遼寧省大連市第三人民醫(yī)院 （遼寧 大連 116091）

內(nèi)容提要： 目的：分析器械復(fù)位手術(shù)在SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床中的應(yīng)用價(jià)值。方法：從本院2017年1月～2018年1月收治患者中選取83例SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為研究對(duì)象，所有患者均采用切開復(fù)位后跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)式，回顧性分析所有患者臨床資料，分析復(fù)位手術(shù)效果。結(jié)果：83例患者均順利完成復(fù)位手術(shù)，33例優(yōu)，37例良，優(yōu)良率84.34%；術(shù)后4例發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)干預(yù)后，均有所好轉(zhuǎn)。結(jié)論：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)是從患者跟骨前突、載距突和結(jié)節(jié)三點(diǎn)實(shí)施的鎖定內(nèi)固定術(shù)式可有效改善患者癥狀，安全性、可靠性均可保證。

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折類型，其中約70%～80%的跟骨骨折患者為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1,2]。此類骨折是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要誘因，若處理不當(dāng)，可形成不可逆的骨骼損傷，對(duì)患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折發(fā)生后，采用合適的方法對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)正常功能是跟骨骨折臨床的關(guān)鍵[3]。為探究器械復(fù)位手術(shù)在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床中的應(yīng)用效果，現(xiàn)以83例跟骨關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，展開研究，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

從本院2017年1月～2018年1月收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者中選取83例入組研究，根據(jù)Sanders分型，Ⅲ型49足，Ⅳ型34足，11例合并胸腰椎骨折，6例合并橈骨遠(yuǎn)端骨折，4例合并骨盆或髖臼骨折，入組患者均為閉合性骨折，均為骨折發(fā)生后24h內(nèi)于本院就診，手術(shù)時(shí)間為骨折發(fā)生后14d以內(nèi)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①入組患者經(jīng)臨床診斷和影像學(xué)檢查確診為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，符合Sanders Ⅲ型或Ⅳ型診斷標(biāo)準(zhǔn)。②排除凝血功能障礙患者。③排除合并惡性腫瘤、嚴(yán)重器質(zhì)性、系統(tǒng)性疾病患者。④排除手術(shù)禁忌癥患者。⑤入組患者均知曉研究?jī)?nèi)容，獲悉器械復(fù)位風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

1.3 方法

所有患者均行切開復(fù)位與跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)式，具體如下：

（1）術(shù)前處理：首先，患者入院就診后，根據(jù)患者癥狀、表現(xiàn)和自述對(duì)患者病情進(jìn)行初步評(píng)估，做好基本的鎮(zhèn)痛治療，安撫患者情緒并對(duì)患者講解跟骨關(guān)節(jié)骨折相關(guān)知識(shí)，爭(zhēng)取患者的理解、協(xié)同和配合。然后在患者情緒穩(wěn)定、癥狀穩(wěn)定時(shí)安排患者進(jìn)行影像學(xué)診斷，經(jīng)CT冠狀位、X射線軸位進(jìn)行掃描，主要確定患者是否為跟骨骨折以及Sanders分型，同時(shí)確定患者全身狀況和軟組織損傷程度，然后根據(jù)內(nèi)部軟組織損傷特點(diǎn)和皮膚條件，制定手術(shù)方案并做好手術(shù)前工作協(xié)調(diào)，告知患者及其家屬手術(shù)安排。

（2）手術(shù)方法：經(jīng)影像學(xué)診斷確定患者病灶部位，定位手術(shù)區(qū)域，患者取側(cè)臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉，做外側(cè)延長(zhǎng)L形切口，切口自跟腱與腓骨長(zhǎng)短肌之間下行直至足底皮膚相交處或跟骨基底部后方1cm，切開皮膚和皮下組織直至跟骨，暴露骨折處。直視下對(duì)小隱靜脈分支進(jìn)行結(jié)扎，期間做好腓腸外側(cè)皮神經(jīng)保護(hù)，銳性分離并掀起皮瓣，游離腱鞘外側(cè)深面腓骨長(zhǎng)短肌腱，使跟骨外側(cè)壁暴露于手術(shù)視野下，前端向上銳性分離跟骨關(guān)節(jié)，切斷跟腓韌帶并暴露下關(guān)節(jié)。使用克氏針折彎并阻擋皮瓣，用斯氏針鉆入跟骨結(jié)節(jié)并向后下方牽引，撬起后關(guān)節(jié)面并于直視下復(fù)位骨折塊。復(fù)位完畢后于跟骨外側(cè)壁安裝鋼板，鋼板為根據(jù)患者具體情況進(jìn)行術(shù)前塑形，使鋼板符合患者跟骨解剖學(xué)特征。塑形后跟骨鋼板緊貼跟骨外側(cè)壁，內(nèi)側(cè)及載距突部使用皮膚墊紗條保護(hù)，術(shù)者進(jìn)行上述操作，助手于一旁使用斯氏針向后下方牽引跟骨結(jié)節(jié)。根據(jù)CT掃描、X射線掃描結(jié)果確定復(fù)位情況，對(duì)移位骨進(jìn)行逐一復(fù)位。以跟骨寬度、高度恢復(fù)至傷前水平，內(nèi)側(cè)壁無(wú)骨折塊，內(nèi)翻畸形完全恢復(fù)，Bohler、Gissane角完全恢復(fù)為復(fù)位到位。若患者骨折較嚴(yán)重，骨質(zhì)缺損顯著，則根據(jù)具體情況進(jìn)行植骨或置換術(shù)，復(fù)位完畢后，全層縫合皮瓣，放置膠片引流，逐層縫合切口，術(shù)畢。

