黃錦文 曹志堅(jiān) 許茂盛

腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是腦內(nèi)微小血管病變而導(dǎo)致以微小出血為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害，與腦缺血性事件的發(fā)生密切相關(guān)[1-3]。但由于出血量極少，臨床上CMBs通常沒(méi)有典型的癥狀與體征，影像學(xué)檢查是檢出CMBs的重要方法。磁敏感加權(quán)成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）是臨床上診斷CMBs的主要技術(shù)，但SWI由于掃描時(shí)間較長(zhǎng)，影響其常規(guī)應(yīng)用。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)常規(guī)磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）也能檢出 CMBs。本研究將同時(shí)行頭顱SWI和DWI序列掃描的123例CMBs患者的病例資料進(jìn)行分析，旨在評(píng)價(jià)DWI檢出CMBs的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2017年1月至2020年8月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用1.5T或3.0T MR掃描儀，同時(shí)行頭顱DWI及SWI序列掃描的123例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾?。唬?）無(wú)代謝性疾病或可能影響神經(jīng)系統(tǒng)的系統(tǒng)性疾??；（3）在常規(guī)MR圖像上無(wú)明顯實(shí)質(zhì)性病灶存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腦腫瘤、顱內(nèi)血管瘤及動(dòng)靜脈畸形等器質(zhì)性疾??；（2）存在腦外傷或手術(shù)史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法 使用3.0T（西門(mén)子MAGNETOM Verio）或1.5T（西門(mén)子MAGNETOM Avanto）超導(dǎo)型磁共振掃描儀及 32（3.0T MR）或 16（1.5T MR）通道頭相控陣線圈行頭部掃描，包括 T1WI、T2WI、DWI及 SWI序列，其中DWI采用單次激發(fā)回波平面成像（single-shot echo planarimaging，SE-EPI）技術(shù)，b 值分別為 0 和 1 000 s/mm2，SWI采用高分辨率三維擾相梯度回波序列。不同序列相關(guān)參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 1.5T/3.0T MR不同序列參數(shù)

1.3 圖像觀察與分析 由2位從事神經(jīng)影像診斷5年以上的放射科醫(yī)師進(jìn)行圖像分析。SWI序列上CMBs表現(xiàn)為圓形或橢圓形、邊界清楚的低信號(hào)區(qū)，病灶直徑一般在2～5 mm，最大不超過(guò)10 mm[4]，結(jié)合相位圖排除腦內(nèi)鈣化灶（鈣化灶與CMBs在相位圖上呈現(xiàn)相反的信號(hào)特征），結(jié)合最大密度投影重建圖排除大腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支橫斷面的流空影（血管為連續(xù)性走形）。T1WI、T2WI及DWI序列上CMBs均表現(xiàn)為小的、圓形或橢圓形的低信號(hào)區(qū)，當(dāng)b=1 000 s/mm2時(shí)，DWI圖像中部分病灶相位編碼方向上可見(jiàn)高信號(hào)磁敏感偽影。軟化灶在b=1 000 s/mm2時(shí)也表現(xiàn)為低信號(hào)結(jié)節(jié)，但其在b=0 s/mm2時(shí)顯示為高信號(hào)，由此可以排除軟化灶（圖1）。分別記錄不同序列中觀察到CMBs的病例數(shù)、病灶數(shù)目及病灶直徑。當(dāng)CMBs病灶數(shù)目有分歧時(shí)，由2位醫(yī)師共同協(xié)商后確定；病灶直徑取2位醫(yī)師測(cè)量平均值。

圖1 56歲男性腦微出血（CMBs）患者右側(cè)丘腦軟化灶彌散加權(quán)成像（DWI）圖[a：b=1 000 s/mm2時(shí)右側(cè)丘腦類圓形低信號(hào)（箭頭所示）；b：b=0 s/mm2時(shí)顯示為類圓形高信號(hào)（箭頭所示）]

2 結(jié)果

2.1 不同序列CMBs檢出率的比較 123例患者中SWI檢出CMBs 44例1 184處，DWI檢出37例306處，T1WI、T2WI分別發(fā)現(xiàn)16例50處及19例85處，DWI與SWI檢出病例數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.902，P＞0.05），T1WI與T2WI檢出病例數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.300，P＞0.05），而 DWI與 T1WI、T2WI檢出病例數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.606、7.491，均 P＜0.0083，Bonferroni校正），SWI與 T1WI、T2WI檢出病例數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.282、13.336，均 P＜0.0083，Bonferroni校正）。

2.2 不同場(chǎng)強(qiáng)DWI序列對(duì)CMBs病灶數(shù)檢出的比較使用1.5T MR掃描儀41例，SWI檢出CMBs17例633處，DWI檢出12例85處，以SWI為參照，DWI檢出病灶數(shù)占SWI的13.4%；使用3.0T MR掃描儀82例，SWI檢出CMBs27例551處，DWI檢出25例221處，以SWI為參照，DWI檢出病灶數(shù)占SWI的40.1%。3.0T MR掃描儀DWI對(duì)CMBs病灶數(shù)的檢出優(yōu)于1.5T MR掃描儀（χ2=109.418，P＜0.01）。

2.3 不同序列圖像上的顯示差異 DWI圖像上CMBs直徑（3.9±1.2）mm，與 T2WI圖像上 CMBs直徑（1.9±0.5）mm 相比，均明顯擴(kuò)大（t=11.423，P＜0.01）（圖 2）。當(dāng)b=1 000 s/mm2時(shí)，DWI圖像中病灶相位編碼方向上出現(xiàn)高信號(hào)磁敏感偽影共229處（圖2b）。

