梁格，王軍，王偉

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 徐州221000；2. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州221000）

Abstrac: Objective To compare the effects of nasal simultaneous intermittent mandatory ventilation (nSIMV)and nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) combined with caffeine on premature infants with severe acute respiratory distress syndrome (ARDS) after weaning. Methods The clinical data of 87 cases of severe ARDS of premature infants admitted to our hospital from March 2018 to March 2019 were treated with mechanical ventilation.Among them, 41 cases were treated with nSIMV combined with caffeine as group A after weaning, and the rest 46 cases were treated with NIPPV combined with caffeine as group B. The success rates of weaning and rescue, respiratory support time, total hospitalization time, blood gas analysis index changes, and complication rates were compared. Results Six cases died in group A (2 died within 72 hours after the first weaning, 4 died 72 hours after the first weaning), and 1 case died in group B (within 72 hours after the first weaning).The success rates of weaning and rescue in group B were higher than those in group A (P ＜0.05). Respiratory support time and total hospitalization time in group B were shorter than those in group A (P ＜0.05). The values of pH and PaO2 in group B were higher than those in group A after 72 hours (P ＜0.05), and the values of carbon dioxide (PaCO2) and concentration of inhaled oxygen (FiO2) after 72 hours were lower than those in group A(P ＜0.05). In group A, The pH after 48 hours and PaO2 after 48 and 72 hours were higher than those at the first time of weaning, which after 72 hours were higher than those after 24 hours, and the PaCO2 after 48 and 72 hours were lower than those at the first time of weaning and after 24 hours, and the FiO2 after 72 hours was lower than those at the first time of weaning and after 24 and 48 hours (P ＜0.05). In group B, the pH and PaO2 after 48 and 72 hours were higher than those at the first time of weaning, and those after 72 hours were higher than those after 48 hours, and the PaCO2 levels after 48 and 72 hours were lower than those at the first time of weaning and after 24 hours, and the PaCO2 level after 72 hours was lower than that after 48 hours, and the FiO2 level after 72 hours was lower than those at the first time of weaning and after 24 and 48 hours (P ＜0.05). The incidence of total complications in group B was lower than that in group A(P ＜0.05).Conclusion NIPPV combined with caffeine is recommended for premature infants with severe ARDS after weaning.Compared with nSIMV combined with caffeine, NIPPV combined with caffeine can improve weaning success rate and cure success rate, accelerate recovery, and improve blood gas analysis indexes, which can help control the risk of complications.

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是新生兒尤其是早產(chǎn)兒中的常見(jiàn)病，以頑固性低氧血癥為顯著特征，臨床治療難度大且病死率高，是目前我國(guó)嚴(yán)重威脅新生兒生命安全的臨床綜合征類型之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新生兒ARDS的發(fā)病率約為0.7%～4.2%，在早產(chǎn)兒中的發(fā)病率更高，約為11%[1]。另有報(bào)道顯示[2]，早產(chǎn)兒ARDS 的病死率約為40%～70%，證明該疾病的危害嚴(yán)重。機(jī)械通氣是重度ARDS 早產(chǎn)兒常用的治療方案，可為患兒提供通氣支持，維持正常的呼吸狀態(tài)，但不宜長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣。而ARDS 撤機(jī)后的通氣支持方案一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[3-4]。研究認(rèn)為[5]，鼻塞式同步間歇指令通氣（nasal synchronized intermittent mandatory ventilation, nSIMV）在ARDS 新生兒撤機(jī)后的應(yīng)用相較于經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal-continuous positiveairway pressure, NCPAP） 有優(yōu)勢(shì)，而經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pres-sure ventilation, NIPPV）是NCPAP 的 一種增強(qiáng)模式，包含了同步間歇指令通氣和NCPAP[6]。但關(guān)于nSIMV 與NCPAP 在重度ARDS 早產(chǎn)兒撤機(jī)后的應(yīng)用對(duì)比報(bào)道尚少。咖啡因?qū)儆诩谆S嘌呤類藥物，可興奮呼吸中樞，解除呼吸抑制，是早產(chǎn)兒ARDS 常用的藥物[7]。鑒于此，本研究回顧性分析nSIMV 或NIPPV 聯(lián)合咖啡因治療重度ARDS 早產(chǎn)兒撤機(jī)后的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月—2019年3月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的87例重度ARDS早產(chǎn)兒臨床資料。均實(shí)施機(jī)械通氣，其中，41 例撤機(jī)后接受nSIMV 聯(lián)合咖啡因治療（A組），46例撤機(jī)后接受NIPPV 聯(lián)合咖啡因治療（B 組）。A 組男嬰24 例，女?huà)?7 例；出生日齡2 h 至12 d，平均（4.12±1.05）d；出生體重1 120～2 450 g，平均（1 896.71±144.83）g；出生孕周28～36 周，平均（31.32±2.07）周；X 射線片示雙肺透亮度低、呈毛玻璃狀，肺部可見(jiàn)小點(diǎn)片狀或斑片狀陰影32 例，可見(jiàn)支氣管充氣征29 例，呈白肺改變20 例；病因：宮內(nèi)窘迫20例，新生兒窒息17 例，羊水吸入10 例，其他3 例。A 組母體情況：年齡20～41 歲，平均（29.75±4.03）歲；初產(chǎn)婦18 例，經(jīng)產(chǎn)婦23 例；妊娠期高血壓12 例，妊娠期糖尿病10 例，胎膜早破8例，剖宮產(chǎn)10例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)5 例，均為單胎。B 組男嬰28 例，女?huà)?8 例；出生日齡2 h 至12 d，平均（4.14±1.03）d；出生體重1 100～2 460 g，平均（1 902.14±145.67）g；出生孕周28～36 周，平均（31.30±2.12）周；X 射線片示雙肺透亮度低、呈毛玻璃狀，34 例肺部可見(jiàn)小點(diǎn)片狀或斑片狀陰影，31 例可見(jiàn)支氣管充氣征，22 例呈白肺改變；病因：宮內(nèi)窘迫22例，新生兒窒息20 例，羊水吸入11 例，其他4 例。B 組母體情況：年齡21～43 歲，平均（29.98±4.12）歲；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦25例；妊娠期高血壓15例，妊娠期糖尿病11 例，胎膜早破10 例，剖宮產(chǎn)12 例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)5 例，均為單胎。兩組基線資料數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生孕周均＜37周；②證實(shí)為重度ARDS[8]：動(dòng)脈氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）≤100 mmHg，且呼氣末正壓（PEEP）≥5 cmH2O；③實(shí)施機(jī)械通氣，且均有撤機(jī)指征；④撤機(jī)前均接受咖啡因治療，nSIMV 或NIPPV 治療；⑤有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院者；②家屬主動(dòng)放棄治療者；③伴有先天性發(fā)育畸形或功能障礙者；④存在缺血缺氧性腦病、腦癱等；⑤伴有嚴(yán)重感染者；⑥存在肺出血、胎糞吸入癥狀等。

