陳淑香，杜瑞賓

(1.福建省立醫(yī)院南院，福建 福州 350028；2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350000)

CT對(duì)腹腔及腹膜后臟器損傷的診斷在急診影像診斷中的優(yōu)勢(shì)突出[1-4]，但多局限于腹腔損傷及出血積聚部位的識(shí)別，對(duì)腹腔內(nèi)出血量的定量評(píng)估較少被關(guān)注。現(xiàn)有估算方法(即根據(jù)CT上血液積聚的腹腔間隙數(shù)、休克指數(shù)估算)較粗略、主觀。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，急診腹腔出血量的準(zhǔn)確評(píng)估和量化對(duì)進(jìn)行保守治療還是開(kāi)腹手術(shù)以及術(shù)中方案的制訂具有重要臨床意義。本實(shí)驗(yàn)將腹腔積血間隙簡(jiǎn)化為類(lèi)棱錐模型進(jìn)行體積計(jì)算，同時(shí)將臨床上常用的估算方法進(jìn)一步細(xì)化、量化，以便對(duì)不同評(píng)估方法進(jìn)行比較，初步探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月—2019年6月就診我院的腹部外傷患者，隨機(jī)抽取行腹部CT檢查者245 例，排除合并腹部以外部位損傷、貫穿傷、空腔臟器損傷及有手術(shù)史、肝腎疾病、腹腔嚴(yán)重粘連或惡性腫瘤合并損傷的病例，篩選出腹腔內(nèi)出血并于24 h內(nèi)完成手術(shù)且臨床資料完整的病例共40 例，其中男28 例，女12 例；年齡19～69 歲；車(chē)禍傷8 例，墜落傷6 例，撞擊傷13 例，砸傷13 例。

1.2 檢查方法

采用西門(mén)子128層螺旋CT掃描，管電壓為120 kV，管電流為240～330 mAs，層厚為1.5 mm，仰臥位掃描，范圍為膈肌至恥骨聯(lián)合。將所獲得的薄層圖像傳至后處理工作站進(jìn)行冠狀位、矢狀位重建，由兩名從事腹部CT影像診斷的放射科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)價(jià)圖像。當(dāng)兩位醫(yī)師意見(jiàn)不一時(shí)，由第三位醫(yī)師評(píng)價(jià)后確定或討論后確定。

1.3 數(shù)據(jù)收集計(jì)算方法

同一病例的腹腔出內(nèi)血量分別通過(guò)4種方式收集計(jì)算，并進(jìn)行對(duì)比。第一，術(shù)中收集。第二，CT測(cè)量計(jì)算。按類(lèi)棱錐體積模型計(jì)算，即每一血液積聚間隙最大層面的三維最大徑乘積的1/3(見(jiàn)圖1中ab×cd×ef×1/3，圖2中g(shù)h×ij×kl×1/3)，再將所有間隙累計(jì)。每位患者取兩位評(píng)價(jià)者測(cè)量結(jié)果的均值作為該病例的腹腔積血量。第三，腹腔間隙估算。統(tǒng)計(jì)血液積聚的腹腔間隙數(shù)，多個(gè)間隙并有融合趨勢(shì)者仍按實(shí)際間隙計(jì)算，每個(gè)間隙按150 mL累計(jì)。第四，休克指數(shù)估算。休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常為0.54。休克指數(shù)為1時(shí)出血量約為循環(huán)血量的23%(約1 000 mL)，休克指數(shù)為1.5時(shí)出血量約為循環(huán)血量的33%(約1 500 mL)，休克指數(shù)為2時(shí)出血量約為循環(huán)血量的88%(約4 000 mL)。本研究根據(jù)上述估算方法，采用休克指數(shù)在正常至1之間時(shí)按每遞增0.1出血量累計(jì)遞增400 mL，當(dāng)休克指數(shù)在1以上時(shí)每遞增0.1出血量累計(jì)遞增100 mL計(jì)算，以便量化并與其他評(píng)估方法進(jìn)行對(duì)比。

圖1 右膈下間隙積血

圖2 盆腔積血

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

腹部臟器損傷部位：脾12 例，肝15 例，腎8 例，腸系膜損傷5 例；腹腔血液積聚部位：左右膈下各17 例，肝腎隱窩及左結(jié)腸旁溝各18 例，右結(jié)腸旁溝及左髂窩各15 例，右髂窩及盆腔各9 例。術(shù)中收集的腹腔內(nèi)出血量為(1.365±0.924)×103mL，CT測(cè)量計(jì)算為(0.967±0.707)×103mL，腹腔間隙估算為(0.580±0.404)×103mL，休克指數(shù)估算為(0.602±0.509)×103mL。術(shù)中收集的腹腔出血量高于通過(guò)CT測(cè)量計(jì)算、腹腔間隙估算、休克指數(shù)估算的腹腔內(nèi)出血量，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中以CT測(cè)量計(jì)算的腹腔內(nèi)出血量更接近術(shù)中收集的量，且CT測(cè)量計(jì)算的腹腔內(nèi)出血量與腹腔間隙、休克指數(shù)估算的腹腔內(nèi)出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.022和0.030)；而腹腔間隙與休克指數(shù)估算的腹腔內(nèi)出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.894)。

