陳高燕 黃瑞聰 黃俏 黃志芳 胡雅惠

（廣東省陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院 陽(yáng)江 529500）

妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病主要是指因恥骨聯(lián)合分離、骶髂關(guān)節(jié)及其周圍組織非正常狀態(tài)引起骨盆區(qū)持續(xù)性疼痛及功能障礙等的一類疾病，臨床以急性或慢性的恥骨聯(lián)合疼痛以及骶髂關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，在翻身或站立行走時(shí)疼痛加重，且伴隨下肢活動(dòng)障礙[1]。產(chǎn)婦不僅要承受軀體疼痛，還會(huì)受緊張、焦慮、煩躁、抑郁等負(fù)面心理情緒影響，從而對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體恢復(fù)及其家庭生活造成嚴(yán)重影響[2]。本研究采用推拿結(jié)合生物反饋訓(xùn)練治療妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病取得了較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 8 月 ～2019 年 12 月陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科診斷為妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病的患者60 例，按電腦隨機(jī)對(duì)照法分為干預(yù)組和對(duì)照組，各30 例。對(duì)照組年齡25～34 歲，平均年齡（29.32±3.02）歲；孕周37～39 周，平均（38.67±1.45） 周；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）27～31 kg/m2，平均（27.89±3.11）kg/m2。干預(yù)組年齡 26～34 歲，平均（29.40±2.98）歲；孕周38～40 周，平均（38.73±1.43） 周；BMI 27～31 kg/m2，平均 （27.94±3.09）kg/m2。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前本病暫無(wú)確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)患者臨床癥狀及體征，參考以下幾點(diǎn)：（1）恥骨聯(lián)合處疼痛，活動(dòng)、翻身時(shí)加重，可合并腰骶部及下肢部疼痛；（2）行走困難，步態(tài)呈鴨步；（3）查體可發(fā)現(xiàn)恥骨聯(lián)合處壓痛明顯，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陽(yáng)性，可觸及恥骨聯(lián)合間隙變寬；（4）超聲檢查顯示恥骨聯(lián)合距離超過(guò)10 mm 或負(fù)壓下有明顯的上下錯(cuò)位。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)骨盆外傷史；頭位、足月分娩單胎初產(chǎn)婦，產(chǎn)褥期（6 周）后，無(wú)陰道流血；近2 周內(nèi)未服用止痛藥物，從未接受骨盆整復(fù)治療；配合治療，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)溝通障礙。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 剖宮產(chǎn)；合并骨質(zhì)疏松癥、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎間盤突出癥、骨盆骨折等骨科疾?。缓喜?yán)重內(nèi)科疾?。话槊黠@心、肝、腎臟器損傷；有嚴(yán)重產(chǎn)后精神問(wèn)題；治療依從性差。

1.5 治療方法 對(duì)照組采用短期臥床、骨盆帶束縛基礎(chǔ)治療。告知患者側(cè)臥于硬板床上，局部制動(dòng)，使用腹帶進(jìn)行骨盆保護(hù)，束帶的松緊程度以不影響產(chǎn)婦下肢活動(dòng)及下肢血液循環(huán)為原則，以患者能承受的最大張力為標(biāo)準(zhǔn)。治療10 d。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以推拿治療，并進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練?；颊呷∵m宜體位，術(shù)者以常規(guī)手法松解患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)周圍的肌肉及軟組織，然后進(jìn)行骨盆整復(fù)：骶髂關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)式錯(cuò)位采取側(cè)臥牽抖沖壓法和屈髓屈膝旋髖按壓法；腰骶關(guān)節(jié)側(cè)擺式錯(cuò)位采取側(cè)臥牽抖沖壓法和俯臥牽抖沖壓法；腰骶關(guān)節(jié)傾仰式錯(cuò)位采取俯臥牽抖沖壓法。1 次/d。骨盆整復(fù)后應(yīng)用南京麥瀾德MLD B6 生物反饋治療儀進(jìn)行局部電生物治療，治療前囑患者排空小便，取平臥位，使用外部電刺激治療法，6 個(gè)電極片分別貼于恥骨聯(lián)合兩側(cè)、骶髂關(guān)節(jié)區(qū)兩側(cè)、大腿內(nèi)收肌兩側(cè)，頻率為6 000 Hz，電流50～60 mA，20～30 min/次，1 次 /d。治療 10 d。

