饒薇，彭世宇，徐甜，熱孜亞，黃曉玲

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是威脅我國(guó)居民生命健康的主要癌癥之一。根據(jù)國(guó)家癌癥中心公布的最新數(shù)據(jù)，2015年中國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例38.76萬(wàn)例，占全部惡性腫瘤發(fā)病的9.87%；由結(jié)直腸癌導(dǎo)致的死亡病例為18.71萬(wàn)例，占全部惡性腫瘤死亡的8.01%。如何有效地降低我國(guó)結(jié)直腸癌疾病負(fù)擔(dān)是亟待解決的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。結(jié)腸鏡檢查作為重要的篩查及確診手段在早期識(shí)別及診斷方面發(fā)揮了重要的作用［2］。結(jié)腸鏡檢查前常規(guī)要進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備，良好的腸道準(zhǔn)備是影響可視化和檢查結(jié)果的重要因素，據(jù)報(bào)道，在接受結(jié)腸鏡檢查的住院患者中，多達(dá)18%～35%的患者結(jié)腸準(zhǔn)備不足，而腸道準(zhǔn)備不足對(duì)結(jié)腸鏡檢查過(guò)程的各個(gè)方面都有不利影響，尤其是對(duì)其準(zhǔn)確性［3］。腸道準(zhǔn)備不足也是盲腸插管失敗的最不利預(yù)測(cè)因素之一，同時(shí)也會(huì)造成不滿(mǎn)意的患者體驗(yàn)，如導(dǎo)致重復(fù)結(jié)腸鏡檢查，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，并可能造成結(jié)腸鏡檢查篩查成本無(wú)效等一系列問(wèn)題［4-6］。雖然通過(guò)優(yōu)化腸道準(zhǔn)備策略及強(qiáng)化實(shí)施等可以提高準(zhǔn)備質(zhì)量，現(xiàn)實(shí)中考慮到時(shí)間及經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題，難以實(shí)施。腸道疾病尤其是腫瘤的發(fā)生與飲食結(jié)構(gòu)不合理，高熱量飲食，攝入紅肉類(lèi)多、肥胖等密切相關(guān)。新疆作為多民族聚居地，飲食及生活習(xí)慣存在上述相關(guān)問(wèn)題，但目前尚缺乏大樣本相關(guān)研究，且暫無(wú)可應(yīng)用于臨床的預(yù)測(cè)模型［7-9］。因此，有必要將當(dāng)?shù)厝丝趯W(xué)特征考慮在內(nèi)，結(jié)合其余相關(guān)因素，對(duì)影響住院患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的因素進(jìn)行進(jìn)一步研究。本研究旨在確定住院患者結(jié)腸準(zhǔn)備不充分的相關(guān)因素，并建立和驗(yàn)證一個(gè)模型來(lái)識(shí)別腸道準(zhǔn)備不足的住院患者。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

這是一項(xiàng)位于新疆維吾爾自治區(qū)的單中心、前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①2021年1月至6月住院擬行腸鏡檢查并通過(guò)腸鏡檢查前評(píng)估的成年患者；②采用2019年國(guó)內(nèi)解讀指南［10］推薦的標(biāo)準(zhǔn)3L聚乙二醇分劑量準(zhǔn)備方案的患者；④經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士一對(duì)一講解具體準(zhǔn)備方法及注意事項(xiàng)的患者；⑤腸道波士頓評(píng)分均由一名內(nèi)鏡醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①臨床資料及信息記錄不完整者；②未完成腸鏡檢查者。

1.2 變量設(shè)定

根據(jù)既往的研究，選擇研究對(duì)象的基線(xiàn)資料［年齡、性別、民族（漢族／少數(shù)民族）、文化程度、體指數(shù)］，臨床狀況（有無(wú)便秘、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、肝硬化、腹部及盆腔手術(shù)史、腸道準(zhǔn)備不足史、使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或阿片類(lèi)藥物）等作為預(yù)測(cè)變量，其中吸煙、飲酒指患者既往有此習(xí)慣且目前仍吸煙、飲酒者，數(shù)量、頻次不做特殊要求，腸道準(zhǔn)備不足史指同一患者既往在本院病歷資料中有腸道準(zhǔn)備不足史，初次就診患者均視為無(wú)既往腸道準(zhǔn)備不足史，以波士頓評(píng)分作為結(jié)局變量，按照BBPS≥6分為準(zhǔn)備充足，BBPS≤5分或任意一段腸道評(píng)分＜2分為準(zhǔn)備不足［11］。如果患者因腸道準(zhǔn)備不足而接受重復(fù)結(jié)腸鏡檢查，則僅考慮第一次結(jié)腸鏡檢查。資料收集通過(guò)查閱電子病例得到。

