李玉水 ；韓雅清 ；王苑枚

（1.2.3.福建江夏學院金融學院，福建福州，350108）

伴隨著經(jīng)濟發(fā)展與人民生活水平的提高，民眾越來越重視健康保障問題，對醫(yī)療健康服務需求日趨旺盛并呈現(xiàn)多樣化、差異化特點。但與需求不相適應的是我國健康服務供給端存在“醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡、醫(yī)療服務能力較為薄弱”問題，致使“看病難、看病貴”成為最為突出的社會問題之一。[1]2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出“完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務供給模式，提升醫(yī)療服務水平和質(zhì)量，從而增強患者就醫(yī)獲得感”。福建省作為全國首批深化醫(yī)改綜合試點省份，在醫(yī)療保障制度等重要領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革取得重要突破，但健康服務供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然突出。2017年《“健康福建2030”行動規(guī)劃》指出要構(gòu)建與經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應、與居民健康需求相匹配的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，創(chuàng)新醫(yī)療服務供給模式，推動醫(yī)療資源的均衡發(fā)展，不斷提升醫(yī)療服務質(zhì)量，從而維護和保障居民健康，以實現(xiàn)人民健康為目標的醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷完善。醫(yī)療衛(wèi)生服務供給和改善是否預期實現(xiàn)政策目標，民眾是否從中真正受益等是改革和發(fā)展必須回答的問題。

自2015年“獲得感”首次提出以來，“增強民眾獲得感”已成為檢驗改革成效、衡量發(fā)展質(zhì)量的重要指標，“獲得感”不僅強調(diào)改革給民眾帶來的客觀獲得（含物質(zhì)獲得和權(quán)益獲得），還強調(diào)改革成果與民眾預期比較后所產(chǎn)生的主觀感受。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生服務體制改革，各級政府不斷加大在醫(yī)療衛(wèi)生方面財政投入，提升醫(yī)療服務供給能力，滿足民眾醫(yī)療健康保障需求。由于傳統(tǒng)醫(yī)療服務的供給對民眾利益訴求考慮不全面，常由于信息不對稱導致供需錯位，醫(yī)療服務的供給還不能有效提升民眾獲得感。因此，在全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健康中國建設背景下，有必要深入分析醫(yī)療衛(wèi)生財政投入、醫(yī)療服務供給提升居民醫(yī)療服務獲得感的影響因素，從而進一步分析提升居民醫(yī)療服務獲得感的優(yōu)化路徑。

一、文獻綜述

獲得感作為一個本土性色彩濃厚的“中國概念”，是在我國全面深化改革、轉(zhuǎn)變經(jīng)濟社會發(fā)展模式、實現(xiàn)共享發(fā)展成果的時代背景下提出來的。邢占軍等指出獲得感是民眾基于對改革發(fā)展的實際受益與體驗而作出社會供給對其需求的滿足程度的評價[2]；李斌等將獲得感引入到公共服務評價方面，并指出公共服務獲得感是民眾基于公共服務在資源的充足性、便利性、均衡性、普惠性的改革成效的感知，表現(xiàn)為實際的公共服務獲得相較于自身需求而產(chǎn)生的滿足感[3]；陳海華等進一步把獲得感聚焦于醫(yī)療保障領(lǐng)域，指出就醫(yī)獲得感指民眾對醫(yī)療體制改革成果的主觀感受和滿意程度[4]。

