相曉萍，周 翔

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇210029

伴隨人口老齡化速度的加快，腦血管疾病已嚴重影響人類健康。腦卒中是腦血管疾病的常見疾病，發(fā)病率和致死率均較高，吞咽障礙是腦卒中常見且嚴重影響病人生活的并發(fā)癥之一[1]。30%～78%的腦卒中病人會出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[2]，嚴重影響其最基本的進食功能，使病人在進食或飲水時出現(xiàn)誤吸、嗆咳等情況，嚴重影響疾病的康復(fù)進程，增加了吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。腦卒中病人吞咽障礙還會引發(fā)一系列心理社會問題，給病人生活質(zhì)量帶來嚴重影響。早期吞咽障礙評估可有效識別高危病人，降低各類并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高病人的生活質(zhì)量[3]。目前，腦卒中病人吞咽障礙問題已引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，國外學(xué)者編制了各種不同評估工具，我國關(guān)于腦卒中病人吞咽障礙研究尚處于起步階段，使用較多的是洼田引水試驗。本研究旨在引進吞咽障礙指數(shù)問卷(Dysphagia Handicap Index，DHI)，測試其在我國腦卒中病人中的適用性，為腦卒中吞咽障礙病人干預(yù)策略的制定提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年5 月—2019 年10 月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中伴吞咽功能障礙病人為研究對象。納入標準：年齡≥18 歲；診斷為腦卒中合并吞咽障礙；可自主完成問卷調(diào)查；自愿參與本研究。排除標準：精神意識障礙者；合并急危重癥者。樣本量根據(jù)計算公式n=(Uαs/δ)2確定，其中Uα為檢驗水準α 相對應(yīng)的U 值，s 為標準差，δ 為容許誤差）。本研究設(shè)定顯著性水平α=0.05，則Uα=1.96，標準差和容許誤差參考統(tǒng)計標準[4]，考慮20%的失訪率，最終樣本量確定為320 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究者查閱文獻、咨詢專家后自行設(shè)計，包括年齡、性別、學(xué)歷、是否氣管插管治療、進食方式、腦卒中類型、是否有誤吸等。

1.2.2 DHI 該量表是美國學(xué)者Silbergleit 等[5]編制的對病人吞咽障礙生活質(zhì)量進行測評的自評量表，包括情感（7 個條目）、功能（9 個條目）和身體（9 個條目）3 個維度，共25 個條目。每個條目評分分為從不（0 分）、有時（2 分）和總是（4 分），總分0～100 分。分值越高表示腦卒中病人的吞咽障礙對生存質(zhì)量影響越大。問卷結(jié)尾是病人對于吞咽障礙的主觀評分，是病人根據(jù)個人主觀感覺自行評分，0 分或1 分為吞咽正常，2 分或3分輕度吞咽障礙，4 分或5 分中度吞咽障礙，6 分或7 分為嚴重吞咽障礙。DHI 已在多個國家得到廣泛應(yīng)用[6-9]。

1.2.3 吞咽生命質(zhì)量問卷(Swallow Quality-of-Life Questionnaire，SWAL-QOL) 該量表由McHorney 等專門為不同疾病引起吞咽困難病人編制的評估生活質(zhì)量的測評工具[10]。SWAL-QOL 由11 個維度和44 個條目組成，其中8 個維度評估與吞咽障礙相關(guān)的生活質(zhì)量；2 個維度用來測評病人的一般生命質(zhì)量；1 個吞咽癥狀維度測評病人吞咽癥狀頻率。使用Likert 5 級評分法，得分越高說明生活質(zhì)量越好。中文版SWAL-QOL內(nèi)部一致性均＞0.7，重測信度為0.62～0.93，具有較好的信效度。

1.3 DHI 問卷的漢化過程 在征得原作者Silbergleit授權(quán)后，按照量表翻譯原則對此問卷進行翻譯，由3 名專家通過專家咨詢法對該問卷進行文化調(diào)試。

1.3.1 翻譯 由2 名學(xué)歷為本科的神經(jīng)內(nèi)科護士各自獨立對原DHI 進行翻譯，然后由1 名護士對比翻譯結(jié)果綜合匯總，由1 名護理專家和3 名護士共同討論進行修改，綜合匯總形成中文版DHI 初稿。翻譯過程中“It takes extra time to get the food down when swallowing”和“My throat feels tight when swallowing”翻譯意見不一致，咨詢專家后譯為“吞咽食物需要額外的時間”和“吞咽時感到喉嚨不舒服”。

