李霖，劉雁軍，張元川，楊華武，李云濤

西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院普通外科，四川 成都 610041

直腸癌為臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，數(shù)據(jù)顯示國內(nèi)直腸癌發(fā)病率及病死率均居癌癥譜第5位[1]。不論是原發(fā)腫瘤還是復(fù)發(fā)腫瘤，外科完整切除仍為直腸癌首選治療方法，即便是對于晚期病人，采用手術(shù)與放療、化療等方法綜合治療也可一定程度改善治療效果[2-3]。腹腔鏡技術(shù)用于治療直腸癌已有20多年的歷史，目前已成為我國《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》中的標(biāo)準(zhǔn)方案之一[4]。保肛術(shù)避免人工肛門給病人生理及心理上造成的不良影響，可提高病人的術(shù)后生活質(zhì)量，但保肛術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較高一直是影響病人預(yù)后的危險因素，病人保肛術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，圍術(shù)期死亡率可高達(dá)18.6%，同時發(fā)生吻合口瘺可增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。目前關(guān)于直腸癌病人腹腔鏡與開腹手術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率比較方面的研究雖有相關(guān)報道，但多以單因素分析為主[6-7]，吻合口瘺的發(fā)生受多種因素的綜合影響，有必要通過多因素分析以綜合考慮各因素的影響，進(jìn)一步明確不同手術(shù)方式對直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的影響。

資料與方法

一、納入排除標(biāo)準(zhǔn)及一般資料

選擇2012年1月至2019年12月在我院接受保肛術(shù)治療的直腸癌病人1 594例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人均經(jīng)術(shù)后病理確診為直腸癌，第7版美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)[8]TNM分期Ⅰ～Ⅳ期；(2)擇期手術(shù)，術(shù)前無急性出血、穿孔或腸梗阻等并發(fā)癥；(3)美國麻醉師協(xié)會(ASA)[9]分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病者；(2)有既往腹部手術(shù)史、腹腔廣泛粘連者；(3)合并其他惡性腫瘤者；(4)妊娠期及哺乳期婦女；(5)隨訪資料不全者。1 594例病人中男性905例，女性689例；年齡為(51.08±15.28)歲，年齡范圍32～74歲；TNM分期Ⅰ期451例，Ⅱ期632例，Ⅲ期296例，Ⅳ期215；ASA分級Ⅰ級553例，Ⅱ級604例，Ⅲ級437例；開腹手術(shù)519例，腹腔鏡手術(shù)1 075例。

二、方法

1.資料收集 收集病人性別、年齡、術(shù)式、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤大小、TNM分期、ASA分級、術(shù)前合并癥情況、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)前治療情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等基本病歷資料信息。根據(jù)術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)前治療情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時間平均值整數(shù)作為界值進(jìn)行分組。

2.手術(shù)方法 病人均嚴(yán)格根據(jù)腫瘤根治術(shù)原則進(jìn)行手術(shù)，行腹腔鏡手術(shù)治療者視腫瘤位置分離腸系膜血管后以鈦夾夾閉離斷，超聲刀分離腸系膜，分離至腸壁邊緣后游離結(jié)腸外側(cè)腹膜、肝曲或脾曲，切除原發(fā)癌灶、腸系膜以及區(qū)域淋巴結(jié)，近端腸管切除距離腫瘤邊緣超過10 cm，遠(yuǎn)端腸段切除范圍距邊緣距離直腸超過2 cm，結(jié)腸超過5 cm，標(biāo)本以保護(hù)套保護(hù)，視腫瘤位置切開腹壁5 cm后取出標(biāo)本。將腸管殘端拖出腹腔，以吻合器體外吻合后還納腹腔，對于吻合不滿意可直接縫合加固，以無菌生理鹽水沖洗腹腔，常規(guī)放置引流管，縫合切口。行開腹手術(shù)者在腹部正中作切口，其余操作同腹腔鏡手術(shù)。