雖然關(guān)于獲得感的內(nèi)涵目前形成了一定共識，但在構(gòu)建獲得感的測量指標上還未能統(tǒng)一，主要有以下3種方式：（1）從客觀指標角度，如用客觀獲得（如收入水平提升、醫(yī)療報銷比例提升等）以反映居民獲得感；（2）從主觀感受指標角度，有通過設計所關(guān)注領(lǐng)域獲得感的相關(guān)問卷量表題來反映，也有通過利用現(xiàn)成的全國微觀調(diào)查數(shù)據(jù)中獲得感類似指標（如滿意度、服務評價）；（3）從客觀與主觀相結(jié)合角度，如有從安全、有效、方便、價廉、公平5個維度涵蓋17個主觀指標和6個客觀指標構(gòu)建醫(yī)改獲得感評估指標體系。[1]在構(gòu)建獲得感的測量指標基礎(chǔ)上，相關(guān)研究開始關(guān)注影響獲得感的因素，其中絕大多研究是針對居民總體獲得感，如項軍、王恬等從微觀層面分析了影響居民獲得感的因素，諸如個人收入、社會保障、教育等客觀因素和諸如社會階層的感知、社會地位的感知、社會公平的感知、自評健康等主觀因素。[5-6]呂小康等在微觀影響因素分析基礎(chǔ)上，加入宏觀層面的影響因素（如省級投入、供給）。[7]

由于我國現(xiàn)階段公共服務包涵領(lǐng)域較多，居民對各領(lǐng)域的獲得感存在較大差異，胡洪曙等基于獲得感提升和供需平衡角度分析了7類基本公共服務，指出醫(yī)療衛(wèi)生服務供需失調(diào)最為嚴重[8]。那么影響居民總體獲得感的因素與醫(yī)療服務獲得感影響因素是否存在一樣結(jié)論呢？云美麗指出影響基本醫(yī)療衛(wèi)生服務獲得感的因素有社會公平信任感知、醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度[9]；呂小康基于CFPS2016問卷中題型“您對看病場所的整體就醫(yī)條件滿意嗎”將醫(yī)療獲得感設定為一個二分類變量，分析表明就醫(yī)機構(gòu)類型、醫(yī)療支出、醫(yī)療成效、醫(yī)患信任、主觀社會地位對獲得感有正向影響，而省級層面醫(yī)療投入對獲得感的作用并不顯著[7]。

現(xiàn)有研究對“獲得感”概念探討已取得一定共識，為后續(xù)不同領(lǐng)域改革發(fā)展獲得感的研究提供理論指導，但“獲得感”評價體系還存在較大不一致性，大多研究是基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)的可及性而設定相關(guān)獲得感觀測指標，即所使用問卷題目并非基于“獲得感”內(nèi)涵，而在醫(yī)療服務獲得感影響因素方面，也未考慮到居民資源稟賦異質(zhì)性引起的不同層次醫(yī)療服務需求，進而產(chǎn)生不同醫(yī)療服務獲得感評價。為此，本文基于福州市居民醫(yī)療服務的問卷調(diào)查，分析居民醫(yī)療服務獲得感現(xiàn)狀，并利用因子分析、結(jié)構(gòu)方程模型、多元回歸模型探討影響居民醫(yī)療服務獲得感的因素及其影響路徑。

二、數(shù)據(jù)來源與研究設計

（一）數(shù)據(jù)來源

為了確保問卷的有效性、可信性，在正式問卷調(diào)查前進行預調(diào)查，并根據(jù)問卷項目分析、信度效度分析結(jié)果，刪除不合理的題項后確定了正式調(diào)查問卷。在正式調(diào)查方法上采用多階段抽樣方法，根據(jù)福州市5個城區(qū)（鼓樓、臺江、倉山、晉安、馬尾）采用分層抽樣，并隨機選中10個小區(qū)進行調(diào)查抽樣，共獲得有效問卷有442份。同時針對非福州5城區(qū)樣本，通過網(wǎng)絡問卷開展調(diào)查并獲得130份有效問卷。從被調(diào)查者的性別、年齡、職業(yè)、學歷、收入等分布情況來看，所調(diào)查樣本的人口特征與總體人口特征基本相符，具有一定代表性，其對問卷題目的回答情況基本能反映出福州居民接受醫(yī)療服務的情況。

