王 芳，蔡英華，許正紅，陸 群，郭春芳，柳春霞

無錫市人民醫(yī)院，江蘇214023

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種可防治的慢性疾病，但其患病率逐年上升。2016 年，全球300 萬人死于本病，占全球死亡人數(shù)的5.4%[1]，是全球第三大致死原因[2]。由于穩(wěn)定期COPD 病人出院后缺乏全面的管理，導致復發(fā)率和再入院率增高[3]。個案管理作為一種連續(xù)的護理照護模式，是以個案為中心，將評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)與反饋集于一體，經(jīng)由個案管理師負責協(xié)調(diào)及整合各專業(yè)人員的意見，為病人提供符合個案需求的整體、連續(xù)的醫(yī)療照護[4]。個案管理師作為個案管理團隊的核心成員，主要負責全面評估病人需求，協(xié)調(diào)與整合各學科人員的意見，提供以“個案”為中心的整體性照護服務[5]。我國個案管理師的準入標準沒有形成統(tǒng)一、有效的指標和確切的描述。本研究通過德爾菲法構(gòu)建COPD 個案管理師準入標準體系,為后續(xù)COPD 個案管理師的培養(yǎng)提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由7 人組成，包括2 名主任護師、1 名副主任護師、4 名主管護師，其中碩士2名，本科5 名；研究領域涉及慢性病管理、COPD 護理、護理管理等。研究小組負責各級指標的討論及確定，制定函詢專家選擇標準，編制專家函詢表，專家意見的收集、整理及分析等。

1.2 擬定準入標準體系初稿 在文獻分析法和小組討論的基礎上擬定初稿。①文獻分析：檢索PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中與COPD 個案管理相關的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、Meta 分析、試驗研究及專家共識等。②小組討論：小組成員結(jié)合自己對個案管理的深刻理解，討論后初步擬定專家函詢問卷。③正式咨詢之前選取5 名專家進行預咨詢，課題小組認真分析咨詢結(jié)果，結(jié)合專家建議進行問卷修訂，制訂第1 輪專家函詢問卷。

1.3 擬訂專家函詢問卷 函詢問卷包含4 個部分：①問卷說明，介紹研究的目的和意義，以及問卷填寫方法；②專家基本信息；③問卷內(nèi)容；④專家對研究的熟悉程度及判斷依據(jù)。問卷內(nèi)容包含4 個一級指標、15個二級指標、48 個三級指標，采用Likert 5 級評分法，請專家按照“非常重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”的程度對問卷條目的重要性進行評分，并在每項指標后增加意見欄。

1.4 選擇函詢專家 德爾菲專家函詢常選擇在相應領域具有較高專業(yè)知識水平和豐富實踐經(jīng)驗的專家，專家人數(shù)一般以15～50 名為宜[6]。納入標準：熟悉個案管理；中級及以上職稱；本科及以上學歷；工作年限10年及以上；積極性較高，同意完成函詢。本研究納入16名專家，來自上海市、北京市、廣州市、河南省、江蘇省等的三級甲等綜合性醫(yī)院和高校，所在單位開展個案管理項目或?qū)＜矣泻Ｍ庋行?學習經(jīng)歷，熟悉個案管理，從事?？婆R床護理、護理管理、護理教育、臨床醫(yī)療等工作。

1.5 專家函詢過程 于2019 年1 月—6 月，采用電子郵件的方式實施函詢。第1 輪遴選16 名專家，問卷回收后研究小組根據(jù)函詢結(jié)果及專家意見進行討論，對部分指標進行添加、刪減及修改，然后進行第2 輪函詢。指標篩選原則：刪除重要性賦值均數(shù)＜3.5 分或變異系數(shù)＞0.25 的指標[7]。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0、Yaahp 軟件進行數(shù)據(jù)錄入、處理和分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示。專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，專家權威程度用權威系數(shù)表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用Kendall′s W系數(shù)表示，各級指標的權重和組合權重采用層次分析法確定。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般資料（見表1）