3.吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11](1)術(shù)后體溫正常5～10 d后突然出現(xiàn)無法控制的高熱；(2)血常規(guī)檢測中白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞構(gòu)成比水平升高；(3)引流液中出現(xiàn)糞水樣液體、食物殘渣或膿液；(4)口服亞甲藍(lán)后在引流管可引出藍(lán)色液體；(5)CT顯示吻合口水腫，周圍出現(xiàn)炎性滲出、積液，腸壁不連續(xù)。根據(jù)吻合口瘺發(fā)生情況分析不同臨床資料及手術(shù)類型對吻合口瘺發(fā)生率的影響。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS(22.0版)統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究1 594例病人中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者372例(23.34%)，其中吻合口瘺186例(11.67%),占所有并發(fā)癥的50.00%，其他并發(fā)癥包括：切口感染34例、術(shù)后腸梗阻32例、心腦血管并發(fā)癥35例、栓塞27例、腹壁下動脈出血21例、輸尿管損傷21例、小腸損傷致腸瘺16例。186例吻合口瘺病人中67例保守治療，119例行手術(shù)治療。

二、直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺單因素分析

直腸癌病人在不同性別、年齡、腫瘤最大徑、ASA分級、TNM分期、血紅蛋白、血清總蛋白、分化程度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及有無高血壓、術(shù)前放化療之間比較，其吻合口瘺發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，不同手術(shù)方式、BMI、血清白蛋白、吻合口肛緣距離及有無糖尿病的之間比較，吻合口瘺發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1 直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺單因素分析

三、直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺多因素分析

將單因素分析中具顯著差異的因素納入進(jìn)行多因素回歸分析，各因素賦值見表2。以似然比前進(jìn)法篩選變量，行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示BMI≥25.0 kg/m2、糖尿病為直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的危險因素，血清白蛋白≥35.0 g/L、吻合口肛緣距離>5.0 cm為保護(hù)因素(P<0.05)，手術(shù)方式非直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺獨立性影響因素(P>0.05)，結(jié)果見表3。

表2 各因素賦值情況

表3 直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺多因素分析

討 論

直腸癌為消化道常見惡性腫瘤，目前對于該病的治療仍以手術(shù)為首選，但存在著保肛術(shù)后吻合口瘺、泌尿系損傷、切口感染等眾多并發(fā)癥，其中以吻合口瘺最為嚴(yán)重，發(fā)生率也最高。吻合口瘺的發(fā)生可增加切口感染的概率，同時還可加重切口疼痛、延緩切口的愈合，病人因疼痛劇烈加上擔(dān)心傷口開裂而限制自身活動，導(dǎo)致下床活動延遲，增加下肢深靜脈血栓形成及肺部感染的概率[12]。腹腔鏡技術(shù)用于直腸癌的治療有較長的歷史，多項研究認(rèn)為該術(shù)式可作為傳統(tǒng)開腹手術(shù)的一種可選擇替代術(shù)式，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下行直腸癌保肛術(shù)可有效減少術(shù)中出血量且組織創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)更迅速，加上腹腔鏡具有放大功能，可放大局部視野并到達(dá)小骨盆狹窄處，可有效識別盆底植物神經(jīng)，對其進(jìn)行保護(hù)而使其免受傷害[13]。但關(guān)于腹腔鏡手術(shù)對吻合口瘺發(fā)生率影響方面認(rèn)識尚存在一定的爭議，國外一項研究認(rèn)為腹腔鏡的使用可增加結(jié)直腸術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[14]，另一項研究則得出相反的結(jié)果，認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)可降低吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險[15]，另外有研究則認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對結(jié)直腸癌病人術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率影響無顯著差異[16]。上述研究多為單因素分析，而直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，因此本研究在單因素分析基礎(chǔ)上行多因素分析以綜合考慮各因素的影響。

