王 冰

（沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

RVD是臨床心臟內(nèi)科常見疾病，主要表現(xiàn)為心室急速震顫，具有極大危害性，可累及主動(dòng)脈瓣中的瓣膜及二、三尖瓣，最終誘發(fā)心力衰竭、心律失常，患者病死率較高。若患者一旦合并CHF，則病情呈進(jìn)行性加重惡化；臨床中一般的洋地黃類藥物、呋塞米利尿劑治療效果有限[1]。如何有效控制癥狀、阻止病情發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存期成為臨床研究熱點(diǎn)。對(duì)此，有研究[2]指出，對(duì)RVD合并CHF患者在基礎(chǔ)治療上，使用三聯(lián)用藥治療效果顯著。本研究，對(duì)2017年2月至2018年4月我科收治的73例RVD合并CHF患者在基礎(chǔ)治療上聯(lián)合倍他樂(lè)克+纈沙坦膠囊+螺內(nèi)酯治療，分析治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集我科2017年2月至2018年4月收治的143例RVD合并CHF患者作為觀察對(duì)象，所有患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心臟X線檢查確診，符合WHO關(guān)于RVD合并CHF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；將觀察對(duì)象按治療方案差異分為兩組，對(duì)照組70例、觀察組73例。對(duì)照組中，男41例、女29例，年齡54～77歲，平均年齡（65.8±3.5）歲，病程1.5～7年，平均病程（4.14±1.56）年。觀察組中，男45例，女28例，年齡53～76歲，平均年齡（64.7±3.6）歲，病程1.8～8年，平均病程（4.21±1.60）年。兩組一般資料比較（P＞0.05）有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選對(duì)象均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者年齡≥18歲；③根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④經(jīng)影像學(xué)儀器檢查確診；⑤納入對(duì)象均自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他心臟疾病者、自身免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病者；②存在藥物禁忌證者；③心率（heart rate，HR）＜55次/分，收縮壓（systolic pressure，SBP）＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；④反復(fù)心力衰竭入院者；⑤不愿配合研究者。

1.3 方法 入院后，兩組患者給予相關(guān)基礎(chǔ)治療，包括：控制心律失常、利尿藥（患者水腫癥狀緩解后停止用藥）、口服洋地黃類藥物、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、吸氧等。在此基礎(chǔ)上觀察組患者給予倍他樂(lè)克+纈沙坦膠囊+螺內(nèi)酯三聯(lián)用藥，方法：倍他樂(lè)克（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391）口服用藥，50～100 mg/d，每日2次，根據(jù)不同患者適當(dāng)調(diào)整劑量，主張?jiān)缙谟盟幹委煟焕i沙坦膠囊（商品名：代文，北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217）80 mg/d，每日1次，于每日早晨用藥；螺內(nèi)酯（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070）每次20 mg，每日1次。對(duì)照組僅接受基礎(chǔ)藥物治療，兩組均持續(xù)治療12周，然后進(jìn)行療效觀察。

1.4 觀察指標(biāo)與療效觀察 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：根據(jù)患者心率、心功能、病癥、體征等綜合評(píng)估療效。顯效：經(jīng)12周治療后，患者NYHA心功能分級(jí)改善≥1級(jí)，HR指標(biāo)恢復(fù)正常，且患者體征、病癥均完全消失或基本消失；有效：治療12周后，患者NYHA心功能分級(jí)改善1級(jí)，測(cè)量HR水平恢復(fù)正常，體征、病癥等明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：與治療前比較，治療后患者病情、病癥、心率、心功能等未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，甚至病情加重。統(tǒng)計(jì)兩組患者藥物不良反應(yīng)情況。測(cè)量治療后，患者（heart rate，HR）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、收縮壓（systolic pressure）、左心室收縮末期內(nèi)經(jīng)（left ventricular end systolic，LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間數(shù)據(jù)對(duì)比以t檢驗(yàn)；性別、病例等為計(jì)數(shù)資料，以%表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較 經(jīng)12周治療后，觀察組治療后LVEF高于對(duì)照組，HR、SBP、DBP、LVESD、LVEDD均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組療效比較 觀察組73例患者治療顯效35例，有效36例，無(wú)效2例，有效率97.26%；對(duì)照組70例患者中顯效16例，有效39例，無(wú)效15例，有效率78.57%，組間差異有顯著性（χ2=11.926，P＜0.05）。兩組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)情況，治療安全性良好。

