倪 娜 王聰聰 陸 麗 李 紅

（鞍鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院普外二病房，遼寧 鞍山 114021）

1997年，丹麥學(xué)者Kon和Horgan在結(jié)腸手術(shù)中最早提出了快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念，它是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以減輕患者痛苦、促進(jìn)患者恢復(fù)、改善患者預(yù)后、縮短住院時(shí)間為目標(biāo)的最新外科醫(yī)療護(hù)理理念。20多年以來(lái)，ERAS方案在胃腸道手術(shù)的應(yīng)用最為成功，且越來(lái)越多地被應(yīng)用于整形外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科以及骨科領(lǐng)域。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)、國(guó)際外科代謝與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)和ERAS圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)會(huì)已經(jīng)發(fā)布了擇期結(jié)腸手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理指南。ERAS始于胃腸外科，盛于胃腸外科，蓬勃發(fā)展于胃腸外科，本文綜述了胃腸外科領(lǐng)域ERAS護(hù)理方案的研究進(jìn)展。

1 術(shù)前準(zhǔn)備階段

1.1 患者選擇與術(shù)前評(píng)估 選擇患者是正確實(shí)施ERAS方案的第一步，而其中更重要的是與入選患者就手術(shù)方案和治療計(jì)劃進(jìn)行廣泛的討論。一旦醫(yī)患雙方?jīng)Q定實(shí)施ERAS方案，即進(jìn)入術(shù)前評(píng)估階段。在本階段，應(yīng)該告知患者ERAS方案的利與弊，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)、促進(jìn)康復(fù)。術(shù)前評(píng)估可以在門診進(jìn)行，評(píng)估的重點(diǎn)是患者的總體健康狀況、共患疾病、用藥史、吸煙飲酒史等。本階段提供了一個(gè)更客觀的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以確定患者是否適合進(jìn)行手術(shù)，并規(guī)劃患者術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理策略。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生往往與患者共患疾病息息相關(guān)[1-2]，要認(rèn)真評(píng)估患者的共患疾病狀態(tài)，必要時(shí)對(duì)共患疾病進(jìn)行術(shù)前干預(yù)。

1.2 術(shù)前教育 ERAS患者在術(shù)前評(píng)估后將接受術(shù)前教育，包括手術(shù)方案、麻醉程序、術(shù)后預(yù)期恢復(fù)以及從入院到出院全過(guò)程的教育。術(shù)前教育有助于減輕患者的焦慮，在準(zhǔn)備手術(shù)期間，盡可能向患者提供關(guān)于ERAS手術(shù)的相關(guān)信息，這是患者參與治療和促進(jìn)康復(fù)的先決條件。目前主要由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前教育，國(guó)內(nèi)也稱為術(shù)前宣教。其形式上多種多樣，一般由護(hù)士面對(duì)面進(jìn)行教育，可以通過(guò)微信平臺(tái)進(jìn)行教育，也可以向患者提供宣傳小冊(cè)子或者傳單，以便患者在空閑時(shí)閱覽從而獲得術(shù)前教育。

1.3 戒煙戒酒 吸煙與術(shù)后傷口感染、肺部感染、靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生相關(guān)，已有證據(jù)表明戒煙可減少術(shù)后并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者在手術(shù)前至少4周停止吸煙。過(guò)量飲酒患者術(shù)后肺部感染、傷口感染、傷口破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2～3倍。術(shù)前戒酒可以改善預(yù)后，建議患者戒酒至少達(dá)術(shù)后4周。

1.4 術(shù)前營(yíng)養(yǎng) 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要，已有研究表明，術(shù)前體質(zhì)量減輕，尤其是肌肉質(zhì)量的減少，與手術(shù)后心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)和結(jié)腸直腸手術(shù)后病死率增加密切相關(guān)。ERAS不再建議術(shù)前禁食水，因?yàn)樾g(shù)前禁食抑制胰島素分泌，促進(jìn)分解代謝激素的釋放從而導(dǎo)致胰島素抵抗。而胰島素抵抗引起的高血糖是院內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)以及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ERAS方案麻醉前6 h允許攝入固體類食物，麻醉前2 h允許攝入液體類食物。研究結(jié)果表明，術(shù)前6 h攝入固體食物及術(shù)前2 h攝入液體類食物并不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前2 h攝入100 mL含有12.5 g碳水化合物的液體飲料，不會(huì)比隔夜禁食水產(chǎn)生更多的胃殘余量，卻可以減少胰島素抵抗。進(jìn)一步的研究證實(shí)，術(shù)前2 h攝入碳水化合物液體飲料可以減輕術(shù)前口渴和饑餓，減少胰島素抵抗，減少蛋白質(zhì)分解，更好地保持體質(zhì)量和肌肉力量，從而縮短住院時(shí)間。