1.3.2 回譯 由2 名臨床醫(yī)生將中文版問卷回譯成英文，對比分析原版問卷和翻譯版問卷的不同，對條目“我需要喝水來沖走食物”“吃飯比以前花的時間長”和“我服藥時嗆到了”進行再次修改。

1.3.3 文化調(diào)試 由5 名護理學(xué)專家組成文化調(diào)試小組，對中文版DHI 條目內(nèi)容、語言習(xí)慣進行修改討論。5 名專家包括3 名具有豐富臨床經(jīng)驗、學(xué)歷本科及以上、職稱主管護師以上臨床護理人員和2 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師。通過認真分析討論確定中文版DHI 的具體條目內(nèi)容，各條目簡潔易懂，符合中國人的語言表達習(xí)慣，形成中文版DHI。

1.3.4 預(yù)試驗 選取我院神經(jīng)內(nèi)科30 例符合納入標準的腦卒中伴吞咽障礙病人進行預(yù)試驗，根據(jù)病人的理解程度和反饋情況進行再次修改，最終形成中文版DHI。

1.4 調(diào)查方法 調(diào)查前對2 名參與調(diào)查的護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核。調(diào)查時護士采用面對面形式匿名調(diào)查，問卷現(xiàn)場發(fā)放現(xiàn)場回收。調(diào)查后雙人審核，有效問卷予以保留，無效問卷予以剔除。共發(fā)放問卷320 份，回收有效問卷308 份，問卷有效回收率為96.25%，每份問卷完成時間約為12 min。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 和AMOS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。量表內(nèi)部一致性評價使用Cronbach′s α 系數(shù)；重測信度使用2 次調(diào)查結(jié)果的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)。量表的內(nèi)容效度使用量表各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)和專家評定結(jié)果表示，結(jié)構(gòu)效度使用探索性因子分析（CFA）。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中伴吞咽功能障礙病人一般資料 308 例病人年齡36～82(66.5±10.6)歲，其余資料詳見表1。

表1 腦卒中伴吞咽障礙病人一般資料（n=308）

2.2 條目分析和區(qū)分度 按DHI 總分進行高低排序，得分前27%為高分組，后27%為低分組，經(jīng)獨立樣本t檢驗顯示，高分組和低分組的25 個條目得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 中文版DHI 的信度分析 問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.96，3 個維度的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.80，0.87，0.93。2 周后對30 例腦卒中病人進行重測，結(jié)果顯示組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.85，3 個維度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.80，0.88，0.80（P＜0.05）。

2.4 中文版DHI 的效度分析

2.4.1 內(nèi)容效度 中文版DHI 每個條目得分與問卷總分相關(guān)系數(shù)為0.54～0.87，3 個維度得分與問卷總分的相關(guān)系數(shù)為0.78，0.76，0.79。不同吞咽障礙程度的腦卒中病人中文版DHI 得分比較見表2。

表2 不同吞咽障礙程度的腦卒中病人中文版DHI 得分比較（±s） 單位：分

表2 不同吞咽障礙程度的腦卒中病人中文版DHI 得分比較（±s） 單位：分

分級吞咽正常輕度吞咽障礙中度吞咽障礙嚴重吞咽障礙F 值P例數(shù)33 39 208 28身體維度6.51±2.04 8.24±4.36 14.22±6.24 24.21±7.04 10.02＜0.001功能維度3.98±0.21 5.22±3.78 13.01±7.15 22.50±11.12 11.01＜0.001情感維度4.80±0.45 6.77±4.02 10.22±5.21 19.06±6.21 14.08＜0.001總分16.26±2.50 21.55±7.24 37.48±12.00 64.00±17.24 21.22＜0.001

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 使用探索性因子分析對中文版DHI 進行結(jié)構(gòu)效度檢驗，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，KMO 值為0.864，Bartlett′s 球形檢驗χ2值為998.05（P＜0.05）。采用主成分分析法，經(jīng)方差正交旋轉(zhuǎn)后提取3 個特征值＞1 的公因子，方差累計貢獻率為68.77%。中文版DHI的25 個條目的共同度為0.479～0.744，條目載荷值均＞0.40，詳見表3。采用AMOS 21.0 軟件對模型進行驗證性因子分析，建立假設(shè)模型，結(jié)果顯示，建立的結(jié)構(gòu)方程模型適配度良好，見圖1。驗證性因子分析擬合度 指數(shù)：χ2=199.23，df=56，比較 擬合指數(shù)（CFI）=0.945，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.934，增值擬合指數(shù)（IFI）=0.951，規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）=0.952，赤池信息準則（AIC）=241.21，期望復(fù)核指數(shù)（ECVI）=0.444，規(guī)范擬合指數(shù)（RMSEA）=0.064。

