賀 雨，陳海燕，程 浩，周 潔

女性盆底由肛提肌、尾骨肌、肌肉筋膜、神經(jīng)及盆腔器官組成。盆底功能障礙指由一系列因素造成的盆腔器官功能異常、位置移動(dòng)、盆底支持結(jié)構(gòu)脆弱的一種疾病[1-2]。盆底功能障礙受先天性和后天環(huán)境的雙重影響，一般在高齡、肥胖、長(zhǎng)期咳嗽、陰道分娩的婦女中發(fā)病率極高，而妊娠、分娩是引起該病的主要誘因[3]。有研究顯示，我國(guó)婦女盆底功能障礙發(fā)病率高達(dá)42%，該病引發(fā)的盆底痛、大小便失禁及性功能障礙等并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的身心健康[4]。產(chǎn)鉗助產(chǎn)是臨床上常用的陰道助產(chǎn)方式之一，能夠縮短產(chǎn)程，使胎兒頭部免受擠壓，降低剖宮產(chǎn)率，但大量臨床案例發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)進(jìn)一步加重了陰道分娩造成的盆底肌、肛提肌損傷及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。本文對(duì)在我院經(jīng)陰道順產(chǎn)分娩與產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)婦的盆底功能及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年3月—2020年3月于我院初次分娩的120例產(chǎn)婦資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?、初次分娩；年齡20～40歲；孕期37～42周；括約肌、縮肛肌正常；產(chǎn)婦精神正常；產(chǎn)鉗助產(chǎn)組產(chǎn)婦符合助產(chǎn)指證；產(chǎn)婦及家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆腔損傷及手術(shù)史者；膀胱脫垂者；尿失禁、尿遺漏及其他泌尿系統(tǒng)疾病者；呼吸系統(tǒng)疾病者；心腦血管疾病者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者。120例產(chǎn)婦按分娩時(shí)是否產(chǎn)鉗助產(chǎn)分為陰道順產(chǎn)分娩組(n=68)與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組(n=52)，兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕周及新生兒體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 陰道分娩是否產(chǎn)鉗助產(chǎn)兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1盆底肌電值：兩組產(chǎn)婦于產(chǎn)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月，采用盆底肌電儀及肌電生物反饋儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))進(jìn)行盆底肌電值測(cè)定。測(cè)定前叮囑受試者排空二便，取截石位，將陰道電極置于受檢者陰道內(nèi)，測(cè)定不同指令下陰道收縮的肌電值。①完全放松狀態(tài)下，檢測(cè)受試者前靜息平均肌電值；②根據(jù)指令快速收縮、放松陰道肌肉，檢測(cè)快肌最大肌電值，兩次收縮間隔為10 s，重復(fù)5次，取平均值；③根據(jù)指令快速收縮陰道肌肉，并維持10 s，隨即放松，檢測(cè)混合肌平均肌電值，兩次收縮間隔為10 s，重復(fù)5次，取平均值；④快速收縮陰道肌肉并維持60 s，測(cè)定慢肌平均肌電值。盆底肌電值正常標(biāo)準(zhǔn)：前靜息平均肌電值2～4 V，快肌最大肌電值35～45 V，混合肌平均肌電值30～40 V，慢肌平均肌電值25～35 V。

1.2.2盆底肌力：兩組產(chǎn)婦分別于產(chǎn)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月，使用DJZ-B型低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀(廣州市杉山醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn))進(jìn)行盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維測(cè)定。測(cè)定前叮囑產(chǎn)婦排空二便，并指導(dǎo)產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)收縮盆底Ⅰ類肌纖維和短暫收縮盆底Ⅱ類肌纖維，以評(píng)價(jià)產(chǎn)婦盆底肌肉狀態(tài)。其中，盆底Ⅰ類肌纖維持續(xù)時(shí)間0 s為0級(jí)，1 s為1級(jí)，2 s為2級(jí)，3 s為3級(jí)，4 s為4級(jí)，5 s及以上為5級(jí)；盆底Ⅱ類肌纖維持續(xù)次數(shù)0次為0級(jí)，1次為1級(jí)，以此類推。以3級(jí)及以下作為盆底肌力下降的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3肛提肌損傷情況：兩組產(chǎn)婦于產(chǎn)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月，采用DW-T6型多普勒超聲診斷系統(tǒng)(江蘇大為醫(yī)療有限公司生產(chǎn))分析肛提肌損傷情況。測(cè)定前叮囑受試者排空二便，取膀胱截石位，將儀器探頭置于受檢者會(huì)陰處，獲得靜息、瓦時(shí)動(dòng)作及縮肛動(dòng)作下的盆膈裂孔圖像，并通過(guò)盆底容積數(shù)據(jù)觀察分析肛提肌損傷情況。

