李志超，梁勇，張亞飛，李凱

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院東院普外科，江蘇 徐州 221001

腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)常見的手術(shù)方式有全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(totally extra-peritoneal,TEP)及經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)[1]。血清腫是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，特別是直疝及巨大斜疝。不同研究中心對(duì)于血清腫的分型及界定方法不同，致腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生率變化較大，為5.7%～66.7%[2]。歐洲疝協(xié)會(huì)對(duì)腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫作了定義及分型，臨床血清腫分為0～Ⅳ型，共5型[3]，雖然大多數(shù)血清腫無需特殊處理，但Ⅱ型以上的血清腫病史較長，局部可捫及包塊，可引起術(shù)后疼痛、不適感、蜂窩織炎、感染甚至導(dǎo)致補(bǔ)片移位、疝復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)[4],需要積極治療。目前血清腫的治療措施主要包括觀察、局部加壓、穿刺、引流甚至手術(shù)等[5]，無論是觀察、局部壓迫還是穿刺引流，病程往往較長，二次手術(shù)均有可能引起醫(yī)患糾紛。我院采取彩超引導(dǎo)下聚桂醇注射加上疝氣帶局部加壓療法治療15例，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2016年5月至2019年11月行腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP或TEP)、術(shù)后1個(gè)月血清腫仍未消退的Ⅱ型及以上血清腫病人共15例，其中男性13例，女性2例；年齡56～78歲，>60歲7例。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例；手術(shù)方式：TEP 9例，TAPP 6例；血清腫分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型4例，Ⅳ型8例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)后1個(gè)月以上局部可捫及包塊(Ⅱ型血清腫及以上)；(2)彩超提示術(shù)區(qū)或陰囊無回聲液性暗區(qū)，提示血清腫，彩超引導(dǎo)下穿刺液體清亮呈淡黃色。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)聚桂醇過敏者；(2)局部皮膚紅腫明顯感染者；(3)超聲引導(dǎo)下穿刺呈血性者；(4)腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)局部可捫及包塊者(Ⅰ型血清腫)。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人知情并簽署知情同意書。

二、方法

行腹股溝區(qū)彩超，明確診斷為術(shù)后血清腫，彩超測(cè)量血清腫長徑(a)、寬徑(b)、厚徑(c)，穿刺液呈清亮淡黃色。準(zhǔn)備10 mL注射器，8號(hào)針頭，輸液三通開關(guān)，聚桂醇注射液。氯己定常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾單，取10 mL注射器2個(gè)，一個(gè)抽取3 mL聚桂醇，另一個(gè)抽取9 mL空氣，分別連接輸液三通開關(guān)，按照聚桂醇∶空氣為1∶3交替抽吸制作泡沫硬化劑。超聲引導(dǎo)下抽凈液體，根據(jù)彩超探查囊腔大小向腔內(nèi)注射硬化劑，充滿囊腔即可，一次最多不超過20 mL，立即用疝氣帶局部加壓包扎。1周后復(fù)查彩超，如仍有血清腫測(cè)量三徑，如治療有效再次彩超引導(dǎo)下注射聚桂醇，1周后再次復(fù)查。如無效改用其他治療方式。

三、療效評(píng)價(jià)與指標(biāo)觀察

血清腫體積采用不規(guī)則形狀體積估測(cè)法[6]，積液量等于長徑(a)×寬徑(b)×厚徑(c)/2。治愈：術(shù)區(qū)腫塊消失，彩超檢查術(shù)后血清腫消失或體積較術(shù)前縮小80%以上。有效：術(shù)區(qū)腫塊明顯縮小，彩超檢查術(shù)后血清腫較術(shù)前縮小50%以上。無效：術(shù)區(qū)腫塊變化不明顯，彩超檢查術(shù)后血清腫較術(shù)前縮小50%以下。同時(shí)治療過程中觀察術(shù)區(qū)腫塊表面皮膚有無紅腫、硬結(jié)，病人疼痛變化，有無發(fā)熱。治療結(jié)束后1、3、6個(gè)月復(fù)查超聲，觀察有無復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

本組15例病人中13例1次注射后1周檢查，術(shù)區(qū)腫塊消失，彩超評(píng)估其中10例未見積液，3例液體體積較前縮小90%以上，達(dá)到治愈；2例1次注射后1周復(fù)查彩超，提示有效，體積較前縮小60%以上，彩超引導(dǎo)下再次聚桂醇注射，1周后復(fù)查彩超未見積液，達(dá)到治愈。所有病例局部脹痛明顯減輕，無出血、局部紅腫、發(fā)熱等并發(fā)癥。未發(fā)生補(bǔ)片與聚桂醇相互作用致疝復(fù)發(fā)及其他不良反應(yīng)。治療結(jié)束后隨訪1、3、6個(gè)月，血清腫無復(fù)發(fā)。