單因素基礎(chǔ)上多因素分析結(jié)果顯示BMI≥25.0 kg/m2、糖尿病為直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的危險因素，血清白蛋白≥35.0 g/L、吻合口肛緣距離>5.0 cm為保護(hù)因素(P<0.05)。世界衛(wèi)生組織將BMI≥25.0 kg/m2定為超重的標(biāo)準(zhǔn)，本研究中BMI≥25.0 kg/m2為直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素，考慮可能因超重使病人腹腔壓力升高對吻合口血運造成影響，同時超重者腸系膜脂肪層較厚，血管走向、定位及暴露均較困難，使手術(shù)難度上升而增加吻合口瘺發(fā)生率。關(guān)于糖尿病對直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的影響目前普遍認(rèn)為主要與以下幾方面因素有關(guān)[17]：(1)糖尿病可引起病人微血管病變而影響吻合口血供，使吻合口愈合及抗感染能力均明顯下降；(2)手術(shù)可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)而致血糖水平顯著升高，進(jìn)一步加重病人糖代謝紊亂，使組織營養(yǎng)利用度下降而引起蛋白質(zhì)代謝紊亂及組織修復(fù)延緩。血漿白蛋白在代謝過程中可被蛋白酶分解成各種肽鏈及氨基酸，為愈合組織蛋白合成提供原料，其水平升高可為組織愈合及修復(fù)創(chuàng)造有利條件，因此筆者建議對結(jié)直腸癌病人術(shù)前營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，對于術(shù)前營養(yǎng)儲備較差者需積極糾正低白蛋白，進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持以降低吻合口瘺的風(fēng)險。吻合口位置對術(shù)后吻合口瘺的影響已被大部分學(xué)者所認(rèn)可，普遍認(rèn)為吻合口位置越低吻合口瘺發(fā)生的概率越大，可能與以下幾方面因素有關(guān)[18]：(1)直腸癌的治療需嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除的要求，吻合口位置越低意味著遠(yuǎn)端直腸的血供越難保證，另外游離近端乙狀結(jié)腸管范圍及距離較大對近端腸管血運的影響也較大；(2)吻合口位置較低時缺乏漿膜層的保護(hù)，致抗張力能力下降，同時直腸與結(jié)腸吻合導(dǎo)致腸管的連續(xù)性下降，加上術(shù)后腸蠕動增強(qiáng)、肛門收縮而使吻合口張力增加，導(dǎo)致出現(xiàn)吻合口瘺；(3)吻合口位置靠近肛門，容易滋生細(xì)菌，加上盆腹腔積液的影響使術(shù)后護(hù)理難度較大，容易因感染而繼發(fā)吻合口瘺。

本研究多因素分析結(jié)果顯示手術(shù)方式不是直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺獨立性影響因素(P>0.05)，而在單因素分析中開腹手術(shù)病人吻合口瘺發(fā)生率為19.61%，高于行腹腔鏡手術(shù)治療的7.63%，有研究認(rèn)為開腹手術(shù)吻合口瘺發(fā)生率較高可能與以下因素有關(guān)：臨床上當(dāng)病人出現(xiàn)腫瘤廣泛浸潤周圍組織、不能耐受CO2氣腹等禁忌證時無法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，只能進(jìn)行開腹手術(shù)治療，而此類病人多伴有其他基礎(chǔ)疾病，病情較為復(fù)雜，吻合口瘺的發(fā)生率較高，因而在單因素分析過程中開腹手術(shù)病人吻合口瘺發(fā)生率較高[19]。但當(dāng)進(jìn)行多因素分析時對其他影響因素進(jìn)行調(diào)整后發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式的不同并不對吻合口瘺發(fā)生率造成明顯影響。筆者認(rèn)為腹腔鏡與開腹手術(shù)各有其優(yōu)勢，對于骨盆明顯狹窄者腹腔鏡可到達(dá)狹窄部位，加上具有放大的優(yōu)勢而對于下段直腸的游離具有明顯的優(yōu)勢，而開腹手術(shù)則在吻合時有直接的觸覺，對于吻合不滿意可直接縫合加固，考慮到這一問題，本研究在腹腔鏡下手術(shù)病人腸段吻合時將腸管殘端拖出腹腔，在體外進(jìn)行吻合操作后還納腹腔，以減少因吻合不滿意而出現(xiàn)的吻合口瘺[20]。

綜上所述，結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高，其發(fā)生與BMI、糖尿病、血清白蛋白及吻合口肛緣距離有關(guān)，臨床上可注意對上述因素進(jìn)行干預(yù)以降低吻合口瘺發(fā)生率。因本研究為單中心研究，樣本量有限，取得的結(jié)果可能出現(xiàn)一定的偏倚，考慮到國內(nèi)目前較少有類似報道，本研究結(jié)果仍具有一定的參考意義，同時本研究為回顧性分析，分析術(shù)后并發(fā)癥時可能出現(xiàn)一定的遺漏，下步將擴(kuò)大樣本量、采用前瞻性分析的方法進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。