1.2.4并發(fā)癥：評(píng)價(jià)并比較兩組產(chǎn)婦分娩近期(產(chǎn)后42 d內(nèi))及遠(yuǎn)期(產(chǎn)后6個(gè)月)并發(fā)癥發(fā)生情況[7]。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦盆底肌電值比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月前靜息平均肌電值、快肌最大肌電值、混合肌平均肌電值及慢肌平均肌電值均逐漸升高(P<0.01)，除陰道順產(chǎn)分娩組產(chǎn)后6周與產(chǎn)后3個(gè)月前靜息平均肌電值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，上述指標(biāo)同組間3個(gè)時(shí)間點(diǎn)間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。產(chǎn)鉗助產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月前靜息平均肌電值、快肌最大肌電值、混合肌平均肌電值及慢肌平均肌電值均顯著低于陰道順產(chǎn)分娩組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 陰道分娩是否產(chǎn)鉗助產(chǎn)兩組產(chǎn)婦盆底肌電值比較

2.2兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月盆底肌力逐漸升高(P<0.01)，且同組間3個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)鉗助產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月盆底肌力顯著低于陰道順產(chǎn)分娩組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 陰道分娩是否產(chǎn)鉗助產(chǎn)兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較級(jí))

2.3兩組產(chǎn)婦肛提肌損傷比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月肛提肌損傷發(fā)生率逐漸降低(P<0.05或P<0.01)；同組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，肛提肌損傷、肛提肌撕裂及肛提肌裂孔面積增大發(fā)生率產(chǎn)后6周與產(chǎn)后3個(gè)月、產(chǎn)后3個(gè)月與產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，產(chǎn)后6周與產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)鉗助產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月肛提肌損傷、肛提肌撕裂發(fā)生率高于陰道順產(chǎn)分娩組，產(chǎn)后6個(gè)月肛提肌裂孔面積增大發(fā)生率高于陰道順產(chǎn)分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表4。

2.4兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較 產(chǎn)鉗助產(chǎn)組產(chǎn)婦近、遠(yuǎn)期總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于陰道順產(chǎn)分娩組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表5。

3 討論

盆底損傷引發(fā)的盆底功能障礙發(fā)病原因較多，而經(jīng)陰道分娩是增加該病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最大的一個(gè)因素[8]。一方面，妊娠期間，隨著胎兒質(zhì)量、體積的不斷增大，盆底支持組織壓迫增加，盆底肌力超出負(fù)荷，盆底肌纖維發(fā)生損傷，造成肛提肌薄弱，縮肛功能發(fā)生障礙，同時(shí)胎盤(pán)素的增加重塑了盆底膠原蛋白支持結(jié)構(gòu)，引起盆底肌松弛，進(jìn)一步增加了盆底功能障礙的發(fā)生率[9]；另一方面，分娩過(guò)程中，母體將全部的力量集中于腹部，使胎兒由子宮擠向陰道，陰道壁變軟，盆底壓力顯著增大，盆底肌肉去神經(jīng)化，盆底組織發(fā)生機(jī)械損傷甚至完全撕裂，盆底功能損傷嚴(yán)重[10]。

表4 陰道分娩是否產(chǎn)鉗助產(chǎn)兩組產(chǎn)婦肛提肌損傷比較[例(%)]

表5 陰道分娩是否產(chǎn)鉗助產(chǎn)兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較[例(%)]