表1 兩組患者心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

表1 兩組患者心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

3 討論

RVD是臨床常見心臟內(nèi)科疾病，CHF是導(dǎo)致RVD患者死亡的主要因素，同時(shí)CHF也是RVD晚期常見并發(fā)癥[5]。應(yīng)盡早給予科學(xué)治療，阻止病情進(jìn)展，提高患者生存率。RVD患者發(fā)生CHF時(shí)，增強(qiáng)心肌血管緊張素轉(zhuǎn)換活性，相應(yīng)增強(qiáng)的醛固酮及血管緊張素2（Angiotensin 2，Ang2）使血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌、心肌等發(fā)生一系列病變[5]。

倍他樂(lè)克是一種CYP2D6的作用底物，屬于2A類β1-受體阻斷劑，具有40%～50%生物利用度，用藥后1～2 h可達(dá)到最大血藥濃度，可選擇性阻斷β1-受體，無(wú)部分激動(dòng)活性；有效抑制交感神經(jīng)活力，改善機(jī)體舒張功能、降低心率，減少心肌細(xì)胞耗氧量，逐漸改善心肌功能；對(duì)心臟該藥物具有一定負(fù)性變力性作用，臨床用藥中應(yīng)根據(jù)患者耐受情況，從小劑量開始逐漸調(diào)整用藥劑量，減少藥物對(duì)機(jī)體造成的毒性損傷與不良反應(yīng)[6]。纈沙坦膠囊又稱纈沙坦，是一種特異性血管緊張素（AT）Ⅱ受體拮抗劑，其對(duì)AngⅡ的AT1受體具有選擇性作用，能夠有效阻斷非ACE途徑、ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ，進(jìn)而抑制AngⅡ促增值、促醛固酮分泌、收縮血管等效應(yīng)，對(duì)心肌細(xì)胞肥大、心血管平滑肌細(xì)胞、組織纖維增生等進(jìn)行抑制，進(jìn)而改善心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，最終減輕心臟負(fù)荷、減少水潴留達(dá)到治療目的[7-8]；相比于ACEI等藥物纈沙坦抑制AngⅡ完全程度更高，可避免一些藥物不良反應(yīng)。螺內(nèi)酯是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，是傳統(tǒng)的利尿劑，其結(jié)構(gòu)與醛固酮類似，可與醛固酮受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合。既往臨床多用螺內(nèi)酯治療心力衰竭。隨著人們對(duì)螺內(nèi)酯的重新認(rèn)知，其在促進(jìn)心肌重塑中發(fā)揮巨大作用；此外，該藥物具有極高生物利用度，且血漿蛋白結(jié)合率＞90%，用藥后藥物作用可維持2～3 d，藥物作用長(zhǎng)效；降低醛固酮作用顯著，可逆轉(zhuǎn)心肌纖維化發(fā)展，緩解心室重構(gòu)，達(dá)到控制病情目的[9]。有研究指出[10]，小劑量螺內(nèi)酯對(duì)心血管重構(gòu)具有顯著效抑制效果，有助于改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果，以減少患者病死率。

本次研究結(jié)果表明：觀察組治療后LVEF、總有效率高于對(duì)照組，HR、DBP、LVESD、LVEDD均低于對(duì)照組（P＜0.05）；且兩組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重藥不良反應(yīng)。進(jìn)一步表明三聯(lián)用藥方案治療RVD合并CHF效果顯著，且可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，延緩心力衰竭進(jìn)展。這與金子安等[11]研究結(jié)論具有一致性。

綜上所述，采用三聯(lián)用藥方案治療RVD合并CHF患者，可有效改善患者心功能，效果顯著，安全性高，值得推廣。