3 討 論

腹部閉合性創(chuàng)傷內(nèi)出血量的評(píng)估對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行診療及患者預(yù)后有重要參考價(jià)值，而急診CT是腹部創(chuàng)傷患者的首選影像檢查方法[5-6]，可顯示組織器官損傷及腹腔積血的部位和量[7]，但腹腔為不規(guī)則間隙，因此出血量需采用一些方法估算。目前文獻(xiàn)報(bào)道[2]的估算腹腔內(nèi)出血量的方法是根據(jù)CT上血液積聚的腹腔間隙數(shù)進(jìn)行大體評(píng)估，但右側(cè)結(jié)腸旁溝較左側(cè)寬而深，且左側(cè)結(jié)腸旁溝與脾周間隙之間由膈結(jié)腸韌帶分隔，該韌帶從結(jié)腸的脾曲延伸至左半橫膈，使血液優(yōu)先集中在右側(cè)結(jié)腸旁溝；此外，橫結(jié)腸系膜和小腸腸系膜的斜向分布阻止血液直接向尾端積聚，而進(jìn)入莫里森袋和右結(jié)腸旁溝，以上解剖學(xué)特征使血液在腹腔各間隙積聚不均，按此方法估算一般按少、中、大量進(jìn)行大體估計(jì)，缺乏具體量化，所以根據(jù)腹腔積血間隙估計(jì)的方法過(guò)于籠統(tǒng)、粗略，難以滿足臨床需要。而休克指數(shù)估算的方法是根據(jù)脈搏與收縮壓的比值，其反映的是體循環(huán)的情況，受個(gè)體心血管系統(tǒng)多項(xiàng)因素的影響，對(duì)腹腔內(nèi)出血量評(píng)估的特異性較差[8]。

本實(shí)驗(yàn)將腹腔積血間隙簡(jiǎn)化為類(lèi)棱錐模型進(jìn)行體積計(jì)算，具體測(cè)量每個(gè)積血間隙后再累計(jì)計(jì)算，可以克服因解剖因素所致的積血不均而導(dǎo)致的不準(zhǔn)確，能具體量化，為臨床提供更精確的參考，并以術(shù)中收集的腹腔內(nèi)出血量作為參考進(jìn)一步對(duì)比評(píng)估其可靠性。同時(shí)將臨床上常用的估算方法(即根據(jù)CT上血液積聚的腹腔間隙數(shù)[2]、休克指數(shù)[8])進(jìn)一步細(xì)化、量化，以便對(duì)不同評(píng)估方法進(jìn)行比較，初步探討其可行性。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示術(shù)中收集的腹腔內(nèi)出血量高于通過(guò)CT測(cè)量計(jì)算、腹腔間隙估算、休克指數(shù)估算的腹腔內(nèi)出血量，其原因可能由于上述估算方法與手術(shù)報(bào)告的腹腔出血量的相關(guān)性受較多因素影響有關(guān)。其一，腹膜病變及腹腔臟器損傷、出血均可刺激腹膜滲出，影響出血量評(píng)估，而急診病例未經(jīng)腸道準(zhǔn)備，若合并腸管損傷、破裂，腸內(nèi)容物溢出會(huì)干擾出血量的評(píng)估，所以本研究在收集入組病例時(shí)，剔除了貫穿傷、空腔臟器損傷及有手術(shù)史、肝腎疾病、腹腔嚴(yán)重粘連、惡性腫瘤合并損傷或傷后超過(guò)24 h方行手術(shù)的病例。此外當(dāng)腹腔積血CT值低于45 Hu時(shí)亦不納入組，但患者胖瘦等其他個(gè)體因素亦有一定的影響。其二，閉合性腹腔內(nèi)出血患者選擇保守治療的趨勢(shì)有所增加，需手術(shù)的病例一般也是在CT檢查后1 h或數(shù)小時(shí)后才能進(jìn)行，此時(shí)腹腔內(nèi)出血可能會(huì)進(jìn)一步增加，從而影響估算值。另外不同的外科醫(yī)生估算腹腔內(nèi)出血量可能也存在一定的誤差。本研究顯示通過(guò)CT測(cè)量計(jì)算的腹腔出血量較腹腔間隙和休克指數(shù)估算的腹腔內(nèi)出血量更接近術(shù)中收集的腹腔出血量，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在臨床術(shù)前評(píng)估腹腔出血量時(shí)通過(guò)CT測(cè)量計(jì)算的腹腔出血量可能更精確，或可為急診患者提供相對(duì)具體化的失血量評(píng)估。另外，CT可明確積血位置、協(xié)助判斷出血來(lái)源，可為臨床醫(yī)生進(jìn)行診療提供參考，甚至避免不必要的剖腹手術(shù)。但本研究對(duì)上述估算方法進(jìn)行具體量化都只是一種探討，特別是腹腔間隙為不規(guī)則間隙，將其按類(lèi)棱錐模型進(jìn)行體積測(cè)量計(jì)算，其可行性仍需進(jìn)一步大樣本驗(yàn)證。