（二）主要變量描述

1.被解釋變量——醫(yī)療服務獲得感

本文中醫(yī)療服務獲得感（以下簡稱“獲得感”）的測量是基于居民對以下5個方面的主觀感受而作出贊同程度的回答：基本醫(yī)療保障制度不斷完善優(yōu)化、所能享受醫(yī)療待遇逐漸提升、獲取醫(yī)療服務比以前更為方便、基本藥品價格逐漸下降、醫(yī)療技術(shù)水平逐漸提升。

為更好描述居民醫(yī)療服務獲得感的總體特征，對測量獲得感的5道量表題項進行因子分析，提取了1個特征值大于1的公因子（FAC），并進一步根據(jù)以下式子將變量FAC轉(zhuǎn)化為取值為0—100分的獲得感變量（sen）：

福州市居民獲得感的平均值為71.95，同時可以從四分位數(shù)看出獲得感得分集中分布在60.19—80.47分，表明總體上大部分居民對醫(yī)療服務獲得感處于中等水平，居民獲得感還有待提高，見表1。

表1 居民醫(yī)療服務獲得感描述性統(tǒng)計

通過單因素方差分析不同類別變量在獲得感上差異，慢性疾病、商業(yè)醫(yī)療保險、自評健康、社會網(wǎng)絡、社會公平、身體鍛煉等因素都在5%的顯著水平上顯著影響了居民獲得感，見表2。結(jié)果顯示，患有慢性疾病的居民獲得感顯著低于未患有慢性疾病的居民，即雖然患有慢性疾病的患者享受到更多醫(yī)保報銷福利，但實際醫(yī)療費用負擔依然較重，導致其獲得感下降；農(nóng)業(yè)戶口的居民獲得感雖然低于非農(nóng)業(yè)戶口，但兩者差異并不顯著，側(cè)面反映了近年來農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件不斷改善，居民所享受醫(yī)療服務水平不斷提升；擁有商業(yè)醫(yī)療保險的居民的獲得感更高，這是由于其醫(yī)療保障水平相對更高，可享受到更多的醫(yī)療服務，從而使其獲得感得到提升；健康水平較低的居民獲得感顯著低于健康水平較高的居民，一方面由于其醫(yī)療費用負擔較多，另一方面由于其對醫(yī)療服務期望更高，這與我國目前基本醫(yī)療保障制度保基本的定位有所落差，從而導致其獲得感更低；社交頻率較多的居民，其獲得感越高，這源于社交頻率更多的居民，更有可能獲取更多有關(guān)醫(yī)療權(quán)益及其服務的信息，更好感受到醫(yī)療服務的完善；對社會公平認知越公平，居民獲得感越強，即認為社會越公平的居民，越傾向認為醫(yī)療衛(wèi)生的改革能不斷改善醫(yī)療保障公平性問題，從而有著更高獲得感；越注重身體鍛煉的居民，其獲得感也越高，即越注重身體鍛煉的居民，越注重醫(yī)療保健，越善于利用醫(yī)療服務改善自身健康水平，從而提升獲得感。因此，為全面提升居民醫(yī)療衛(wèi)生服務獲得感，需要加強對慢性疾病患者的醫(yī)療保障、提高商業(yè)醫(yī)療保險投保率、加強身體鍛煉促進身體健康，同時加強對居民關(guān)于醫(yī)療服務權(quán)益宣傳，提升居民社會公平的認知。

表2 獲得感的單因素ANOVA分析

2.核心解釋變量——影響醫(yī)療服務獲得感的核心變量

由于目前對影響獲得感的因素處于不斷探索過程中，對醫(yī)療服務獲得感的影響因素還沒有經(jīng)典量表題型，在參考相關(guān)獲得感影響因素的文獻基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療服務的特點，設計了15題量表題，用于測量影響居民醫(yī)療服務獲得感的因素。在獲得正式問卷數(shù)據(jù)后，進一步進行探索性因子分析和驗證性因子分析。為此，對問卷數(shù)據(jù)進行隨機分組，分為2組，每組286個樣本，即用一半數(shù)據(jù)做探索性因子分析，用另一半數(shù)據(jù)做驗證性因子分析。