1.5 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 ERAS要求避免術(shù)前灌腸等傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備。研究結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何與傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備相關(guān)的獲益，在減少吻合口漏發(fā)生或膿毒癥發(fā)生方面均沒(méi)有影響，它還有可能引發(fā)更多的并發(fā)癥，如休克、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、術(shù)后感染、腹腔內(nèi)并發(fā)癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)等。

2 手術(shù)階段

2.1 術(shù)中麻醉 麻醉及藥物的選擇在ERAS方案中占有重要地位，影響術(shù)后疼痛、術(shù)后腸蠕動(dòng)減弱的持續(xù)時(shí)間和患者痊愈可能[3]?？焖俣绦樽韯?、短效阿片類藥物和肌肉松弛劑的使用有助于患者更快的蘇醒，減少術(shù)后監(jiān)護(hù)的需要。硬膜外鎮(zhèn)痛是首選鎮(zhèn)痛方法，可以在手術(shù)過(guò)程中和術(shù)后更好的控制疼痛。硬膜外麻醉或脊髓麻醉有助于術(shù)后疼痛的處理和術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的預(yù)防，有助于減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、減少分解代謝激素的釋放，從而減少胰島素抵抗、高血糖、傷口感染和心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)中預(yù)防性使用抗生素 預(yù)防使用抗生素可以減少結(jié)直腸手術(shù)后切口感染的20%～30%，口服和全身抗生素聯(lián)合預(yù)防比單獨(dú)預(yù)防更有效，可將外科切口感染發(fā)生率從12%降低至4.5%。研究表明，預(yù)防性口服抗生素在減少外科切口感染方面具有良好的效果，但該研究是在傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備情況下進(jìn)行的，有必要進(jìn)一步研究在摒棄傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備的情況下口服抗生素的預(yù)防作用。ERAS建議全身抗生素預(yù)防以減少手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。所選抗生素應(yīng)兼具抗需氧菌和抗厭氧菌的作用，應(yīng)在手術(shù)1 h內(nèi)給藥，如果術(shù)中大量失血或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)3 h后可再次使用。術(shù)后預(yù)防性使用全身抗生素不要超過(guò)48 h，否則容易合并艱難梭菌感染[4]。

2.3 術(shù)中液體管理 手術(shù)中過(guò)量補(bǔ)液會(huì)對(duì)心肺功能和組織愈合產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間延長(zhǎng)。目標(biāo)導(dǎo)向液體管理減少術(shù)后感染、心肺并發(fā)癥、PONV以及腸道水腫的發(fā)生，從而促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。目前多采用以心排血量監(jiān)測(cè)為目標(biāo)導(dǎo)向的術(shù)中液體管理，常用無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法是通過(guò)食管Doppler監(jiān)測(cè)心排血量，有創(chuàng)方法則通過(guò)LidCo或PICCO來(lái)監(jiān)測(cè)心排血量。

2.4 術(shù)中保溫 手術(shù)過(guò)程中體溫過(guò)低容易導(dǎo)致凝血功能障礙、免疫功能受損、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)部位感染的增加。維持正常體溫對(duì)減少出血、傷口感染、心血管并發(fā)癥至關(guān)重要。手術(shù)過(guò)程中體溫應(yīng)維持在36.5～37.5 ℃范圍內(nèi)，可以在手術(shù)中使用加溫毯、加溫床墊或加溫靜脈輸液設(shè)備來(lái)保證體溫[5]。術(shù)中及術(shù)后要監(jiān)測(cè)患者的體溫，避免體溫過(guò)高。

2.5 手術(shù)方式 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)復(fù)雜性及手術(shù)成本的增加可以通過(guò)術(shù)后并發(fā)癥的減少、更快康復(fù)和更短的住院時(shí)間來(lái)獲得補(bǔ)償。目前，腹腔鏡手術(shù)是胃腸外科減重手術(shù)的首選方法，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)也被廣泛采納。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可以減少術(shù)后疼痛和腸梗阻，減輕炎性反應(yīng)，改善心肺功能，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間而不影響腫瘤患者的最終預(yù)后。胃腸道腹腔鏡手術(shù)的再入院比率10%～15%，與開腹手術(shù)相當(dāng)，但非手術(shù)并發(fā)癥顯著減少。

2.6 術(shù)中留置胃管 研究結(jié)果表明，經(jīng)鼻留置胃管增加了手術(shù)后發(fā)熱、肺不張和肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，不能預(yù)防術(shù)后腸梗阻，隨著排氣時(shí)間的延遲反而增加了術(shù)后腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)卻無(wú)保護(hù)作用[6]。ERAS建議在患者全身麻醉蘇醒之前，拔除經(jīng)鼻胃管。