1.3 波士頓評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（the Boston bowel preparation scale，BBPS）

將結(jié)腸分成右半結(jié)腸（包括盲腸、升結(jié)腸）、橫結(jié)腸（包括肝曲、脾曲）、左半結(jié)腸（包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸）三段進(jìn)行評(píng)分，清潔度分別為0～3分。總分為三段分?jǐn)?shù)之和，得分范圍0～9分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［12］（表1）。

表1 波士頓量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 3L聚乙二醇（PEG）分劑量腸道準(zhǔn)備方案

腸鏡檢查前1天晚上8點(diǎn)服用1 L PEG，腸鏡檢查前4～6 h服用2 L PEG。

1.5 樣本量的估計(jì)

本研究主要的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是Logistic回歸建模，一般樣本估算為使用邏輯回歸模型中每個(gè)變量10個(gè)事件的傳統(tǒng)最小值，但目前有關(guān)Logistic回歸的樣本量估算尚無(wú)實(shí)用的方法，實(shí)踐中更多的是基于經(jīng)驗(yàn)方法［13］。本研究納入17個(gè)預(yù)測(cè)變量，基于納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入1 200例研究對(duì)象。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析和預(yù)測(cè)模型開(kāi)發(fā)

統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS.26以及R軟件。數(shù)據(jù)描述時(shí)，正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為均值和標(biāo)準(zhǔn)差，非正態(tài)分布時(shí)則用中位數(shù)和四分位數(shù)間距，分類(lèi)變量用百分比描述。兩組變量計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。單因素回歸分析中P＜0.05的變量進(jìn)入多因素邏輯回歸分析，以確定與腸道準(zhǔn)備不足獨(dú)立相關(guān)的變量，估計(jì)優(yōu)勢(shì)比（ORs）和95%置信區(qū)間（95%CIs）。為了建立和驗(yàn)證基于邏輯回歸的腸道準(zhǔn)備不足的預(yù)測(cè)模型，將1 200例總體隨機(jī)拆分成2∶1的建模及驗(yàn)證兩組，對(duì)構(gòu)建的模型進(jìn)行簡(jiǎn)單內(nèi)部驗(yàn)證，內(nèi)部驗(yàn)證是基于模型開(kāi)發(fā)隊(duì)列數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，也是模型開(kāi)發(fā)的一部分，主要目的是檢驗(yàn)?zāi)Ｐ烷_(kāi)發(fā)的可重復(fù)性，對(duì)應(yīng)文中的建模過(guò)程［14］。采用最大似然法篩選最佳模型，通過(guò)計(jì)算受試者工作曲線(xiàn)（ROC）的曲線(xiàn)下面積（AUC），即c-統(tǒng)計(jì)量，評(píng)估模型的鑒別性能。通過(guò)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)擬合優(yōu)度測(cè)試來(lái)評(píng)估預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度，并繪制列線(xiàn)圖呈現(xiàn)模型。

2 結(jié)果

2.1 建模組及驗(yàn)證組總體特征

總體分布中，建模組共有176例腸道準(zhǔn)備不足，占建?？傮w22%；驗(yàn)證組共有97例腸道準(zhǔn)備不足，占驗(yàn)證總體24.25%。兩組各變量間差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.1），具有可比性（表2）。

表2 兩組總體特征及差異分析

2.2 建模組及驗(yàn)證組單因素及多因素logistic分析

表2、表3顯示，建模組、驗(yàn)證組單因素分析中性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、民族、吸煙、飲酒、便秘、糖尿病、高血壓、腹部及盆腔手術(shù)史、腸道準(zhǔn)備不足史與腸道準(zhǔn)備不足相關(guān)（P＜0.05），納入單因素分析中P＜0.05的變量進(jìn)入多因素分析，建模組多因素分析中：年齡、民族、BMI、飲酒、吸煙、便秘、腹部及盆腔手術(shù)史及腸道準(zhǔn)備不足史與腸道準(zhǔn)備不足獨(dú)立相關(guān)，驗(yàn)證組中，年齡、民族、BMI、吸煙、便秘、腹部及盆腔手術(shù)史及腸道準(zhǔn)備不足史與腸道準(zhǔn)備不足獨(dú)立相關(guān)，選擇兩組多因素分析中與腸道準(zhǔn)備不足獨(dú)立相關(guān)的共同變量（P＜0.05）：年齡、BMI、民族、吸煙、便秘、腹部及盆腔手術(shù)史、腸道準(zhǔn)備不足史構(gòu)建臨床預(yù)測(cè)模型。

