馬麗娜，袁 萍，丁 玲，任華麗，張 瑞，白桂蓮，陳 瑋，王 蓓

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)

吸入治療是指通過特定的裝置將藥物以氣溶膠、干粉或霧化溶液、混懸液的形式，通過呼吸道吸入，使藥物作用于呼吸道黏膜和（或）肺泡的一種給藥方法。該方法的主要優(yōu)點是藥物直接到達靶器官、起效快、所用藥物劑量小、全身藥物不良反應(yīng)小等，在呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用十分廣泛，目前已成為防治哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病的重要給藥方式。但是吸入藥物在呼吸道中的沉積取決于藥物配方、給藥裝置、病人吸氣流速和吸入技術(shù)等多個因素[1]。吸入裝置的使用涉及一系列復(fù)雜的步驟，需要較高吸氣流速才能將藥物粉末吸入氣道，對用藥技巧要求較高。吸入裝置使用不規(guī)范影響藥物療效，從而導(dǎo)致疾病控制不佳。本研究旨在調(diào)查門診病人干粉吸入劑使用規(guī)范性，并分析其相關(guān)影響因素，從而為提高病人干粉吸入劑使用規(guī)范性提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2018 年10 月—2019 年3 月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科門診就診的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和哮喘病人257 例。其中COPD 147 例，哮喘110 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會制定的相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]；根據(jù)醫(yī)囑長期吸入布地奈德/福莫特羅粉、沙美特羅/丙酸氟替卡松、噻托溴銨粉吸入劑；年齡≥18 歲；意識清楚，具有基本交流能力；知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎疾病者；合并神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病者；無自理能力或無法獨立使用干粉吸入器者。

1.2 調(diào)查工具與方法 研究者向病人介紹此次調(diào)查研究的目的及問卷填寫方法，征得其同意后完成問卷的填寫，所有問卷當(dāng)場收回，及時檢查問卷完整性，共回收問卷257 份。①采用中華護理學(xué)會慢性病管理專職護士培訓(xùn)臨床實踐調(diào)查問卷調(diào)查病人一般資料。包括病人性別、年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟收入、疾病類型、生活自理能力評分、1 年內(nèi)住院次數(shù)、1 年內(nèi)門/急診次數(shù)、治療依從性。②根據(jù)《中國成人慢性呼吸疾病病人護理管理指南》[4]中的吸入技術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)評估病人干粉吸入劑使用規(guī)范性。由10 個基本步驟組成：坐直，最好取坐位，頭稍上仰；打開，按照藥品說明書中的要求正確打開吸入裝置；裝藥/上藥，按照藥品說明書中的要求正確裝藥/上藥；呼氣，口部遠離吸嘴，盡量呼出肺內(nèi)氣體；咬緊，牙齒輕咬吸嘴，雙唇緊密包裹吸嘴；吸藥，深深地經(jīng)口吸氣，直到不能再吸入為止；屏氣，移開吸入裝置,屏住呼吸5 ～10 s，然后慢慢呼氣；重復(fù)，正確重復(fù)以上步驟；清潔，使用紙巾清潔吸嘴，避免使用水洗；漱口，吸入完畢后，用水反復(fù)漱口腔及咽部至少3 次，吐出漱口液，不要咽下。③由經(jīng)過中華護理學(xué)會培訓(xùn)的慢性病管理專職護士告知病人使用藥物的作用、用藥劑量、用藥時間、裝置的特點及相關(guān)注意事項等。根據(jù)上述操作流程使用練習(xí)器對病人進行1 次面對面的吸入演示操作，詢問病人是否掌握，當(dāng)病人回答已掌握后讓病人根據(jù)醫(yī)囑吸入相應(yīng)藥物。由慢性病管理專職護士根據(jù)吸入技術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)判斷病人的吸入方法是否正確。病人將每個步驟的關(guān)鍵部分做對計1分，總分為10 分。得分10 分表明病人吸入劑使用規(guī)范，＜10 分判為吸入劑使用不規(guī)范。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用二分類Logistic 回歸，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門診病人干粉吸入劑吸入技術(shù)掌握情況 吸入技術(shù)得分10 分94 例(36.58%)，＜10 分163 例(63.42%)。干粉吸入劑操作錯誤情況見表1。

表1 門診病人干粉吸入劑吸入操作錯誤情況（n=257） 單位：次

2.2 門診病人干粉吸入劑吸入規(guī)范性的單因素分析 （見表2）

表2 門診病人干粉吸入劑吸入規(guī)范性單因素分析（n=257） 單位：例

2.3 影響門診病人干粉吸入劑吸入規(guī)范性的多因素分析 以吸入裝置使用技術(shù)是否規(guī)范作為因變量（正確=1，錯誤=0）,將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，運用二分類Logistic 回歸中的逐步引入分析法（似然比法），將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量引入多元回歸模型（α入=0.05，α出=0.10）。多元回歸分析結(jié)果顯示：年齡、是否急性發(fā)作門診就診及是否長期使用吸入藥物是門診病人干粉吸入劑吸入規(guī)范性的影響因素，見表3。