產(chǎn)鉗助產(chǎn)是指利用器械產(chǎn)鉗幫助胎兒娩出的助產(chǎn)方式，產(chǎn)鉗分為兩葉，可與胎兒頭部完美貼合，保護(hù)胎兒頭部免受傷害，醫(yī)護(hù)人員手持產(chǎn)鉗向外牽引，即可將胎兒娩出體外[11]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)鉗助產(chǎn)較陰道順產(chǎn)分娩對(duì)母體的盆底損傷更為嚴(yán)重，導(dǎo)致盆腔器官脫垂、壓力性二便失禁的出現(xiàn)，其損傷機(jī)制可能為在陰道分娩損傷的基礎(chǔ)上，產(chǎn)鉗的使用相當(dāng)于增大了胎兒的有效頭圍，而產(chǎn)鉗放置位置不當(dāng)、牽引機(jī)械力的施加使盆底肌肉去神經(jīng)化加劇，神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間明顯變長(zhǎng)，而盆底支持組織受直接損傷及缺血再灌注的間接損傷使盆底功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增高[12-14]。本研究中，陰道順產(chǎn)分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)盆底肌電值、盆底肌力、肛提肌損傷改善情況明顯優(yōu)于產(chǎn)鉗助產(chǎn)組，說(shuō)明陰道順產(chǎn)分娩產(chǎn)婦盆底功能障礙程度更低，與彭曉梅等[15]研究結(jié)論一致。

妊娠期的長(zhǎng)期壓迫使盆底組織缺氧、缺血，支持結(jié)構(gòu)脆弱，肌肉神經(jīng)去極化，肌肉收縮功能障礙，引發(fā)盆腔器官脫垂、二便失禁[16-17]。產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)能顯著縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，使胎兒頭部免受陰道擠壓出現(xiàn)缺氧、腦損傷甚至窒息現(xiàn)象，新生兒預(yù)后良好，但此法對(duì)母體傷害極大[18]。大量研究顯示，產(chǎn)鉗助產(chǎn)造成的產(chǎn)后出血、陰道血腫撕裂、宮頸撕裂損傷發(fā)生率極高，Johanson等[19]對(duì)產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行了5年隨訪發(fā)現(xiàn)，有20%～50%的產(chǎn)婦存在腸道失控、尿失禁及排便緊迫性等并發(fā)癥。本研究中，陰道順產(chǎn)分娩組產(chǎn)婦近遠(yuǎn)期總并發(fā)癥發(fā)生率相較產(chǎn)鉗助產(chǎn)組低，提示自然分娩對(duì)母體的傷害更少。

產(chǎn)鉗助產(chǎn)是解決頭位性難產(chǎn)的有效手段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)理論旨在保證分娩順利的同時(shí)盡量減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，那么熟練掌握產(chǎn)鉗技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證，提高產(chǎn)鉗助產(chǎn)技巧是解決該難題的關(guān)鍵[20]。在妊娠期間應(yīng)按時(shí)進(jìn)行陰道、骨盆檢查，并確定胎兒大小方位，應(yīng)用產(chǎn)鉗前準(zhǔn)確估計(jì)難易程度及可能造成的損傷概率，并做好相應(yīng)的急救措施；分娩過(guò)程中，在確定適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，置鉗輕柔，順骨盆組織及胎兒頭部輕輕滑入，謹(jǐn)防劃傷胎兒面部，手持產(chǎn)鉗，施加適當(dāng)牽引力，切忌暴力，隨著宮縮的頻率向外均勻輕柔牽引，保護(hù)會(huì)陰，卸鉗時(shí)分葉滑出，及時(shí)縫合傷口，減少出血量。此外，產(chǎn)后應(yīng)按時(shí)行盆底功能檢查并接受相應(yīng)的治療與康復(fù)訓(xùn)練，使分娩傷害最小化[21-24]。

綜上所述，與陰道順產(chǎn)分娩相比，產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦盆底肌力、肛提肌損傷更為嚴(yán)重，并增加了產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。