衛(wèi)毫靜

〔摘要〕一名職高生，由于內(nèi)心的不合理認知導致出現(xiàn)抑郁的心理沖突而求助。心理咨詢師通過資料收集、癥狀鑒別，確定其心理問題的關(guān)鍵并與求助者共同制定咨詢方案，運用認知療法改變其不合理認知，幫助其恢復正常行為，比較成功地解決了求助者的心理問題。

〔關(guān)鍵詞〕不合理認知;抑郁性神經(jīng)癥;認知療法;職高生

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2021）04-0041-04

一、個案概況

求助者，男，16歲，職高一年級學生。身體正常，無重大軀體疾病史，家族無精神病史。父親是工廠里的技術(shù)工人，母親在家照顧年幼的弟弟，家庭條件一般。

主訴：最近感覺比較抑郁，情緒低落，心情煩躁，對周圍的一切事物都不感興趣，覺得活著沒有意義，一個人的時候會默默哭泣，還伴有失眠。

個人陳述：我是外地人，爸媽來這里打工已經(jīng)十年了，我還有個6歲的弟弟。家里的經(jīng)濟條件一直以來都不是很好，所以我想輟學掙錢養(yǎng)家。以前的我很不懂事，很調(diào)皮，但從初二以后，突然醒悟，覺得爸媽特別不容易，除了賺錢養(yǎng)家，還得照顧我和弟弟，所以之后不管遇到什么事情我都不會再頂撞他們，更不會恨他們，那時候心里就很壓抑了。現(xiàn)在回到家我基本不說話，都待在自己的房間，雖然很心疼他們，但從不表達。到了高中，壓抑的情緒越來越嚴重，現(xiàn)在我最擔心的就是自己讀書的費用會給家里造成經(jīng)濟負擔，一想到讀書還要花錢，我就不想讀了?，F(xiàn)階段我對學校的任何事情都不感興趣，班級的活動也不想?yún)⒓?，也不想與別人進行交流，只想沉浸在自己的世界中，甚至會覺得活著沒有任何意義。

二、咨詢師觀察及了解到的情況

（一）咨詢師觀察到的情況

求助者衣著整潔、樸素，進入咨詢室時步態(tài)穩(wěn)健，但神情有點緊張、焦慮，表現(xiàn)出不自然，咨詢過程中面帶笑容，邏輯清晰，對答切題，自知力完好，有求助欲望，未見明顯的精神病性癥狀。

（二）咨詢師了解到的情況

兄弟二人，身體健康，幼時生長發(fā)育正常，無重大器質(zhì)性疾病史，無軀體疾病。父母兩系三代無精神病史。性格壓抑，敏感，猶豫不決，過于擔憂，刻板固執(zhí)。

班主任反映：注意力渙散，情緒暴躁、易怒、消極，班級活動沒有興趣參加。

三、評估與分析

SDS抑郁自評量表測試標準分為67分，說明有中度抑郁癥狀。SCL-90量表測出在抑郁因子上的得分為46分，抑郁傾向比較明顯。

該求助者的心理問題無明顯的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。根據(jù)區(qū)分心理正常與異常的三原則，可排除精神病性問題。根據(jù)神經(jīng)癥簡易評定法，該求助者的狀況持續(xù)一年以上，3分;精神痛苦無法自行擺脫，2分;社會功能受損，不能正常學習和生活，2分?？偡譃?分，可以評估為神經(jīng)癥。該求助者的主要癥狀表現(xiàn)為失眠，情緒低落，煩躁易怒，注意力不集中，對周圍一切都無興趣，對前途悲觀失望，自我評價下降等。根據(jù)以上資料的收集和分析，可將其心理問題評估為抑郁性神經(jīng)癥[1]。