（1）探索性因子分析

通過隨機分組，對其中一組問卷數(shù)據(jù)使用探索性因子分析。巴特利特球度檢驗的統(tǒng)計量卡方值為2836.90，相應的概率P值接近0，KMO值為0.911，大于0.7，可知原有變量適合進行因子分析。在因子分析探索過程中，刪除3道 “雙載荷”的題型，對剩下12道題型使用最大方差旋轉(zhuǎn)方法進行因子旋轉(zhuǎn)處理，可得成分矩陣，見表3。結(jié)合因子與題項的對應關(guān)系，提取出4個公因子，分別命名為“醫(yī)療宏觀供給”“醫(yī)生服務”“醫(yī)保服務”“醫(yī)院服務”。

表3 旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣

續(xù)表3

（2）驗證性因子分析

通過探索性因子分析，獲得4個公因子（潛變量）及其對應題型，進一步，使用另一組數(shù)據(jù)進行驗證性因子分析和信度分析，見表4。結(jié)果顯示總量表測量題項的α系數(shù)為0.934，各題項的校正的項總計相關(guān)性（CITC）均大于0.5，刪除項后的克隆巴赫α系數(shù)不會有明顯提升，且各潛變量因子整體的克隆巴赫α系數(shù)均大于0.8，根據(jù)信度的判別標準，說明了問卷信度達標，研究數(shù)據(jù)具有可靠性。驗證性因子分析結(jié)果顯示，各測量題項的標準化因子載荷（β）均大于0.6，且均在1%的水平上顯著；此外，量表各潛變量的組合信度（CR）均大于0.8，平均方差提取量（AVE）均大于0.5，表明量表具有較好的收斂性。另外，各潛變量間AVE值的平方根值都大于潛變量間的相關(guān)系數(shù)，說明各潛變量間有一定的區(qū)分度，該量表數(shù)據(jù)的區(qū)分效度較好。

表4 潛變量及其觀測變量的信度效度檢驗

（三）結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

近年來，我國不斷推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，通過醫(yī)療保障體系頂層設計、加大醫(yī)療衛(wèi)生財政支出力度、加強醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)等措施，加大醫(yī)療衛(wèi)生服務宏觀供給，以期提高醫(yī)療資源可及性、便捷性和降低居民醫(yī)療負擔，從而提高居民醫(yī)療服務獲得感，但宏觀供給能否有效轉(zhuǎn)化為居民獲得感，還依賴居民對醫(yī)院服務水平、醫(yī)生服務水平、醫(yī)保保障水平的微觀層面上感知，而居民對醫(yī)院評價常常也會影響到對醫(yī)生服務的評價。為此，構(gòu)建獲得感、醫(yī)療宏觀供給、醫(yī)院服務、醫(yī)生服務、醫(yī)保服務5個潛變量間結(jié)構(gòu)方程初始路徑圖，見圖1。

圖1 影響居民獲得感的初始路徑圖

三、影響居民獲得感的因素實證分析

（一）結(jié)構(gòu)方程模型擬合與適配度檢驗

對該初始結(jié)構(gòu)方程模型進行整體適配度檢驗，初始模型的卡方自由度比值x2/df=5.7795＞5，擬合優(yōu)度指標GFI=0.879＜0.90，模型近似誤差均方根RMSEA=0.092＞0.08，這些指標均未滿足要求，表明該模型還需要進一步修正，以獲得更理想的模型。使用極大似然估計法，對初始結(jié)構(gòu)方程模型進行調(diào)試和識別，得到修正后的結(jié)構(gòu)方程模型路徑圖見圖2，潛變量間路徑表見表5。并對其整體適配度進行檢驗，得出卡方自由度比值x2/df=4.110＜5，擬合優(yōu)度指標GFI=0.917＞0.90。模型近似誤差均方根RMSEA=0.074＜0.08，這些指標均符合檢驗要求。此外，AGFI、CFI、NFI、TLI的指標也均滿足模型擬合優(yōu)度的要求，表明修正后的模型整體適配度達到了適配標準，擬合優(yōu)度良好。