表1 函詢專家一般資料（n=16）

2.2 專家的積極性 2 輪函詢均發(fā)放16 份問卷，回收問卷均為16 份，有效問卷均為16 份，有效回收率均為100%；分別有16 名（100.0%）、3 名（18.8%）專家提出意見，表明專家對該研究有較高的積極性。

2.3 專家權威程度 專家權威程度是用權威系數(shù)（Cr）表示，是專家熟悉系數(shù)（Cs）和判斷系數(shù)（Ca）的均值，Cr=(Cs+Ca)／2。2 輪函詢專家權威系數(shù)分別為0.882，0.890，其中熟悉系數(shù)分別為0.853，0.861，判斷系數(shù)分別為0.911，0.918，當專家權威系數(shù)≥0.70，說明專家權威程度高[8]。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 2 輪函詢專家意見的Kendall′s W 系數(shù)分別為0.462，0.435（均P＜0.01）。

2.5 指標賦值情況 2 輪函詢后最終形成COPD 個案管理師準入標準體系，包括一級指標4 個、二級指標14 個、三級指標43 個。運用層次分析法計算各層級指標的權重和組合權重，進行一致性檢驗顯示一致性比率＜0.1，表明各層級指標權重分配合理，詳見表2、表3。

表2 COPD 個案管理師準入標準體系一級指標、二級指標函詢結(jié)果

表3 COPD 個案管理師準入標準體系三級指標函詢結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 COPD 個案管理師準入標準體系具有較好的科學性和可靠性 本研究擬訂體系指標初稿時，首先進行了文獻研究，檢索PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中與COPD 個案管理相關的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、Meta 分析、試驗研究及專家共識等，然后進行小組討論，制訂COPD個案管理師準入標準體系初稿。嚴格按照德爾菲法步驟進行了2 輪專家咨詢，并采用層次分析法確定各級指標的權重，量化指標體系，具有較好的科學性。函詢專家的代表性、積極性、權威程度和意見的一致性決定了研究結(jié)果的可靠性[9]。本研究甄選的專家來自我國上海市、北京市、廣州市、河南省、江蘇省等的三級甲等綜合性醫(yī)院和高校，所在單位開展個案管理項目或?qū)＜矣泻Ｍ庋行?學習經(jīng)歷，熟悉個案管理，從事專科臨床護理、護理管理、護理教育、臨床醫(yī)療工作，與本研究內(nèi)容密切相關，其意見具有較好的代表性。2 輪函詢有效問卷回收率均為100%，提出意見的專家分別為16 名（100.0%）、3 名（18.8%），表明專家對該研究有較高的積極性和關注度。當專家權威系數(shù)≥0.7 時，說明專家權威程度高，2 輪函詢中專家權威系數(shù)分別為0.882，0.890，同時專家的學歷及職稱較高，表明專家具有較高的權威性。2 輪函詢專家意見的Kendall′s W系數(shù)分別為0.462，0.435（均P＜0.01），專家意見較一致。此外，經(jīng)層次分析法進行一致性檢驗，一致性比率＜0.1，表明各層級指標的權重分配合理，結(jié)果科學性較好。

3.2 COPD 個案管理師準入標準體系建立的意義

2017 年國務院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025 年）》[10]中提出：慢性病已成為影響國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題，要實現(xiàn)全流程健康管理。由于COPD 病人缺乏合理的慢性病管理模式，導致病人反復住院，再入院率升高，住院時間延長，出院后病人只能通過復診來延續(xù)治療，健康需求難以滿足。個案管理模式已被證明是慢性疾病管理成功模式[11]，可以降低COPD 病人再入院率和焦慮、抑郁發(fā)生率，提高自我護理能力和生活質(zhì)量等[12-13]。個案管理師是團隊核心成員，可以由醫(yī)生、護士或其他醫(yī)療人員擔任，作為整體護理的延續(xù)和升華，要求具有較好的臨床照護技能并兼具管理者的職能，護士是主要的人選[14]。我國多由高年資護士擔任個案管理師，但由于目前COPD 個案管理師的資質(zhì)要求缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的準入標準，護士往往會經(jīng)歷角色混淆和角色沖突[5,15]，導致個案管理師的崗位優(yōu)勢不能有效發(fā)揮。由此可見，建立COPD 個案管理師準入標準體系是有效實現(xiàn)COPD 個案管理的前提。