（3）術(shù)后處理：術(shù)后首日，均勻包扎患足并使用棉墊墊高患足，以促進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后24h開始常規(guī)使用抗生素予以干預(yù)，48h內(nèi)密切監(jiān)測(cè)患者體征變化，確保無(wú)感染或炎癥反應(yīng)；術(shù)后48h根據(jù)患者具體情況，酌情考慮拔除引流管；術(shù)后3d對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，若恢復(fù)良好則可采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方式進(jìn)行小范圍踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能復(fù)??；術(shù)后3周開始每日查看患者恢復(fù)情況，若恢復(fù)良好則安排患者進(jìn)行拆線；術(shù)后4～6周以患者患側(cè)肢體可負(fù)重為患者恢復(fù)良好，無(wú)異常則安排患者出院；術(shù)后12周安排患者定期復(fù)查，影像學(xué)檢查中確準(zhǔn)患者恢復(fù)情況，骨折完全愈合則指導(dǎo)患者進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練，實(shí)施關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

回顧性分析所有患者臨床資料。

對(duì)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以患者骨折愈合良好，跟骨高度、寬度恢復(fù)正常，Bohler角及Gissane角較術(shù)前改善明顯為效果優(yōu)秀；以患者骨折愈合良好，跟骨高度、寬度有所恢復(fù)，Bohler角及Gissane角有所改善為效果良好；以患者骨折愈合較差，跟骨高度、寬度未見顯著改善，Bohler角及Gissane角有所恢復(fù)為效果一般；統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/n×100%。

對(duì)所有患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要統(tǒng)計(jì)炎癥、感染、邊緣壞死、足部神經(jīng)功能衰退發(fā)生率以及并發(fā)癥處理結(jié)果。

對(duì)所有患者展開隨訪調(diào)查，評(píng)價(jià)患者術(shù)后近期和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

表1. 手術(shù)前后觀察指標(biāo)對(duì)比

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料率表示，研究相關(guān)數(shù)據(jù)均進(jìn)行前后對(duì)比，P＜0.05提示差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)效果評(píng)價(jià)

83例患者均順利完成復(fù)位手術(shù)，33例優(yōu)，37例良，優(yōu)良率84.34%，僅1例恢復(fù)較差，需要進(jìn)行二次手術(shù)，見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

83例患者，2例發(fā)生炎癥反應(yīng)，1例皮膚邊緣壞死。1例足背外側(cè)神經(jīng)功能衰退，并發(fā)癥發(fā)生率4.82%，經(jīng)對(duì)癥干預(yù)后，所有患者癥狀均消失，未發(fā)生嚴(yán)重后果。

2.3 生活質(zhì)量調(diào)查

術(shù)后3個(gè)月對(duì)83例患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示83例患者生活質(zhì)量評(píng)分平均為（73.3±6.2）分，中位數(shù)得分74.1分；術(shù)后24個(gè)月對(duì)83例患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示83例患者生活質(zhì)量評(píng)分（82.6±5.8）分，中位數(shù)得分82.8分。

3.討論

跟骨骨折是臨床中較為常見的跗骨骨折類型，跟骨骨折會(huì)導(dǎo)致跟骨長(zhǎng)度、寬度和高度變化，使下關(guān)節(jié)不平整，表現(xiàn)為足弓塌陷，從而對(duì)足弓的外形、結(jié)構(gòu)功能以及力學(xué)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，誘發(fā)創(chuàng)傷性扁平足。因此為避免更大的損害結(jié)果發(fā)生，跟骨骨折均需經(jīng)手術(shù)復(fù)位以確?；颊咧w功能恢復(fù)。

本組研究選取83例SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者入組研究，回顧性分析了所有患者臨床資料。所有患者均采用器械復(fù)位手術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示83例患者手術(shù)優(yōu)良率84.34%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.82%，患者術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后24個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分較高，這提示本組研究中所用器械復(fù)位術(shù)式在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床中應(yīng)用效果良好。

研究中器械復(fù)位手術(shù)的關(guān)鍵在于對(duì)載距突、跟骨前突、跟骨結(jié)節(jié)的鋼板固定以及術(shù)后早期的康復(fù)治療和訓(xùn)練。