圖2 影響居民獲得感的修正路徑圖

表5 潛變量間路徑表

（二）影響獲得感因素路徑分析

根據(jù)表5，在設定的潛變量間關(guān)系中，除醫(yī)院服務與獲得感之間的路徑系數(shù)不顯著外，其余6個路徑系數(shù)都是顯著的，潛變量之間存在因果關(guān)系，即醫(yī)療衛(wèi)生宏觀供給水平通過直接顯著影響中介變量“三醫(yī)”（醫(yī)生服務、醫(yī)院服務、醫(yī)保服務），進而間接影響到居民獲得感水平。在宏觀層面上，醫(yī)療宏觀供給水平對醫(yī)院服務、醫(yī)保服務的影響程度高于醫(yī)生服務因子，這主要原因是在宏觀層面中醫(yī)療衛(wèi)生財政投入直接影響醫(yī)院服務能力與水平，醫(yī)療制度改革直接影響了醫(yī)保服務水平。雖然以上兩方面會影響醫(yī)生服務水平，但傳導效應較弱。在微觀層面，由于醫(yī)保服務因素反映居民所能享受醫(yī)療保障水平，較大程度上決定了看病費用負擔問題，而醫(yī)生服務水平較大程度上決定了看病療效、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源問題。因此，醫(yī)保服務、醫(yī)生服務都對居民獲得感產(chǎn)生顯著的影響。具體而言，醫(yī)保服務因子每提高1個標準差，將使獲得感增加0.433個標準差，而醫(yī)生服務因子每提高1標準差，將使獲得感增加0.538個標準差。而醫(yī)院服務對獲得感的影響渠道則不顯著，其主要原因是醫(yī)院服務對居民獲得感的影響完全通過醫(yī)生服務這個中介。其完全中介效應的檢驗參照了溫忠麟等的研究[10]，檢驗結(jié)果見表6。在模型Ⅰ中，在未加入醫(yī)生服務變量，醫(yī)院服務對居民獲得感有顯著的影響；在模型Ⅱ中，醫(yī)院服務對醫(yī)生服務也有顯著影響；模型Ⅲ中，醫(yī)院服務對居民獲得感的影響變得完全不顯著了，即醫(yī)生服務起到完全中介的作用。綜上，醫(yī)生服務水平對居民醫(yī)療服務獲得感產(chǎn)生至關(guān)重要的影響（路徑系數(shù)最大），其次是醫(yī)保制度。

表6 中介變量效應檢驗

（三）影響居民獲得感的多元線性回歸分析

為檢驗結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果的穩(wěn)健性，進一步構(gòu)建多元回歸模型，以取值為0—100分的獲得感變量（sen）為因變量，在考慮4個核心自變量（醫(yī)療宏觀供給、醫(yī)生服務、醫(yī)保服務、醫(yī)院服務）的基礎(chǔ)上，進一步加入樣本控制變量（包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、收入、醫(yī)保類型等）、醫(yī)療支出、自評健康、社會公平、社會網(wǎng)絡等變量，從簡單到全面地逐步納入回歸模型中以分析影響獲得感的因素。回歸結(jié)果見表7。模型結(jié)果顯示，調(diào)整R方值從0.613提高到0.672，模型解釋力不斷提升，且核心解釋變量影響方向、統(tǒng)計顯著性與結(jié)構(gòu)方程模型呈現(xiàn)結(jié)論是一致，且沒有出現(xiàn)因不同模型而導致顯著性的改變，即分析結(jié)果具有穩(wěn)健性。

表7 影響居民醫(yī)療服務獲得感的回歸結(jié)果

由表7，相較于沒有醫(yī)療費用負擔的居民，醫(yī)療費用年支出在501—1500元、1501—3000元、3001元及以上的居民，其獲得感有顯著下降，隨著負擔加重，獲得感下降更多，可見要提高獲得感，要切實降低居民的醫(yī)療費用負擔；而在自評健康、社會公平認知、社會網(wǎng)絡等因素對居民獲得感的影響與前文中單因素分析結(jié)果基本一致。