1.6 觀察指標(biāo) （1）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者的疼痛程度，0～10 分，得分越高疼痛程度越重。（2）采用Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）評(píng)估兩組患者軀體功能障礙。ODI 由10 個(gè)問(wèn)題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游的情況，每個(gè)問(wèn)題6 個(gè)選項(xiàng)，最高得分為5 分，總分50 分，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。（3）采用中文版愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁表（EPDS）進(jìn)行情緒評(píng)估。該量表共10 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題分別賦值 3 分（總是）、2 分（經(jīng)常）、1分（偶爾）、0 分（從未），以每個(gè)問(wèn)題的得分總和作為最終結(jié)果，總分越高抑郁程度越重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組 VAS、ODI、EPDS 評(píng)分比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組各評(píng)分均有所下降，但干預(yù)組下降幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛評(píng)分、ODI、EPDS 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組疼痛評(píng)分、ODI、EPDS 評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

EPDS治療前 治療后干預(yù)組對(duì)照組組別 n VAS治療前 治療后ODI治療前 治療后30 30 tP 8.92±0.51 8.84±0.55 0.584 0.561 4.54±0.85*7.61±0.92*14.101 0.000 38.34±4.53 39.91±4.73 1.312 0.194 25.24±2.21*29.54±1.24*9.294 0.000 13.50±2.85 13.24±2.95 0.347 0.729 6.31±2.34*9.75±2.74*5.229 0.000

3 討論

隨著二孩政策開(kāi)始實(shí)施，近年來(lái)妊娠率不斷增加，妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病的發(fā)病率也正逐步上升[3]。產(chǎn)婦不僅要承受疼痛，還可能要承受產(chǎn)后骨盆環(huán)疾病帶來(lái)的尿失禁、盆腔器官脫垂等問(wèn)題。需要注意的是，妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病可在一定程度上影響患者的性功能水平，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康，由此誘發(fā)的緊張、焦慮、煩躁、抑郁等負(fù)性情緒易對(duì)其家庭生活造成嚴(yán)重影響。因此，采用有效措施積極干預(yù)，盡早修復(fù)盆底及其肌肉、筋膜組織的損傷，避免盆底器官脫垂、尿失禁，對(duì)提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量具有重要意義。

目前，妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病的主要干預(yù)方法有短期臥床、骨盆帶束縛、局部注射利多卡因止痛，或使用紅外線照射及中醫(yī)針灸、推拿等物理治療，當(dāng)嚴(yán)重影響產(chǎn)婦行走及坐臥時(shí)，需考慮手術(shù)治療。因此，尋找一種起效快速、無(wú)創(chuàng)同時(shí)針對(duì)產(chǎn)后骨盆痛有效的物理措施意義重大。然而，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病尚無(wú)共識(shí)，未能引起骨科及婦產(chǎn)科醫(yī)生的充分重視，無(wú)明確的分類及成熟的診療方案。

盆底肌肉功能的下降是妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病的發(fā)病前提，子宮、膀胱、直腸等盆腔器官在正常解剖位置上是靠盆底肌肉承托、支持和維持，盆底肌參與了控尿、控便，維持陰道的緊縮度、增加性快感等多項(xiàng)生理活動(dòng)。因此，產(chǎn)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，及早修復(fù)盆底肌肉群，可以有效地減少盆底器官脫垂、尿失禁等諸多不良結(jié)局的發(fā)生。生物反饋訓(xùn)練是目前產(chǎn)后康復(fù)的有效措施，不僅能改善局部血循環(huán)，消炎鎮(zhèn)痛，軟化瘢痕，松解粘連，而且能興奮神經(jīng)肌肉、防止肌肉萎縮[4]。有研究認(rèn)為，生物反饋訓(xùn)練可以避免漏尿或尿失禁的發(fā)生，一方面能夠刺激陰部神經(jīng)傳出纖維，增強(qiáng)骨盆底相關(guān)肌肉的功能，增強(qiáng)肛提肌及尿道周圍橫紋肌的功能，提高尿道關(guān)閉壓；另一方面，能夠刺激陰部神經(jīng)傳入纖維，通過(guò)神經(jīng)元連接至骶髓逼尿肌肉核，抑制逼尿肌肉核興奮，再經(jīng)盆神經(jīng)至逼尿肌肉，抑制逼尿肌肉收縮。有研究采用仿生物電技術(shù)療法通過(guò)不同頻率的電流刺激，可增加骨盆環(huán)周圍的血流速度，減輕周圍組織充血水腫，緩解疼痛[5]。盆底肌肉的本體感受器可被不同強(qiáng)度的電刺激喚醒，其收縮功能得以恢復(fù)和加強(qiáng)。更重要的是，產(chǎn)婦可以通過(guò)肌電圖、壓力曲線等形式轉(zhuǎn)化的聲音和圖像信號(hào)感受肌肉活動(dòng)信息的反饋，對(duì)指導(dǎo)進(jìn)行針對(duì)性的盆底肌鍛煉更有幫助。

妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病的發(fā)病與骨盆的結(jié)構(gòu)性改變密切相關(guān)，懷孕過(guò)程中骨盆隨著胎兒的逐漸增大而變化，在分娩時(shí)產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、胎兒過(guò)大、產(chǎn)時(shí)用力不當(dāng)或姿勢(shì)不正都有可能使骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位，產(chǎn)后相關(guān)激素急劇下降，影響骨性結(jié)構(gòu)和軟組織的修復(fù)[4]。臨床上應(yīng)用推拿治療產(chǎn)后骨盆環(huán)損傷綜合征，療程短，見(jiàn)效快，治愈率高，是一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的好療法。有學(xué)者指出，推拿通過(guò)針對(duì)性的手法將錯(cuò)位的關(guān)節(jié)整復(fù)，可使脊柱與骨盆之可恢復(fù)正?；蚪咏５纳锪W(xué)結(jié)構(gòu)與平衡。其原理是利用下壓沖擊之力作用于骶髂關(guān)節(jié)處，瞬間產(chǎn)生負(fù)壓，借助骶髂關(guān)節(jié)周圍強(qiáng)大的肌肉和韌帶牽拉錯(cuò)位的骶髂關(guān)節(jié)，使之復(fù)位，重建骶髂關(guān)節(jié)解剖學(xué)穩(wěn)定系統(tǒng)和生物力學(xué)穩(wěn)定系統(tǒng)。此外，推拿還可以改善局部血液與淋巴循環(huán)，松解痙攣的組織，能更好地促進(jìn)骨盆修復(fù)。推拿結(jié)合生物反饋訓(xùn)練對(duì)盆底肌肉進(jìn)行被動(dòng)性收縮，可喚醒肌肉的本體感受器，改善血液循環(huán)，恢復(fù)和加強(qiáng)盆底肌肉正常的收縮功能，兩者結(jié)合，可起到“骨正筋柔”的治療目的，因此其療效更佳。需要注意的是，在推拿治療過(guò)程中，手法宜穩(wěn)，力量宜均，角度宜準(zhǔn)，切忌粗暴過(guò)猛。行矯正手法前需認(rèn)真評(píng)估錯(cuò)位的方式，排除骨質(zhì)疏松癥、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎間盤突出癥、骨盆骨折等相關(guān)疾病。操作前要做好病情的解釋和溝通，操作時(shí)要注意充分放松肌肉及筋膜，針對(duì)不同的錯(cuò)位方式進(jìn)行手法矯正，順其自然借力發(fā)力。同時(shí)指導(dǎo)患者做減輕疼痛的運(yùn)動(dòng)，保持正確的坐臥姿勢(shì)，以期達(dá)到鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組VAS、ODI、EPDS評(píng)分比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后兩組VAS、ODI、EPDS 評(píng)分均下降，但是干預(yù)組下降幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。這說(shuō)明采用推拿結(jié)合生物反饋訓(xùn)練治療妊娠相關(guān)骨盆環(huán)疾病，有利于緩解患者疼痛，減輕其負(fù)性情緒，使之更好地回歸家庭生活和社會(huì)活動(dòng)。然而，本組研究樣本量不大，可能導(dǎo)致結(jié)果、結(jié)論客觀性不足，并且沒(méi)有遠(yuǎn)期隨訪，對(duì)于患者日后的生活質(zhì)量以及再生育功能的影響值得進(jìn)一步研究證實(shí)。