表3 建模組單因素及多因素logistic分析

2.3 模型的評(píng)價(jià)

區(qū)分度的評(píng)價(jià)：通過(guò)計(jì)算受試者工作曲線(xiàn)（ROC）的曲線(xiàn)下面積（AUC），即c-統(tǒng)計(jì)量（圖1、圖2），建模組AUC值0.883（0.859～0.906），驗(yàn)證組AUC值0.883（0.859～0.907），評(píng)估模型具有良好的鑒別性能。

圖1 建模組ROC曲線(xiàn)

圖2 驗(yàn)證組ROC曲線(xiàn)

校準(zhǔn)度的評(píng)價(jià)：采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)對(duì)模型的校準(zhǔn)度進(jìn)行評(píng)價(jià)（χ2=14.051，P=0.80），卡方值越小，P值越大提示預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度越好，模型具有較好的校準(zhǔn)度，并將預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值對(duì)比以柱狀圖的形式表示（圖3）。

圖3 預(yù)測(cè)模型Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)

2.4 模型的呈現(xiàn)

采用R軟件構(gòu)建列線(xiàn)圖的形式呈現(xiàn)模型［15］（圖5），如圖所示，總評(píng)分＞180，發(fā)生腸道準(zhǔn)備不足的風(fēng)險(xiǎn)就有50%，若同時(shí)滿(mǎn)足少數(shù)民族、年齡＞70歲、體質(zhì)量指數(shù)＞24、吸煙、便秘，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可達(dá)202，腸道準(zhǔn)備不足的風(fēng)險(xiǎn)將達(dá)70%以上，借用此列線(xiàn)圖可以對(duì)住院患者腸道準(zhǔn)備不足的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)單快速的計(jì)算。

4 討論

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于腸道準(zhǔn)備不足相關(guān)因素的研究中，國(guó)外大部分研究認(rèn)為患者的基線(xiàn)特征（年齡、性別、文化程度、BMI）、臨床狀況（便秘、糖尿病、高血壓、肝硬化、中風(fēng)和癡呆）、藥物使用（麻醉藥和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥）、既往腹部手術(shù)史、腸道準(zhǔn)備不足史等是結(jié)腸鏡檢查準(zhǔn)備不足的預(yù)測(cè)因素，部分作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素被提出［16-22］，BMI的預(yù)測(cè)存在有爭(zhēng)議的結(jié)論。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者研究認(rèn)為：便秘、未嚴(yán)格按照要求進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、BMI、年齡＞70歲、結(jié)腸外科手術(shù)史、伴有其他疾病（糖尿病、帕金森、中風(fēng)和和脊髓損傷）等為腸道準(zhǔn)備不足的預(yù)測(cè)因子［23-25］。但到目前為止，因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)的不同，人群特征的差異，暫無(wú)已應(yīng)用于臨床的預(yù)測(cè)模型。

腸鏡檢查前充分的腸道準(zhǔn)備對(duì)于疾病的篩查以及避免不必要的衛(wèi)生資源浪費(fèi)具有重大意義，因此有必要對(duì)腸道準(zhǔn)備不足相關(guān)因素進(jìn)行進(jìn)一步研究，以更好地識(shí)別具有準(zhǔn)備不足高風(fēng)險(xiǎn)的人群，提高關(guān)注，優(yōu)化準(zhǔn)備方案，以增加臨床收益。我們的研究以新疆人口學(xué)特征為基礎(chǔ)，收集了較為充足的樣本，研究中心地處新疆省會(huì)城市烏魯木齊，是最大的三甲醫(yī)院之一，1 200例研究對(duì)象在新疆各城市及地區(qū)均有相應(yīng)占比，在新疆地區(qū)具有較好的代表性。