四、提升居民醫(yī)療服務獲得感的措施建議

（一）持續(xù)強化對醫(yī)保的宣傳

目前醫(yī)保制度幾乎實現(xiàn)全覆蓋，但大多居民對醫(yī)保制度了解不多，對其所能享受醫(yī)療待遇認知還存在諸多空白，無法感受到醫(yī)療保障制度改革成果，從而降低居民醫(yī)療服務獲得感。為此，應采取多種途徑相結(jié)合方式宣傳醫(yī)保制度，尤其注意不同受眾群體的差異，采用不同宣傳策略。如在醫(yī)院設置醫(yī)保知識、醫(yī)保改革的宣傳欄；通過網(wǎng)絡公眾號發(fā)布醫(yī)保改革，尤其涉及參保人保障權(quán)益相關(guān)內(nèi)容的文章。

（二）擴大醫(yī)保報銷水平與范圍

目前我國總體醫(yī)療保障水平與居民期望醫(yī)療報銷水平存在一定差距，同時醫(yī)保統(tǒng)籌基金還存在較大累計結(jié)余，尤其對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不僅統(tǒng)籌基金存在較多累計結(jié)余，個人賬戶也有大量結(jié)余，整體上醫(yī)?；鹗褂眯时容^低，影響醫(yī)療保障水平的提升，這對居民獲得感產(chǎn)生負向影響。為此，醫(yī)療保障管理部門應加強基本醫(yī)療保險基金的中長期精算測算，在風險可控前提下，動態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，擴大醫(yī)保報銷范圍，合理提升醫(yī)保報銷水平；實施醫(yī)保個人賬戶家庭共濟，從而提升居民醫(yī)療服務獲得感。

（三）優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

從實證結(jié)果來看，在目前“看病貴、看病難”的現(xiàn)象下，要有效提高居民醫(yī)療服務的獲得感，需要著重提高醫(yī)生服務能力與水平，注意優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源分配均衡性，避免醫(yī)療資源過于集中；推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療技術(shù)”普及運用，解決好醫(yī)生“一號難求”等問題。同時應加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政投入，提高基層醫(yī)療服務能力，提高居民就醫(yī)可及性、便捷性，滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務需求，從而提高居民整體獲得感。

（四）提升社會公平認知

在我國不斷推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時，應優(yōu)化社會分配格局，增加醫(yī)療衛(wèi)生公共品有效供給，改善弱勢群體在醫(yī)療服務的獲得，增強居民對社會公平的認知度；通過居民社會網(wǎng)絡互動交流，提高醫(yī)療保障權(quán)益信息在居民中傳播，提升居民醫(yī)療服務有效利用，促進身體健康；增進人與人之間信任，減少醫(yī)患間矛盾，營造和諧醫(yī)療環(huán)境，從而提升居民醫(yī)療服務獲得感。

（五）構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系

由于基本醫(yī)療保險體系定位于?；荆嚓P(guān)醫(yī)療保障待遇有一定限制，如起付線、封頂線、醫(yī)保目錄等，影響了居民獲得感的提升。而商業(yè)健康保險可以有效彌補基本醫(yī)療保險制度保障的不足，對居民獲得感提升有正向顯著影響。目前，我國商業(yè)健康保險投保率較低，政府應采取一定稅收優(yōu)惠措施激勵居民購買商業(yè)健康保險，以提升居民醫(yī)療保障水平，降低居民醫(yī)療服務負擔；對于災難性醫(yī)療費用支出，政府還應完善醫(yī)療救濟救助制度，減少“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。通過構(gòu)建“基本醫(yī)保+商業(yè)健康保險+醫(yī)療救濟救助”多層次醫(yī)療保障體系，提升居民醫(yī)療保障水平、有效滿足居民多層次健康需求，從而提升居民獲得感。