四、制定咨詢目標與方案

具體目標和近期目標：調(diào)整求助者的錯誤認知，緩解其抑郁、煩躁的不良情緒，使其對生活充滿希望，恢復正常的學習和生活。

終極目標和長期目標：指導求助者調(diào)整認知，協(xié)助求助者達到自我認識和自我成長，完善求助者的個性，幫助其形成健全的人格。

主要的咨詢方法是貝克和雷米的認知療法[2]。每周四下午咨詢一次，每次50分鐘，共6次。

五、咨詢過程

第一次

目的：了解基本情況，建立良好的咨詢關(guān)系，確定主要問題，進行咨詢分析。

方法：會談、心理測試

過程：填寫咨詢登記表，詢問基本情況;介紹咨詢中的有關(guān)事項與規(guī)則;對求助者進行SDS和SCL-90測驗;與求助者交談，收集臨床資料，探求求助者的心理問題及改變意愿;將測驗結(jié)果反饋給求助者，并做出初步問題分析。

家庭作業(yè)：寫日記，記錄在什么情況下會發(fā)生抑郁的想法與體驗。

第二次

目的：加深咨詢關(guān)系，探尋心理問題的原因。

方法：會談、批注作業(yè)、提問和自我審查技術(shù)

過程：在建立良好的咨訪關(guān)系后，根據(jù)求助者的講述，對其問題進行進一步的分析和評估，可知求助者抑郁的主要原因是存在一些不合理的認知。

咨詢師：你最近的心情怎么樣？

求助者：不好，還是高興不起來，很容易煩躁，什么都不想干。

咨詢師：那你一般在什么情況下會有這種體驗呢？

求助者：我一想到讀書增加了家里的經(jīng)濟負擔，我就睡不著了，胡思亂想。

咨詢師：都想些什么呢？

求助者：就想著以前我不懂事，經(jīng)常給家里添麻煩，現(xiàn)在我大了，不應(yīng)該成為家里的累贅，應(yīng)該出去賺錢養(yǎng)家，減輕家里的經(jīng)濟負擔。再加上我們家去年新建了房子，欠了別人好多錢，我感覺經(jīng)濟負擔更重了。

咨詢師：那你的意思是不想讀書了？

求助者：對啊，讀書沒什么用的，雖然我成績班級第三，但這又不能賺錢，在學校里一天就得多花一天錢，而且是只出不進，我去外面隨便找份工作，哪怕是端盤子，我也是賺的，也能減輕家里的負擔。

咨詢師：你覺得只要不讀書就會減輕家里的負擔嗎？

求助者：這肯定??！不讀書就不花錢了。

咨詢師：你有想過既可以讀書又能減輕家里負擔的方法嗎？

求助者：想過，就是周末出去打工。但我爸媽不同意，說讓我周末在家照顧弟弟，還有就是怕我出去學壞。

咨詢師：你自己的看法呢？

求助者：我想打工啊，這樣我就能自己養(yǎng)活自己了。

咨詢師：你向你爸媽表達過你的意思嗎？

求助者：沒有，他們說怎么樣就怎么樣，我聽他們的。

咨詢師：那你什么感受呢？

求助者：難受的，但有什么辦法呢？我又無所謂，我長大了，不需要他們操心，也不想給他們添煩惱。

咨詢師：你覺得你不需要嗎？

求助者：不需要，他們讓我干什么我就干什么。

咨詢師：那一般什么情況下你會向他們表達自己？

求助者：不表達，表達了他們又說我不聽話。

咨詢師：你不說，他們就不會了解你的想法。

求助者：可能吧，但我實在說不出口，總覺得向他們表達感情太肉麻了，自己心里知道就好。

通過會談可知咨詢師所提的問題大都是基于可見的事實，很容易被驗證。比如咨詢師問：“你什么感受？”就是讓求助者重新體驗自己的感受，對被自己忽略的感受和體驗重新加以認識。通過與求助者探討抑郁體驗的具體發(fā)生情況，幫助求助者意識到抑郁的情緒與不合理認知有關(guān)。要想有所改變就需要調(diào)整自己的不合理認知。