3.3 個案管理知識與技能是COPD 個案管理師準入標準體系的核心內(nèi)容 COPD 個案管理師在多學科照顧團隊中處于核心位置，起到橋梁溝通作用，有利于對治療過程與照護計劃的執(zhí)行進行監(jiān)督，提升團隊整體品質(zhì)，使病人獲得最佳照護。有研究表明，個案管理師需要具備評判性思維、交流能力、臨床專業(yè)知識和實踐能力等內(nèi)在品質(zhì)，還應具備人際交往、策略評價等能力[16]。本研究結(jié)果顯示，一級指標中個案管理知識與技能權重（0.445）最高，變異系數(shù)為0.000，表明專家對其認可度很高，具備個案管理知識與技能是COPD 個案管理師準入的首要條件。目前，很多國家在護理研究生教育中開設了個案管理課程，在進入個案管理領域前，衛(wèi)生保健機構(gòu)會為護理人員提供綜合性培訓項目[17]。標準個案管理師培訓課程的設置和開展是我國發(fā)展個案管理的重要內(nèi)容。二級指標中掌握社區(qū)及家庭資源評估的內(nèi)容及方法權重最低（0.099），變異系數(shù)為0.156，專家對其有不同看法。原因可能是：國外個案管理模式眾多，其中在醫(yī)院實施的個案管理模式有兩種，一種是以病房單位為區(qū)分，個案管理師在自己負責的病區(qū)篩選個案，收案管理，通常處理完本次的住院問題及出院準備后就結(jié)案，后續(xù)照護則由社區(qū)照護相關人員負責，個案管理師不進行長期持續(xù)性的追蹤；另外一種是追蹤病人至治療結(jié)束/病人死亡即結(jié)案[18]。因此，在開展個案管理前首先要確定個案管理模式。

3.4 COPD 個案管理師的準入資歷 本研究顯示，對COPD 個案管理師的準入資歷中4 名（25.0%）專家認為最低學歷為碩士為最佳，6 名（37.5%）專家認為最低職稱為副主任護師為最佳，7 名（43.8%）專家認為?？乒ぷ髂晗蕖?0 年為最佳。我國個案管理正處于探索階段，主要是探索個案管理模式以及各種疾病的個案管理的有效性，部分專家認為應提高對個案管理師的準入標準，與相關文獻報道[19]的護士是最重要且有效的個案管理者，多以獲得碩士學位或具備較強臨床管理能力的人員為最佳人選相一致。其次，在科研能力的5 個三級指標中，主持或參與科研課題權重最低（0.087），表明專家對其認可度較低。部分專家認為個案管理師應該具備科研能力，但不應該作為一個考核指標，大量的科研任務會占據(jù)管理師管理病人的時間，減輕工作效果，增加工作負擔。部分專家認為個案管理處于探索階段，如何實現(xiàn)以病人為中心、以個案管理師為主導的多團隊協(xié)作是目前的主要目標。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的COPD 個案管理師準入標準體系體現(xiàn)了COPD 的?？铺攸c，可以反映個案管理師準入基本要求，內(nèi)容較科學、全面。但是由于時間和精力的限制，本研究尚未進一步實證研究COPD 個案管理師在管理COPD 病人的有效性，可能準入體系在應用中會出現(xiàn)一些阻礙因素。由于個案管理在我國處于探索階段，COPD 個案管理師準入標準體系可以為今后COPD 個案管理師培養(yǎng)提供一定的參考。