1.2 方法

A 組均給予nSIMV 通氣支持治療，采用德國(guó)西門(mén)子公司的嬰兒型Servo-i 德?tīng)柛駤雰汉粑鼨C(jī)治療，有自動(dòng)漏氣補(bǔ)償功能，與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣雙鼻塞相連接，選擇SIMV 模式，參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率30～45次/min，吸氣峰壓10～20 cmH2O （1=0.098 kPa），PEEP 4～6 cmH2O，流 量4～8 L/min，F(xiàn)iO20.21～0.50，需保持血氧飽和度維持在90%～94%。治療期間若參數(shù)下降至FiO2＜0.4 且平均氣道壓＜8 cmH2O，PEEP≤3 cmH2O 可停止使用通氣支持治療，換為鼻導(dǎo)管吸氧治療。

B組給予NIPPV治療，采用美國(guó)偉康公司的雙水平氣道正壓自主呼吸與定時(shí)模式（S/T）型呼吸機(jī)治療，采用鼻罩或口鼻面罩給予通氣支持，初始參數(shù)：吸氣壓力5～10 cmH2O，呼吸壓力2～3 cmH2O，F(xiàn)iO235%～50%，待患兒適應(yīng)后可將吸氣壓力增加至12～18 cmH2O，呼氣壓力增加至6～8 cmH2O，備用支持頻率設(shè)計(jì)為14次/min，經(jīng)皮血氧飽和度需超過(guò)90%。

患兒均給予咖啡因治療，取咖啡因（枸櫞酸咖啡因注射液（意大利凱西制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130109，規(guī)格：1 ml∶20 mg），負(fù)荷量20 mg/kg，24 h后維持劑量5 mg/（kg·d），使用微量泵靜脈注射30 min，1 次/d?；純涸谥委熎陂g若出現(xiàn)以下情況需轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：①嚴(yán)重呼吸困難；②不能耐受；③氣道分泌物增多；④血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定；⑤意識(shí)障礙；⑥pH 值＜7.30，且動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）持續(xù)性進(jìn)行性上升；⑦上消化道嚴(yán)重出血。

1.3 觀察指標(biāo)