表4 驗(yàn)證組單因素及多因素logistic分析

圖4 腸道準(zhǔn)備評(píng)分列線(xiàn)圖

與以往研究不同的是，少數(shù)民族作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素被提出，分析其原因可能與高蛋白飲食、依從性差等相關(guān)，但對(duì)于語(yǔ)言交流障礙的患者，我們常規(guī)配有相應(yīng)經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士，因理解問(wèn)題帶來(lái)的失誤是可以控制的。多數(shù)研究認(rèn)為年齡增長(zhǎng)與腸道準(zhǔn)備不足有關(guān)，腸道準(zhǔn)備藥物耐受性降低、胃腸道運(yùn)動(dòng)緩慢和整體活動(dòng)性降低是導(dǎo)致老年人腸道準(zhǔn)備不良的機(jī)制，本研究也得出了相同的結(jié)果。便秘是胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)，可能與多種因素有關(guān)，包括藥物使用（阿片類(lèi)、抗膽堿藥）、共?。ㄌ悄虿　⒅酗L(fēng)）、活動(dòng)量少和纖維缺乏飲食，從而增加腸道準(zhǔn)備不足的風(fēng)險(xiǎn)［26］。吸煙會(huì)對(duì)腸道功能造成一定影響，尤其是長(zhǎng)期吸煙者也增加了患其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，從而造成潛在的相互影響。BMI對(duì)腸道準(zhǔn)備的影響具體機(jī)制尚未明確，我們的結(jié)果認(rèn)為體質(zhì)量指數(shù)越高越容易發(fā)生腸道準(zhǔn)備不足，可能與高體質(zhì)量人群的健康狀態(tài)、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)量少等因素相關(guān)。Chung和Han等證明腹部手術(shù)史是腸道準(zhǔn)備不足的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，這與我們的研究結(jié)果一致。這種聯(lián)系可能是因?yàn)橛懈共渴中g(shù)史的患者容易發(fā)生腸粘連使腸蠕動(dòng)改變，從而對(duì)腸道排空產(chǎn)生不利影響，從而降低腸道準(zhǔn)備的效果［27］。對(duì)于既往腸道準(zhǔn)備不足史對(duì)于腸道準(zhǔn)備的影響，認(rèn)為可能與患者自身依從性差，以及合并其他疾病的影響相關(guān)。除此之外，我們的研究結(jié)果中：性別、文化程度、高血壓、糖尿病、肝硬化、麻醉藥及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥的使用與腸道準(zhǔn)備不足的相關(guān)性在多因素分析中是沒(méi)有意義的，這與之前的研究是有差別的，以往的研究多數(shù)認(rèn)為男性與腸道準(zhǔn)備不足相關(guān)，但具體機(jī)制仍不清楚［28］，可能與男性人群依從性較差，及吸煙、飲酒等生活習(xí)慣相關(guān)，我們的研究設(shè)計(jì)難以評(píng)估及解釋不同性別患者依從性之間的差異，由于在單因素分析中，男性的差異是有意義的，因此考慮是與其他因素之間存在相互影響。文化程度的差異在逐步回歸中都是沒(méi)有意義的，考慮與我們不同文化程度人群分布較為平均相關(guān)，且現(xiàn)實(shí)中宣教護(hù)士可能會(huì)根據(jù)患者理解情況，進(jìn)一步加強(qiáng)宣教，可能也會(huì)弱化這種差異。高血壓的患者往往存在高齡及其他共病及同時(shí)服用多種藥物的情況，這可能會(huì)導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)的減弱，糖尿病則會(huì)增加細(xì)胞氧化、凋亡，使腸道運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，導(dǎo)致胃腸道運(yùn)動(dòng)功能下降，最終導(dǎo)致便秘［29］。以上兩個(gè)因素在我們的研究多因素分析時(shí)都是沒(méi)有意義的，因?yàn)槲覀兾茨芊治鲅芯繉?duì)象其他藥物使用情況，有無(wú)相互影響是難以解釋的。我們研究的不足之處包括：研究中肝硬化、麻醉及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥的使用患者數(shù)較少，增加了犯Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)；這是一項(xiàng)單中心的前瞻性觀(guān)察研究，雖然減少了因失訪(fǎng)帶來(lái)的回憶偏倚，但選用了內(nèi)部驗(yàn)證的方法，且研究對(duì)象僅為住院病人，使得模型不具有很好的外推性；除漢族外的民族均定義為少數(shù)民族，不同少數(shù)民族之間是否有差異未做進(jìn)一步探討；自變量納入多以以往研究為基礎(chǔ)，只研究了與病歷資料中患者相關(guān)的因素，未將部分研究中提出的通過(guò)書(shū)面說(shuō)明、視頻宣教、術(shù)前低殘留飲食、改變給藥時(shí)間、飲水間隔等相關(guān)因素納入［30-38］。

綜上所述，我們通過(guò)對(duì)新疆地區(qū)腸道準(zhǔn)備不足相關(guān)因素的分析，篩選出來(lái)獨(dú)立相關(guān)因素，首次構(gòu)建了以新疆人群特征為基礎(chǔ)的預(yù)測(cè)模型，并評(píng)價(jià)模型具有較好的性能，以列線(xiàn)圖作為簡(jiǎn)單的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具，可應(yīng)用于住院患者腸道準(zhǔn)備前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。