討 論

血清腫是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后常見并發(fā)癥，主要原因有醫(yī)生及病人因素。醫(yī)生因素主要是解剖及操作技巧方面；病人因素可能與凝血功能障礙、肥胖、糖尿病、高血壓血管硬化、低蛋白血癥、巨大疝、陰囊疝、疝反復(fù)下降頸部粘連重、術(shù)區(qū)多次手術(shù)史等有關(guān)[7]。補(bǔ)片材質(zhì)對(duì)血清腫的影響存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為輕量型和重量型補(bǔ)片對(duì)血清腫發(fā)生率影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]，有的認(rèn)為聚丙烯補(bǔ)片增加血清腫的形成風(fēng)險(xiǎn)，重量型補(bǔ)片較輕量型反應(yīng)重[9]。研究認(rèn)為巨大陰囊疝無論橫斷還是剝除對(duì)血清腫形成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。

目前對(duì)血清腫的治療是有爭(zhēng)議的，因?yàn)榕R床中常見的血清腫多為Ⅰ型，大多數(shù)可自行吸收而不需要任何處理[11-12]。然而對(duì)于Ⅱ型以上的血清腫，其雖不會(huì)對(duì)病人健康及生活造成影響，但病人往往伴術(shù)區(qū)脹痛，可捫及腫塊造成復(fù)發(fā)假象，造成心理恐慌，且有可能引起復(fù)發(fā)或感染而需要治療。傳統(tǒng)的治療可輔助局部紅外線理療、熱敷、中藥外敷等無創(chuàng)性治療方法促進(jìn)吸收[13]，但以上治療病程長，效果有時(shí)不理想，最終有的還需手術(shù)或穿刺引流。但反復(fù)穿刺有出血及感染可能。二次手術(shù)有可能引起醫(yī)患糾紛。

本研究是基于對(duì)巨大直疝的假疝囊經(jīng)腹直肌或恥骨梳韌帶懸吊能減少血清腫發(fā)生的思考，因?yàn)閼业跸麥缌藲埱?，消除了液體積聚的因素。對(duì)于Ⅱ型以上的血清腫，因?yàn)椴∈烽L，血清腫往往局限包裹，形成一囊性腔隙。且在巨大陰囊疝血清腫形成原因就包括疝囊橫斷遠(yuǎn)端疝囊殘留引起液體積聚，類似于精索囊腫或鞘膜積液。硬化劑廣泛應(yīng)用于鞘膜積液的治療[14]，聚桂醇是一種泡沫硬化劑，注射后可以破壞內(nèi)皮細(xì)胞，引起組織無菌性炎癥、大量成纖維母細(xì)胞增生粘連，是最早發(fā)生纖維性變的硬化劑，臨床上廣泛用于腱鞘囊腫、睪丸鞘膜積液、精索囊腫、淋巴管瘤、淋巴漏、大隱靜脈曲張、血管瘤、肝囊腫的治療[15-20]，由此我們嘗試彩超引導(dǎo)下聚桂醇注射治療血清腫，從治療結(jié)果看，15例病人中13例1次注射后治愈；2例1次注射后1周復(fù)查彩超提示有效，1次治愈率86.7%(13/15)，有效率100%。2次注射后治愈率100%。所有病例局部脹痛明顯減輕，無出血、局部紅腫、發(fā)熱等并發(fā)癥，取得較好的效果。其治療機(jī)制可能是注射硬化劑后引起遠(yuǎn)端殘存疝囊壁或血清腫局限后的囊壁及囊壁下筋膜組織無菌性炎癥，刺激囊壁及囊壁下筋膜組織纖維增生、纖維化而愈合。且聚桂醇注射液是一種醚類化合物，對(duì)注射的病灶周圍組織有輕微麻醉作用，可有效減輕病人術(shù)后局部病灶的疼痛感。彩超引導(dǎo)下穿刺更精確，減少副損傷，更有利于抽凈囊內(nèi)液體，同時(shí)可利用彩超監(jiān)測(cè)囊腔充盈情況以決定硬化劑的量，避免注射過少引起硬化不全，或注射過多外溢。將聚桂醇制作成泡沫狀有利于殘腔充分與硬化劑接觸。注射結(jié)束后立即用疝氣帶加壓包扎，使殘腔貼近促進(jìn)閉合，且能減少殘腔出血。本研究只用于臨床病史大于1個(gè)月的Ⅱ型及以上的血清腫，因?yàn)闀r(shí)間長，血清腫相對(duì)局限，且治療在彩超引導(dǎo)下，未出現(xiàn)副損傷，后期隨訪未發(fā)現(xiàn)聚桂醇及補(bǔ)片材料間的相互反應(yīng)的相關(guān)事件，且治療結(jié)束后隨訪1、3、6個(gè)月，血清腫無復(fù)發(fā)。

綜上所述，彩超引導(dǎo)下聚桂醇注射治療腹腔鏡腹股溝疝術(shù)后并發(fā)血清腫具有效果好、方法簡便、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、可重復(fù)、安全性高、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，但由于本研究樣本量小，隨訪時(shí)間較短，有待下一步進(jìn)行硬化劑和其他治療方式的對(duì)比研究。