將撤機(jī)后通過(guò)基礎(chǔ)對(duì)癥支持治療患兒的癥狀逐漸緩解，體征逐漸恢復(fù)正常，無(wú)需再次氣管插管實(shí)施機(jī)械通氣治療者記為撤機(jī)成功，計(jì)算撤機(jī)成功率；將經(jīng)過(guò)各種對(duì)癥支持治療后患兒存活者記為救治成功，計(jì)算救治成功率。比較兩組救治成功患兒呼吸支持時(shí)間、總住院時(shí)間。采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組患兒首次撤機(jī)時(shí)24 h 后、48 h 后、72 h 后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化，包括pH值、PaO2、PaCO2、FiO2。統(tǒng)計(jì)治療期間患兒出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括氣漏、肺部感染、支氣管肺發(fā)育不良、肺出血、顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜病變（ROP）、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）等，比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 撤機(jī)成功率和救治成功率比較

A 組有6 例患兒死亡，2 例死于首次撤機(jī)后24 h內(nèi)（均再上機(jī)，但由于并發(fā)呼吸衰竭搶救無(wú)效死亡）、4 例死于首次撤機(jī)后24～48 h 后（均再上機(jī)，但由于并發(fā)呼吸衰竭、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓等搶救無(wú)效死亡）；B 組有1 例患兒死亡（死于首次撤機(jī)后24 h 內(nèi)，再上機(jī)，但由于并發(fā)呼吸衰竭、搶救無(wú)效死亡）。B 組撤機(jī)成功率和救治成功率均高于A 組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組撤機(jī)成功率和救治成功率比較 例（%）

2.2 救治成功患兒呼吸支持時(shí)間、總住院時(shí)間的比較

B 組救治成功患兒呼吸支持時(shí)間、總住院時(shí)間均短于A 組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組救治成功患兒呼吸支持時(shí)間、總住院時(shí)間比較

2.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化比較

首次撤機(jī)時(shí)A 組41 例存活，B 組46 例存活；24 h 后A 組39 例存活，B 組45 例存活；48 h 后A 組35 例存活，B 組45 例存活；72 h 后A 組35 例存活，B 組45 例存活。

A 組與B 組72 h 后pH 值、PaO2比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.776 和3.446，P=0.000和0.001），B組均高于A組；A組與B組72 h后PaCO2、FiO2比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.989和4.812，均P=0.000），B組均低于A 組。A 組本組內(nèi)比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，72 h后pH 值高于首次撤機(jī)時(shí)（t=3.912，P=0.000）；48 h、72 h 后PaO2高于首次撤機(jī)時(shí)（t=2.037 和3.525，P=0.045 和0.001），72 h 后高于24 h和48 h后（t=2.792和2.350，P=0.007和0.022）；48 h、72 h后PaCO2低于首次撤機(jī)時(shí)（t=3.874 和2.812，均P=0.000）；72 h后FiO2低于首次撤機(jī)時(shí)、24 h、48 h后（t=2.781、2.846和2.075，P=0.007、0.006和0.042）。B組本組內(nèi)比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，48 h、72 h后pH值高于首次撤機(jī)時(shí)（t=3.007 和6.553，均P=0.004）；48 h、72 h后PaO2高于首次撤機(jī)時(shí)（t=3.040 和7.050，P=0.003 和0.000）；72 h 后pH 值、PaO2高于24 h（t=6.222 和5.169，均P=0.000），72 h 后pH 值、PaO2高于48 h 后（t=4.287 和6.222，均P=0.000），48 h、72 h 后PaCO2低于首次撤機(jī)時(shí)（t=6.577和9.448，均P=0.000）、24 h后（t=5.885 和8.553，均P=0.000），且72 h 后PaCO2低于48 h 后（t=2.659，P=0.009）；72 h 后FiO2低于首次撤機(jī)時(shí)、24 h、48 h 后（t=6.345、7.276 和6.037，均P=0.000）。見(jiàn)表3和圖1～4。

表3 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化比較 （-x± s）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組均無(wú)ROP 并發(fā)癥。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組低于A組。見(jiàn)表4。

圖1 兩組pH值變化趨勢(shì)

圖2 兩組PaO2變化趨勢(shì)

圖3 兩組PaCO2變化趨勢(shì)

圖4 兩組FiO2變化趨勢(shì)

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

早產(chǎn)兒是由多種因素引起的，多數(shù)早產(chǎn)兒出生體重低，器官功能和適應(yīng)能力相對(duì)較差。研究指出[9]，早產(chǎn)兒肺功能較弱，ARDS、呼吸衰竭等呼吸道急危重癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，需加強(qiáng)重視力度。機(jī)械通氣支持雖然是重度ARDS 早產(chǎn)兒常用的治療手段，可滿足患兒呼吸支持治療的需求，但是長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療容易出現(xiàn)肺部感染、氧中毒等并發(fā)癥，還可影響患兒膈肌功能的發(fā)育，導(dǎo)致撤機(jī)困難，對(duì)患兒造成嚴(yán)重的傷害，因此國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域的學(xué)者均主張積極辨別撤機(jī)指征，盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間[10-12]。而重度ARDS 早產(chǎn)兒撤機(jī)后仍需接受無(wú)創(chuàng)通氣支持治療以確保順利撤機(jī)。nSIMV 和NIPPV 均是目前臨床常用的重度ARDS 早產(chǎn)兒撤機(jī)后無(wú)創(chuàng)通氣支持療法，但關(guān)于兩者分別與咖啡因聯(lián)用的效果及作用優(yōu)劣仍需進(jìn)一步對(duì)比分析。