2.7 腹腔引流管留置 術(shù)中腹腔引流管的留置可能引起并發(fā)癥，如引流部位感染、疼痛或出血，因引流管堵塞或引流不暢導(dǎo)致的病情誤判，對(duì)腸管、大網(wǎng)膜等組織結(jié)構(gòu)的損傷，腸-皮瘺形成，腸梗阻等。研究結(jié)果表明，預(yù)防性留置腹腔引流管并不能預(yù)防手術(shù)后腹腔感染及吻合口瘺的發(fā)生，也不能更早地發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，反而限制了患者的早期活動(dòng)?；谝陨显?，ERAS建議胃腸道手術(shù)避免留置腹腔引流管，當(dāng)需要監(jiān)測(cè)潛在的術(shù)后出血時(shí)，可以留置腹腔引流管以便盡早發(fā)現(xiàn)出血。對(duì)于術(shù)后低位盆腔引流管的留置目前存在爭(zhēng)議，大部分外科醫(yī)師傾向于留置引流管，卻缺乏足夠證據(jù)證明留置引流管對(duì)出血、吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生存在相關(guān)性。

3 術(shù)后階段

盡早進(jìn)食和盡早活動(dòng)是ERAS方案術(shù)后階段的關(guān)鍵組成部分。

3.1 盡早進(jìn)食 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后過(guò)早進(jìn)食會(huì)增加嘔吐、吻合口裂開的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，在結(jié)直腸手術(shù)后，早期進(jìn)食已被證實(shí)可以減少術(shù)后感染和住院時(shí)間但并不增加吻合口裂開的風(fēng)險(xiǎn)[7]，在上消化道和胰腺手術(shù)后早期進(jìn)食也被證明是安全的。而PONV通過(guò)多模式止吐治療可以預(yù)防控制惡心嘔吐。盡早進(jìn)食、術(shù)前2 h碳水化合物液體營(yíng)養(yǎng)以及術(shù)后鎮(zhèn)痛已被證明可以減少胰島素抵抗、改善血糖控制。盡早胃腸道進(jìn)食可以減少手術(shù)導(dǎo)致的分解代謝，減少肌肉消耗，促進(jìn)切口愈合，減少手術(shù)感染。如果術(shù)后無(wú)惡心、嘔吐，數(shù)小時(shí)即可開始少量飲水，術(shù)后第1天首先攝入液體食物，隨后過(guò)渡到固體食物，營(yíng)養(yǎng)不良或胃排空延遲的患者可以考慮鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)食，不推薦腸外營(yíng)養(yǎng)[8]。

3.2 早期活動(dòng) ERAS方案最重要的策略之一是手術(shù)后患者的早期活動(dòng)，未能盡早活動(dòng)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)是造成ERAS失敗的最常見原因。即便是短期的臥床也會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量喪失、肺不張和肺功能惡化。盡早活動(dòng)有助于減少肺部并發(fā)癥，防止肌肉萎縮，減輕因不活動(dòng)而產(chǎn)生的胰島素抵抗。鼓勵(lì)患者術(shù)后第1天按計(jì)劃實(shí)施早期活動(dòng)方案，在第1～2天進(jìn)行排尿試驗(yàn)，在耐受口服液體攝入時(shí)停止靜脈輸液[9]。術(shù)后疼痛控制不佳、留置導(dǎo)尿管或腹腔引流管、持續(xù)性靜脈輸液、患者畏懼心理以及醫(yī)護(hù)人員缺乏鼓勵(lì)患者的熱情等各種因素都可能導(dǎo)致患者未能盡早活動(dòng)。

3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 疼痛管理在現(xiàn)代手術(shù)護(hù)理管理方案中非常重要，良好的疼痛管理是確保早期活動(dòng)的關(guān)鍵因素。一個(gè)好的疼痛管理方案能夠提供足夠的鎮(zhèn)痛效果，在允許患者早期活動(dòng)的前提下不會(huì)引起嗜睡或惡心、嘔吐等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥往往導(dǎo)致早期進(jìn)食和腸道功能恢復(fù)的推遲。正確使用鎮(zhèn)痛藥物是至關(guān)重要的。避免使用阿片類藥物以免腸蠕動(dòng)減慢、腸道功能恢復(fù)延遲。非甾體類抗感染藥在質(zhì)子泵抑制劑的保護(hù)下，短期使用是安全的?？梢月?lián)合使用非甾體類抗感染藥和硬膜外鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方案。

3 小 結(jié)

基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的詳細(xì)ERAS護(hù)理策略對(duì)胃腸道手術(shù)患者早期恢復(fù)至關(guān)重要[10]。與傳統(tǒng)的術(shù)后護(hù)理方案相比，實(shí)施ERAS護(hù)理方案的患者的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間更短、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，顯著提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少了醫(yī)療消耗。期待ERAS護(hù)理策略為廣大胃腸道手術(shù)患者帶來(lái)更多的醫(yī)療獲益！