢麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②合并精神、意識及溝通能力障礙；③穿刺部位缺損或感染；④外周神經(jīng)感覺異常；⑤合并麻醉或手術(shù)禁忌證；⑥心、腦、肝、腎等器官器質(zhì)性病變。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，患者或其家屬知情并同意參與本次研究。

1.2 麻醉方法

2組患者術(shù)前均禁食8 h，麻醉前30 min肌肉注射100 mg苯巴比妥鈉(批號：20171182，福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司)、0.5 mg阿托品(批號：20171015，南陽普康藥業(yè)有限公司)。在健側(cè)上肢建立外周靜脈輸液通道，常規(guī)監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側(cè)，手臂自然放于身體兩側(cè)。對照組在肌間溝臂叢麻醉中應(yīng)用神經(jīng)刺激儀，研究組應(yīng)用神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲。

對照組：將甲狀舌骨肌與前中斜角肌組成的三角形間隙作為麻醉穿刺的位置，常規(guī)碘伏消毒后進(jìn)行穿刺，初始電流設(shè)置為1 mA；調(diào)整神經(jīng)刺激儀的位置及進(jìn)針深度，待患者上肢肌肉(三角肌)發(fā)生明顯抽動后將電流的強(qiáng)度下調(diào)為0.3～0.4 mA，保持肌肉的輕微顫動；注射器回抽無血液或腦脊液后注入25 mL 0.5%羅哌卡因(批號：1709125，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)。

研究組：應(yīng)用便攜式超聲儀(NanoMaxx，美國)的高頻(5～10 MHz)線性探頭進(jìn)行定位，22G神經(jīng)刺激針連接神經(jīng)刺激儀進(jìn)行穿刺。消毒穿刺部位后，使用超聲探頭進(jìn)行掃描，超聲探頭應(yīng)與患者的頸部垂直。超聲引導(dǎo)下應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)，對肌間溝臂叢神經(jīng)進(jìn)行掃描，實(shí)時檢測穿刺針；找到臂叢神經(jīng)后，啟動神經(jīng)刺激儀，初始電流設(shè)置為1 mA，調(diào)整神經(jīng)刺激儀的位置，待患者的上肢肌肉(三角肌)發(fā)生明顯抽動后將電流的強(qiáng)度下調(diào)為0.3～0.4 mA，保持肌肉的輕微顫動；注射器回抽無血液或腦脊液后注入25 mL 0.5%羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的麻醉完成時間、起效時間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間[4]。比較2組患者臂叢神經(jīng)痛覺阻滯完善率，包括橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；用針刺法評估痛覺，痛覺消失記為阻滯完善[8]。比較2組患者的麻醉有效率及并發(fā)癥的發(fā)生情況。麻醉效果：優(yōu)，術(shù)中完全無痛感；良，術(shù)中有輕微痛感，不影響手術(shù)進(jìn)行；差，術(shù)中有強(qiáng)烈痛感，需增加麻醉藥物劑量方可進(jìn)行手術(shù)，麻醉有效率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括局部血腫、氣胸、局部麻醉中毒，計算其發(fā)生率[10]。比較2組患者的麻醉滿意度，通過醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評分：80～100分為滿意，60～79分為基本滿意，60分以下為不滿意[11]?？倽M意率=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者麻醉完成、起效時間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較

研究組患者麻醉完成及起效時間均短于對照組，而鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者麻醉完成、起效時間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較

2.2 患者臂叢神經(jīng)痛覺阻滯完善情況比較

2組患者橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)阻滯完善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而研究組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)阻滯完善率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者臂叢神經(jīng)痛覺阻滯完善情況比較[n=39，例(%)]

2.3 患者麻醉效果及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者麻醉有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者麻醉效果及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=39，例(%)]

2.4 患者麻醉滿意度比較

研究組患者麻醉總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者麻醉滿意度比較[n=39,例(%)]

