朱立峰

(南陽市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 南陽 473000)

充血性心力衰竭是心室充盈或泵血功能弱、心輸出量無法滿足機(jī)體正常代謝需要的一種臨床綜合征，為各種心臟疾病進(jìn)展至嚴(yán)重階段的主要表現(xiàn)[1]。20世紀(jì)血管緊張素受體拮抗劑/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑成為慢性心力衰竭治療的里程碑，該療法雖能改善患者癥狀，但預(yù)后仍不容樂觀，患者病死率較高。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)雙心室起搏不僅可改善心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量，而且能逆轉(zhuǎn)心肌重塑過程[2]。本研究擬從活動(dòng)度、夜間心率、心功能等方面探討雙心室起搏治療充血性心力衰竭的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年10月南陽市第一人民醫(yī)院收治的49例充血性心力衰竭患者，其中男31例，女18例；年齡為46～65歲，平均(55.49±3.71)歲，體質(zhì)量指數(shù)為17.6～25.4 kg·m-2，平均(21.51±1.35)kg·m-2，按照紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Disease Association，NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)27例、Ⅳ級(jí)15例，合并癥為糖尿病6例、高血壓11例、慢性阻塞性肺疾病3例。本研究經(jīng)南陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)反復(fù)心力衰竭，按照心力衰竭治療指南為反復(fù)治療后效果不佳；(2)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤35%，左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)>55 mm，存在心電圖QRS增寬，且≥120 ms，并存在竇性心律；(3)結(jié)合臨床特征、心電圖診斷確診；(4)病史>2 a，經(jīng)藥物系統(tǒng)治療心力衰竭仍反復(fù)發(fā)作；(5)NYHA分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(6)符合起搏器植入指征；(7)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)感染性疾??；(2)糖尿??；(3)精神異常；(4)伴自身免疫性疾??；(5)肝、腎功能不全；(6)存在手術(shù)禁忌證；(7)先天性心臟病；(8)中途無法完成隨訪。

1.3 手術(shù)方法患者均常規(guī)鋪巾，消毒，局部麻醉。從患者左鎖骨下靜脈穿刺，常規(guī)植入雙室起搏器(美國Medtronic公司)，植入后1周內(nèi)注意觀察起搏器工作狀態(tài)和患者反應(yīng)，優(yōu)化設(shè)置起搏參數(shù)，并結(jié)合具體情況繼續(xù)給予抗心力衰竭藥物治療，待病情穩(wěn)定后出院，按既定方案隨訪。上述過程均由相同資深醫(yī)療團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按規(guī)范完成。

1.4 觀察指標(biāo)(1)患者活動(dòng)度和夜間心率評(píng)估：結(jié)合起搏器檢測(cè)儀提供數(shù)據(jù)，對(duì)比術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月活動(dòng)度、夜間心率。(2)手術(shù)前后患者心功能變化：測(cè)定患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、LVEDD、LVEF和6分鐘步行距離(6-minute walking distance，6MWT)。

2 結(jié)果

2.1 活動(dòng)度、夜間心率所有患者完成隨訪，無死亡病例。不同時(shí)間點(diǎn)患者活動(dòng)度、夜間心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中術(shù)后6個(gè)月患者活動(dòng)度高于術(shù)后3個(gè)月，夜間心率低于術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月活動(dòng)度高于術(shù)前，夜間心率低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)患者活動(dòng)度和夜間心率比較

2.2 心功能不同時(shí)間點(diǎn)患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中術(shù)后6個(gè)月患者LVESD和LVEDD低于術(shù)后3個(gè)月，LVEF和6MWT高于術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月LVESD和LVEDD低于術(shù)前，LVEF和6MWT高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

充血性心力衰竭為心血管疾病致死主要因素之一。近年來隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，充血性心力衰竭患病率顯著升高[3-4]。充血性心力衰竭由于心室充盈功能下降造成心排血量難以滿足機(jī)體代謝，組織、器官血液灌注不足，導(dǎo)致肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，極易誘發(fā)多種心臟疾病，逐漸發(fā)展至嚴(yán)重階段綜合征，若未得到臨床及時(shí)有效治療，會(huì)出現(xiàn)心衰竭進(jìn)行性加重，增加治療難度。

目前，心力衰竭治療主要以β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑等藥物進(jìn)行綜合治療，可有效控制心率，減輕臨床癥狀，但仍有部分患者存在心功能控制不佳現(xiàn)象，需結(jié)合其他方式強(qiáng)化治療效果，以改善心功能，減輕臨床癥狀，改善預(yù)后，提升生活質(zhì)量。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的不斷更新發(fā)展，心臟起搏器植入的雙心室起搏技術(shù)得到成熟發(fā)展并得以廣泛應(yīng)用，為心力衰竭患者治療帶來了新途徑。雙心室起搏是于起搏器基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種心力衰竭治療手段，是指人工植入心臟起搏器，通過特定頻率脈沖電流，經(jīng)電極和導(dǎo)線對(duì)心臟產(chǎn)生規(guī)律性良性刺激作用，進(jìn)一步恢復(fù)心室同步收縮，減少二尖瓣反流，進(jìn)而帶動(dòng)心臟沖動(dòng)，成為不可逆心臟起搏傳導(dǎo)功能障礙治療的有效手段。同時(shí)雙心室起搏雖無法根治病因，亦不能增強(qiáng)心肌收縮力，但能調(diào)節(jié)心臟各部心肌機(jī)械活動(dòng)同步性，抑制心臟重構(gòu)，對(duì)改善心功能具有積極作用[5-6]。另有研究顯示，雙心室起搏主要通過左右心室電極起搏產(chǎn)生作用，藥物治療基礎(chǔ)上給予心力衰竭患者雙心室起搏治療，可進(jìn)一步緩解患者心律不齊、呼吸困難及乏力等臨床癥狀，并可增加運(yùn)動(dòng)耐力，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量[7]。本研究結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月無死亡病例，且術(shù)后6個(gè)月活動(dòng)度高于術(shù)后3個(gè)月，夜間心率低于術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月活動(dòng)度高于術(shù)前，夜間心率低于術(shù)前，提示雙心室起搏能調(diào)節(jié)心率，利于恢復(fù)日常生活。

相關(guān)研究顯示，充血性心力衰竭患者心室失同步收縮主要病理機(jī)制為：房室收縮失同步致等容收縮時(shí)間延長，對(duì)應(yīng)舒張充盈時(shí)間縮短；右室及室間隔較左室激動(dòng)提前致室內(nèi)、室間收縮失同步；左室舒張充盈時(shí)間縮短，二尖瓣反流及非有效收縮致每搏輸血量降低[7-9]。王徐樂等[10]研究表明，右心房雙心室起搏治療慢性心力衰竭能降低LVESD、LVEDD。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月LVESD、LVEDD低于術(shù)后3個(gè)月，LVEF、6MWT高于術(shù)前，說明雙心室起搏能恢復(fù)心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力。雙心室起搏采取房室延遲，左室起搏能有效延長舒張期充盈時(shí)間，同時(shí)室內(nèi)、室間再同步收縮，能減少二尖瓣反流，提升每搏輸血量，且輔助藥物治療能進(jìn)一步糾正體液神經(jīng)激素紊亂，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，利于恢復(fù)心功能。但雙心室起搏植入過程中需注意動(dòng)作輕柔，避免損傷冠狀靜脈竇，誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，植入過程需輔助冠狀靜脈竇逆行血管造影，充分了解血管分支，準(zhǔn)確插入導(dǎo)線。

綜上可知，雙心室起搏治療充血性心力衰竭效果確切，能有效改善心功能。