本研究結(jié)果顯示，A 組6 例患兒死亡，B 組1例患兒死亡，B 組撤機(jī)成功率和救治成功率高于A組，證實(shí)NIPPV 聯(lián)合咖啡因有助于提高重度ARDS早產(chǎn)兒的撤機(jī)成功率和救治成功率，相較于nSIMV模式聯(lián)合咖啡因的作用更佳。此外，救治成功患兒的呼吸支持時(shí)間和總住院時(shí)間的比較，B 組均短于A 組，表明NIPPV 聯(lián)合咖啡因有利于加快恢復(fù)。咖啡因可對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生刺激，發(fā)揮興奮呼吸的作用，且還可解除呼吸抑制，有研究顯示與氨茶堿相比較，枸櫞酸咖啡因?qū)υ绠a(chǎn)兒呼吸暫停的緩解作用更佳[13]。在重度ARDS 早產(chǎn)兒撤機(jī)后應(yīng)用該藥物可與通氣支持療法共同發(fā)揮積極的作用，達(dá)到輔助治療的目的。nSIMV 模式可通過(guò)非侵入性途徑為患兒提供穩(wěn)定的呼氣末正壓通氣支持，再擴(kuò)張小氣道，減輕肺泡萎縮，減少呼吸功，維持有效的呼吸支持治療，對(duì)改善重度ARDS 早產(chǎn)兒的預(yù)后具有積極的作用[14]。NIPPV 是NCPAP 的增強(qiáng)模式，NCPAP 可由于持續(xù)氣道正壓導(dǎo)致肺泡功能殘氣量充足，氣流觸發(fā)自主呼吸，維持正常的呼吸功能，但其吸氣道壓力不足且對(duì)自主呼吸的觸發(fā)作用有待加強(qiáng)，在重度ARDS 患兒中很有可能導(dǎo)致反復(fù)呼吸暫停進(jìn)而使得撤機(jī)失敗，而NIPPV 則可增加功能殘氣量，為患兒提供物理性的正壓通氣，促使呼吸道擴(kuò)張，且還可增強(qiáng)對(duì)自主呼吸的觸發(fā)作用，彌補(bǔ)NCPAP 的不足[15-16]。有研究顯示[17]，NIPPV 在重度ARDS 早產(chǎn)兒治療期間可降低呼吸功，還可增加氣體交換，效果直接，成效良好。另有報(bào)道顯示[18]，NIPPV 通氣支持模式結(jié)合了nSIMV 和NCPAP 的作用，可充分利用兩者的優(yōu)勢(shì)，既可減少呼吸功，控制肺泡萎縮，再擴(kuò)張小氣道，又可強(qiáng)力觸發(fā)自主呼吸，增加肺泡功能殘氣量。結(jié)合上述分析可知，在重度ARDS 早產(chǎn)兒撤機(jī)后NIPPV的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于nSIMV，且將其與咖啡因聯(lián)用的作用更佳。本研究中撤機(jī)后B 組血?dú)夥治鲋笜?biāo)均逐漸改善，且優(yōu)于A 組撤機(jī)72 h 后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平，也證實(shí)NIPPV 聯(lián)合咖啡因?qū)χ囟華RDS 早產(chǎn)兒撤機(jī)后血?dú)夥治鲋笜?biāo)的改善作用更佳。

另外，本研究?jī)山M總并發(fā)癥發(fā)生率B 組為4.35%，明顯低于A 組的21.95%，可知NIPPV 聯(lián)合咖啡因在重度ARDS 早產(chǎn)兒撤機(jī)后應(yīng)用有助于控制并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且相較于nSIMV 聯(lián)合咖啡因的作用更佳。NIPPV 聯(lián)合咖啡因有助于加快重度ARDS 早產(chǎn)兒撤機(jī)后自主功能的恢復(fù)，且還可增強(qiáng)肺部通氣與換氣功能，自主呼吸功能的逐步恢復(fù)則有利于增強(qiáng)自身耐受力，加快康復(fù)，故各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可得到有效控制，患兒總并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。

綜上所述，建議在重度ARDS 早產(chǎn)兒撤機(jī)后聯(lián)合應(yīng)用NIPPV 與咖啡因，可提高撤機(jī)成功率與救治成功率，縮短通氣支持時(shí)間和總住院時(shí)間，還可改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且相比于nSIMV 聯(lián)合咖啡因作用更佳，優(yōu)勢(shì)更明顯，值得推廣。