圖2 62歲男性腦微出血（CMBs）患者不同序列圖[a：SWI顯示側(cè)腦室旁及左側(cè)頂葉類圓形低信號(hào)灶（箭頭所示）；b：b=1 000 s/mm2時(shí)，彌散加權(quán)成像（DWI）顯示左側(cè)頂葉低信號(hào)灶，且在相位編碼方向上出現(xiàn)高信號(hào)磁敏感偽影（箭頭所示）；c：b=0 s/mm2時(shí)，DWI顯示左側(cè)頂葉低信號(hào)灶；d：T1WI顯示左側(cè)頂葉細(xì)小類圓形低信號(hào)灶（箭頭所示）；e：T2WI顯示左側(cè)頂葉細(xì)小類圓形低信號(hào)灶，DWI與T2WI圖像上CMBs直徑相比明顯擴(kuò)大（箭頭所示）]

3 討論

CMBs是腦內(nèi)微小血管病變所致、以微小出血為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害，組織病理學(xué)證實(shí)腦微出血在MR圖像上呈現(xiàn)為低信號(hào)是由于纖維透明樣變性的微動(dòng)脈血液微量外滲導(dǎo)致高順磁性的含鐵血黃素沉積所致[5-7]。由于CMBs與腦缺血性事件的發(fā)生密切相關(guān)[1-3]，而大多數(shù)CMBs并無(wú)明顯與之相對(duì)應(yīng)的臨床癥狀，甚至可在健康人中檢出[3]，故關(guān)注大眾人群而非患者CMBs的檢出對(duì)預(yù)防腦缺血性事件的發(fā)生具有重要意義。

由于CMBs一般直徑僅為2～5 mm，最大不超過(guò)10 mm[4]，常規(guī)自旋回波序列對(duì)其信號(hào)改變不敏感而難以顯示。而在梯度回波T2*加權(quán)成像基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的SWI采用了完全的流動(dòng)補(bǔ)償、射頻脈沖擾相、高分辨率、三維梯度回波序列掃描，大大提高了圖像的信噪比，對(duì)組織間磁化率差異非常敏感，故對(duì)CMBs檢出具有較高的敏感度和準(zhǔn)確度[8-10]。然而，目前SWI序列檢查時(shí)間較長(zhǎng)，常規(guī)應(yīng)用于臨床仍有較大限度。

DWI采用EPI技術(shù)，EPI是目前常用的超快速成像技術(shù)，其在成像過(guò)程中沒(méi)有使用射頻脈沖或者梯度場(chǎng)來(lái)消除磁場(chǎng)的不均勻性，因此EPI在成像時(shí)易受到不同組織所具有的不同磁化率的影響，產(chǎn)生磁化率偽影，最后得到T2*加權(quán)像[11-12]，所以DWI也是一種對(duì)磁敏感性變化較為敏感的序列，本組結(jié)果顯示，DWI對(duì)CMBs的檢出率優(yōu)于T1WI及T2WI。

臨床應(yīng)用中，DWI掃描往往會(huì)采用不同b值（b=0 s/mm2，b=1 000 s/mm2），這可以幫助鑒別 CMBs與腦軟化灶。CMBs在不同b值的DWI圖像上均表現(xiàn)為圓形或橢圓形的低信號(hào)區(qū)，而軟化灶在b=0 s/mm2時(shí)表現(xiàn)為高信號(hào)。這是由于CMBs的鐵磁性和軟化灶的液化成分所形成的差異。而且，CMBs在DWI上較T2WI具有擴(kuò)大效應(yīng)，即DWI圖像上CMBs直徑較T2WI均明顯擴(kuò)大，這是由于含鐵血黃素的高順磁性所造成的，且當(dāng)b=1 000 s/mm2時(shí)，大部分CMBs在相位編碼方向上出現(xiàn)高信號(hào)磁敏感偽影，這有助于區(qū)分CMBs和腦內(nèi)鈣化灶；但部分CMBs在DWI圖像上并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)磁敏感偽影，這可能是由于病灶較小或較新鮮而導(dǎo)致含鐵血黃素含量不足而造成的。而DWI掃描b值越高，磁場(chǎng)不均勻性對(duì)成像的影響越明顯，因此增高b值可能會(huì)進(jìn)一步提高CMBs的檢出率。

雖然DWI對(duì)CMBs病灶數(shù)的檢出不如SWI，邊界顯示不如SWI清晰，但DWI與SWI對(duì)CMBs病例數(shù)的檢出無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且優(yōu)于T1WI及T2WI。由此可見(jiàn)，DWI具有較高的CMBs檢出價(jià)值，對(duì)進(jìn)一步有目標(biāo)性的SWI掃描具有提示意義。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，雖然1.5 T MR DWI序列也可以檢出CMBs，但應(yīng)用3.0 T MR掃描儀的檢出率更高。

本研究作為回顧性研究仍具有一定的局限性，且SWI往往是臨床醫(yī)生提出的選擇性檢查，而非臨床常規(guī)掃描序列，這可導(dǎo)致研究資料的抽樣誤差。盡管如此，本組資料來(lái)源于日常臨床工作，因此認(rèn)為該研究對(duì)實(shí)際工作具有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，DWI與SWI對(duì)CMBs病例檢出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且優(yōu)于T1WI及T2WI；同時(shí)，DWI能很好區(qū)分腦軟化灶、腦內(nèi)鈣化灶和CMBs。因此常規(guī)DWI序列有助于CMBs檢出與診斷，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。