表3 門診病人干粉吸入劑吸入規(guī)范性的Logistic 多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 門診病人干粉吸入劑吸入技術(shù)掌握狀況 本研究結(jié)果顯示，不能規(guī)范掌握吸入技術(shù)的門診病人占63.42%，與姚莉等[5]的研究結(jié)果接近。表明病人對吸入裝置使用方法掌握情況不夠理想，存在的主要問題是吸藥前未呼氣，從而影響病人深吸氣量，進而影響藥物在氣道內(nèi)的分布。呼氣時未避開吸嘴將會使呼氣產(chǎn)生的水汽凝結(jié)在藥物通道內(nèi)壁或藥物上，從而導(dǎo)致藥粉受潮凝集或吸附在通道內(nèi)壁，致使藥物吸出量降低；吸藥過程中存在的主要問題是未用力且深長吸氣，吸氣過程中斷或換氣，致使藥物吸入不充分或再次回到吸嘴中；病人吸藥結(jié)束后未屏氣或屏氣時間不足，會導(dǎo)致藥物在肺部沉積不足[6]，從而降低藥物療效。本研究發(fā)現(xiàn)，噻托溴銨粉吸入劑的使用過程中部分病人在吸入時未將吸嘴置于上下齒間，并用嘴唇包裹嚴(yán)實，導(dǎo)致吸入時藥粉附著于牙齒上或吸入不充分；部分病人裝藥時拆開膠囊將粉末倒入藥室內(nèi)；布地奈德/福莫特羅粉吸入劑使用過程中存在病人反復(fù)多次旋轉(zhuǎn)旋鈕上藥，有些病人吸藥結(jié)束后再次旋轉(zhuǎn)旋鈕以“關(guān)閉”吸入裝置，致使藥物劑量不準(zhǔn)確或造成浪費；沙美特羅/丙酸氟替卡松吸入劑使用過程中病人吸藥結(jié)束后撥動滑桿復(fù)位。醫(yī)務(wù)人員在吸入技術(shù)的指導(dǎo)過程中應(yīng)注重每個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的指導(dǎo)，反復(fù)多次演示宣教，并持續(xù)追蹤藥物治療效果，定期檢查和強化吸入方法，從而有效控制慢性氣道疾病，減少急性發(fā)作風(fēng)險，提高病人生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費用的支出。

3.2 門診病人干粉吸入劑吸入規(guī)范性的影響因素

本研究結(jié)果顯示，年齡、是否急性發(fā)作門診就診及長期使用吸入藥物是門診病人干粉吸入劑吸入技術(shù)掌握情況的影響因素。分析原因可能為：老年病人隨著年齡增長，生理機能逐漸退化，理解能力和記憶能力下降，對外界信息接受能力下降，故而年齡大的病人吸入技術(shù)掌握情況較年輕病人差，與相關(guān)研究結(jié)果[7]相同。曾因急性發(fā)作門診就診病人吸入技術(shù)掌握更好可能與病人對自身健康關(guān)注度增加，每次就診時醫(yī)務(wù)人員會對吸入藥物的吸入方法進行再次評估或指導(dǎo)，從而使病人對吸入技術(shù)的正確認(rèn)識機會增多有關(guān)；病人長期吸入藥物說明病人對疾病有更多的認(rèn)知，治療依從性更佳，對疾病比較重視，更重視自我保健[8]，對藥物的正確使用也相應(yīng)會比較重視，吸入技術(shù)正確率更高，與范小輝等[9]研究結(jié)果一致。因此，應(yīng)針對不同年齡的病人選擇合適的宣教方法。針對老年病人理解能力差、易遺忘的特點，應(yīng)給予反復(fù)多次講解和演示以加深印象。講解后要對病人掌握情況進行評估，檢查病人的操作過程是否存在問題，對存在的問題再次給予指導(dǎo)[10]，同時鼓勵家屬的參與；講解時要注意使用通俗易懂的語言進行講解；可采用多元化的宣教方法，除當(dāng)面講解演示外，可制作圖文并茂的宣教冊發(fā)給病人以便參考。還可利用微信或網(wǎng)絡(luò)平臺向病人推送吸入技術(shù)操作視頻供病人反復(fù)學(xué)習(xí)。吸入劑的正確使用與否直接影響病人的治療效果和疾病控制情況，因此，要反復(fù)指導(dǎo)以提高病人的吸入技術(shù)掌握正確率，需要病人定期復(fù)診[11]或建立慢性病病人健康管理檔案[12]，定期由專人隨訪，向病人講解疾病知識、長期規(guī)律用藥的重要性、藥物的正確使用方法，對病人存在問題予以解答，開展慢性病管理[13]，將對疾病的長期規(guī)范治療和防控具有重要意義。

4 小結(jié)

門診COPD 和哮喘病人干粉吸入劑吸入技術(shù)普遍掌握不佳，缺乏個性化、針對性的用藥指導(dǎo)及動態(tài)評估、及時反饋。需積極完善各種形式的宣教指導(dǎo)，實施規(guī)范及質(zhì)量監(jiān)管，同時建立新的教育管理平臺。由于本研究僅針對門診病人進行調(diào)查，慢性病病人的居家自我管理是后續(xù)研究應(yīng)關(guān)注的重點。通過開展門診呼吸慢性病管理、門診隨訪等多種形式，發(fā)展診療與慢性病管理一體化醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)病人從門診就醫(yī)到居家健康指導(dǎo)的全程管理，以向病人提供可連續(xù)、有反饋、整體化、高質(zhì)量的慢性病管理服務(wù)為發(fā)展方向。