表3 中文版DHI 因子分析結(jié)果

圖1 驗證性因子分析模型

2.4.3 效標效度 采用SWAL-QOL 問卷作為效標預(yù)測中文版DHI 的效標關(guān)聯(lián)效度。Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，中文版DHI 總分與SWAL-QOL 問卷總分呈正相關(guān)（r=0.725，P＜0.05）。

3 討論

3.1 中文版DHI 的信度 信度是指可靠性，采取同樣的方法對同一對象重復(fù)進行測量時，其所得結(jié)果相一致的程度。信度系數(shù)愈高表示該測驗的結(jié)果愈一致、穩(wěn)定與可靠[11-12]。本研究結(jié)果顯示，中文版DHI 問卷總的Cronbach′s α 系數(shù)＞0.90，3 個維度的Cronbach′s α系數(shù)均大于0.80；2 周后重測結(jié)果顯示組內(nèi)相關(guān)系數(shù)≥0.80，3 個維度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均≥0.80。一般問卷Cronbach′s α 系數(shù)＞0.90，說明此問卷的內(nèi)在一致性信度良好；重測信度系數(shù)＞0.70 時，說明此問卷時間穩(wěn)定性較好。日文版DHI 的Cronbach′s α 系數(shù)為0.95，3 個維度的Cronbach′s α 系數(shù)為0.83，0.89，0.90；重測信度系數(shù)為0.98[6]。波斯版DHI的Cronbach′s α 系數(shù)為0.88，重測信度系數(shù)為0.95[9]。阿拉伯版DHI 的Cronbach′s α系數(shù)為0.95，重測信度系數(shù)為0.9[8]。各個國家信度系數(shù)略有差異可能是由于不同地區(qū)選取的樣本人群不同。

3.2 中文版DHI 的效度 效度是指有效性，指測量工具能夠準確測出所需測量的事物的程度。效度是指所測量到的結(jié)果反映所想要考察內(nèi)容的程度，測量結(jié)果與要考察的內(nèi)容越吻合，則效度越高。效度是科學(xué)的測量工具所必須具備的最重要的條件[12-13]。本研究結(jié)果顯示,問卷的25 個條目具有較好的區(qū)分度，可區(qū)分出不同腦卒中病人吞咽障礙的反應(yīng)程度；每個條目得分與問卷總分相關(guān)系數(shù)均大于0.50，3 個維度與問卷總分的相關(guān)系數(shù)均大于0.70，說明此問卷25 個條目相關(guān)性較強。本研究經(jīng)探索性因子分析提取3 個公因子，累積方差貢獻率＞60%,這與原作者的構(gòu)思基本一致。驗證性因子分析結(jié)果顯示，各項擬合指數(shù)均達統(tǒng)計學(xué)標準。本研究結(jié)果顯示，中文版DHI 總分與SWAL-QOL 總分呈正相關(guān)，說明中文版DHI 具有較好的效標關(guān)聯(lián)效度。

3.3 中文版DHI 的應(yīng)用前景 近年來，評估腦卒中病人吞咽障礙得到廣泛的關(guān)注。通過初步評估，醫(yī)生可對腦卒中病人的健康狀況有一個大致的了解，有助于制定治療方案。DHI 可幫助腦卒中伴吞咽障礙病人更好地向醫(yī)護人員表達自己對于吞咽障礙的主觀感受，有利于進一步治療[14]。DHI 是評估腦卒中病人因吞咽困難對身體、功能和情緒方面影響的工具，在不同國家腦卒中病人中使用均有良好的效度和信度[15-17]。本研究結(jié)果表明，DHI 作為一個簡單易行的工具，可用于評估腦卒中病人的吞咽程度對生活質(zhì)量的影響。腦卒中伴吞咽困難不僅影響腦卒中病人身體和功能，也影響情感方面，比如不想與其他人一起進餐，害怕在吃飯時被食物嗆到，因吞咽困難而降低生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

中文版DHI 的信度和效度均達統(tǒng)計學(xué)標準，可用于我國腦卒中病人吞咽障礙的評估。但本研究樣本均是神經(jīng)內(nèi)科腦卒中住院病人，門診和社區(qū)病人未包括在內(nèi)，未來可以進一步探討中文版DHI 在不同地區(qū)、不同特征腦卒中病人中的適用性。