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，神經(jīng)刺激儀在臨床麻醉工作中的使用越來越常見，其多應(yīng)用于肌間溝臂叢麻醉中，神經(jīng)刺激儀產(chǎn)生的電流會對支配區(qū)域肌肉產(chǎn)生刺激，進(jìn)而引起肌肉顫動，從而定位穿刺的目標(biāo)，一定程度上提高了定位準(zhǔn)確率[12]，但其無法避免對血管及神經(jīng)造成損傷，仍屬于盲探性操作，在阻滯目標(biāo)神經(jīng)時，需依靠局部麻醉藥物的擴(kuò)散作用。因此，麻醉作用的起效時間較長，且對部分分支神經(jīng)的阻滯效果不是很理想。此外，少數(shù)患者在神經(jīng)刺激儀下反復(fù)穿刺后，仍然不會引起肌肉顫動，最終導(dǎo)致整體的神經(jīng)阻滯效果并不十分理想。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲定位技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲麻醉是以超聲提供的解剖學(xué)信息圖像作為基礎(chǔ)，進(jìn)而通過神經(jīng)刺激儀引起患者出現(xiàn)運(yùn)動反射，最終對疑問神經(jīng)產(chǎn)生信息[13]。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肌間溝臂叢麻醉，定位更加準(zhǔn)確，只需要1次進(jìn)針就能完成穿剌，降低了對麻醉醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的要求，能夠縮短麻醉完成時間；且由于可在超聲可視圖像下結(jié)合藥液包裹神經(jīng)情況進(jìn)行用藥，用藥更加準(zhǔn)確、有效，相關(guān)藥物發(fā)揮作用的持續(xù)時間較長；同時，還能夠顯著減輕患者的痛苦，患者的接受度較高[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者麻醉完成、起效時間均短于對照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于對照組，提示在肌間溝臂叢麻醉中，應(yīng)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀能夠顯著縮短麻醉完成、起效時間。

麻醉醫(yī)師借助超聲成像可肉眼直視臂叢神經(jīng)及其結(jié)構(gòu)，能夠更好地引導(dǎo)穿刺針向目標(biāo)神經(jīng)靠近。本研究結(jié)果顯示，研究組患者橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)阻滯完善率與對照組相比無明顯差異，但研究組患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的阻滯完善率均顯著高于對照組，提示神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲能夠?yàn)榛颊咛峁└油晟频逆?zhèn)痛；研究組患者麻醉有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示在肌間溝臂叢麻醉中，應(yīng)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀能夠提高麻醉的整體效果，同時還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。分析其原因，可能是在超聲引導(dǎo)下可有效掌握麻醉藥物的擴(kuò)散情況，進(jìn)而根據(jù)擴(kuò)散情況調(diào)整進(jìn)針位置，使局部麻醉藥物最大程度包繞臂叢神經(jīng)，從而保證麻醉藥物對目標(biāo)神經(jīng)的浸潤，提高對各個分支神經(jīng)的阻滯效果，在降低局部麻醉藥物損傷非目標(biāo)神經(jīng)的同時還能縮短麻醉起效時間[15]。此外，因超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀輔助肌間溝臂叢的麻醉的效果更好，減少了術(shù)中麻醉藥物的追加，從而降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

在肌間溝臂叢麻醉中，神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲無需根據(jù)患者的反饋信息進(jìn)行反復(fù)穿刺，減少了穿刺次數(shù)，也可以應(yīng)用于意識、精神模糊的患者。本研究使用5～10 MHz的超聲探頭便可清楚觀察到患者肌間溝的肌肉、血管及神經(jīng)等，穿刺更加方便，因此患者的接受度更高[16]。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，肌間溝臂叢麻醉效果受到多種因素的影響，其中，肥胖是最關(guān)鍵的因素，肥胖會引起機(jī)體出現(xiàn)生理的改變及并發(fā)疾病等，同時由于脂肪大量堆積導(dǎo)致體表的標(biāo)志不明顯，增加了麻醉的難度[17]，為減少盲探造成的血管、神經(jīng)及其他組織的損傷從而達(dá)到更好的神經(jīng)阻滯效果，肥胖患者的臂叢神經(jīng)麻醉應(yīng)盡量在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，研究組患者滿意度高于對照組，進(jìn)一步表明神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲在肌間溝臂叢麻醉中具有較高的應(yīng)用價值。

綜上所述，在肥胖患者的肌間溝臂叢麻醉中，應(yīng)用神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲的麻醉效果理想，其具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長、麻醉完善率高及安全性高等優(yōu)勢。但本研究的觀察指標(biāo)及樣本等數(shù)據(jù)較少，在后期的研究中可進(jìn)行多中心、大樣本量及更多觀察指標(biāo)的研究，以獲取更加準(zhǔn)確和有效的結(jié)果。