家庭作業(yè)：整理自己的不合理認知，并思考可以用哪些合理的認知代替。

第三次

目的：檢驗表層錯誤觀念，明確不合理認知。

方法：會談、批注作業(yè)、建議和演示

過程：

咨詢師：我們上次聊過了，你認為不讀書就能減輕家里的經(jīng)濟負擔嗎？

求助者：是的，肯定的。

咨詢師：你想象一下不讀書了你會去做什么？

求助者：會去找工作，找了工作才能賺到錢啊。

咨詢師：設(shè)想一下會找份什么樣的工作呢？

求助者：這個我不確定，也許去飯店端盤子，也許去工廠里面……

咨詢師：賺到錢了就意味著可以減輕家里的經(jīng)濟負擔了嗎？

求助者：這個我也沒辦法確定，我沒有想那么多。

咨詢師：假如最后你沒有讀書，選擇工作賺錢，但家里的經(jīng)濟負擔依然沒有減輕，你還會胡思亂想嗎？

求助者：（沉默一會）我想應(yīng)該會的。

咨詢師：進一步說，你現(xiàn)在還屬于未成年，還沒有真正的獨立，去了社會上能不能找到工作是一個問題，能不能適應(yīng)社會也是一個問題。

求助者：我已經(jīng)長大了，不需要依賴爸媽了，也不需要他們照顧了，他們那么辛苦，還得賺錢還得照顧弟弟，我不想成為他們的累贅。

咨詢師：你認為自己是家里的累贅？

求助者：是的，我總想著我應(yīng)該為這個家做點什么。

咨詢師：回到家你做家務(wù)嗎？

求助者：做的，有時候還照顧弟弟，接送弟弟，幫爸爸捏肩。

咨詢師：對啊，你也在為家庭做你力所能及的事情，怎么能是累贅呢？

求助者：是的，看來我的想法存在偏差。

咨詢師：前面你說到會幫爸爸捏肩的，那你有向他們表達過自己的感情嗎？

求助者：沒有的，表達那個干嗎，自己心里清楚就好了。我現(xiàn)在在家一般都在自己的房間，沒事我也不和他們說話。

咨詢師：你不表達，爸媽也不了解你的心意，還以為你不想理他們。

求助者：表達感情是件肉麻的事情，我做不到。

咨詢師：那你不表達憋著難受嗎？

求助者：難受的。所以我這個想法也是不合理的。

通過會談，求助者逐漸暴露了自己的一些不合理的認知，比如，不讀書就一定能減輕家里的負擔;自己是家里的累贅;向父母表達感情是很肉麻的事情等。明確求助者不合理的認知并建議求助者在實際情景中加以驗證，有利于更好地改變不合理認知。

家庭作業(yè)：將總結(jié)出來的不合理認知在實際情境中進行驗證，并把自己的想法寫出來。

第四次

目的：糾正核心錯誤觀念上，學會合理自我評價。

方法：會談、批注作業(yè)、語義分析技術(shù)

過程：

求助者通過和同伴以及父母的交流驗證了自己的一些表層錯誤觀念，但這并沒有從根本上解決求助者的問題。他不再用具體的事情解釋自己的行為，而是認為自己是一個不重要的人，在學校里不重要，在家里也不重要。這個想法屬于深層錯誤觀念。

咨詢師：你認為自己不重要，是什么意思呢？是否僅指在某一件事情上不重要呢？

求助者：不是，在很多方面都是。

咨詢師：你以前也這樣認為嗎？

求助者：不是的，以前我很開心，生活得挺好。

咨詢師：既然這樣，你覺得把“我是個不重要的人”這句話換成“我現(xiàn)在是個不重要的人”是否更合適些？

求助者：嗯……可能吧。

咨詢師：那這句話中的“我”指什么呢？

求助者：當然是一個完整的我了。

咨詢師：你這個“我”是不是太抽象了？

求助者：我不懂您的意思。

咨詢師：我是說這個“我”應(yīng)該包括“我”的各種行為，“我”做的每一件事情，“我”的每個動作以及與“我”有關(guān)的各種東西，如“我的頭發(fā)”“我的呼吸”等，若脫離了具體內(nèi)容，這個“我”就沒什么意義了。

求助者：我想是這樣的。

咨詢師：那么我們可以換種方式來說“我是個不重要的人”這句話。

求助者：那就是說，我的各種行為都是不重要的行為，我做的每一件事情都不重要，我的頭發(fā)、我的呼吸……嗯……好像不能這么說了。

咨詢師：對，后面的句子就沒有意義了，是嗎？沒有人這樣說話。

求助者：（若有所思地點頭）

咨詢師：何況并不是你做的每一件事情都不重要。

求助者：但我為什么沒有意識到這一點？

咨詢師：因為你習慣用先入為主的觀念考慮問題。

通過語義分析技術(shù)，幫助求助者意識到自己存在的種種不合理認知是因為自己沒有正確地認識和評價自己，此次會談旨在幫助求助者更客觀地看待自己的問題，從而使他能夠用對具體事件的評價來代替對自我的整體性評價。

家庭作業(yè)：回顧并總結(jié)自己以前在學校和家里的愉快的或成功的經(jīng)驗。

第五次

目的：進一步改變不合理認知，鞏固新認知。

方法：會談、批注作業(yè)、行為矯正和認知復習

過程：

通過行為技術(shù)進一步改變求助者的原有認知，通過認知復習鞏固新的認知。

這次會談的內(nèi)容包括：一方面幫助求助者回憶在學校和家里的一些愉快的經(jīng)歷和體驗，一旦求助者有積極的表現(xiàn)，咨詢師馬上會給予強化，并督促其反省獲得強化后的情緒體驗，這樣就可能促使求助者做出更多主動性行為。這些情緒和行為上的變化，以及對這些變化的體驗和反省會促使求助者主動發(fā)現(xiàn)并改變原來對自己問題的認知。在行為矯正的特定情境中，求助者不僅體驗到什么是積極的情緒，什么是成功的行為，而且也學會了獲得這些體驗的方法，這樣在日常生活情境中，他也就能用這些方法去獲得積極的體驗和成功的行為[3]。另一方面，認知復習幫助求助者進一步鞏固新的認知，這實際上是前面幾個咨詢過程在實際生活情境中的進一步延伸，其實就是以布置家庭作業(yè)的方式給求助者提出某些相應(yīng)的任務(wù)以幫助求助者習得新的改變不合理認知的技能。

家庭作業(yè)：制定反饋表，記錄行為。

第六次

目的：鞏固咨詢效果，結(jié)束咨詢。

方法：會談、批注作業(yè)、心理測驗法

過程：回顧求助者在咨詢期間取得的進步，對求助者進行SDS和SCL-90測驗，指出繼續(xù)努力的方向，堅持合理的思維方式和增強家庭關(guān)系溝通。

六、咨詢效果評估

求助者自己評估：通過治療，癥狀得到改善，行為改變，情緒改善、認知糾正，和父母交流增多，關(guān)系有所發(fā)展，對咨詢效果滿意。

求助者適應(yīng)社會的情況：求助者基本能正常學習和生活了，睡眠也得到改善。

求助者周圍人的評估：能控制自己，能正常學習和生活，對咨詢效果滿意。

咨詢師的評估：經(jīng)過咨詢，情緒得到改善，錯誤認知得到修正，與家人交流增多，睡眠質(zhì)量提高，社會功能改善，能正常學習和生活。

心理測量結(jié)果與咨詢前比較：明顯的癥狀得到緩解，咨詢效果良好。

七、輔導反思

（一）建立良好的咨訪關(guān)系非常重要

在咨詢過程中，良好咨訪關(guān)系的建立非常重要，它不僅僅是一種態(tài)度或觀念的達成，更可以被視為一門專業(yè)的技術(shù)[4]。在咨詢過程中，我非常注意這一點，運用尊重、真誠、共情等咨詢技巧表達了我對求助者境遇的理解和同情，同時為求助者營造了安全、放松的氛圍，使得求助者能夠信任我，對我坦誠，這種相互的理解和信任保障了咨詢的順利進行。

（二）善于發(fā)現(xiàn)問題的本質(zhì)

求助者在某件事情上的不合理認知或?qū)δ臣虑榈牟缓侠砜捶ㄍ皇桥既坏模丛谟趥€人的認知模式。咨詢的最終目標是矯正不合理認知，在本案中，如果咨詢的目標僅停留在解決求助者不想讀書的問題，就會使得咨詢流于淺顯，不利于咨詢的順利進行。

（三）挖掘求助者的潛能，引導其關(guān)注自身的積極品質(zhì)

心理咨詢強調(diào)助人自助，即引導求助者自己解決問題。通過認知的調(diào)整，行為的改變，相信求助者能夠解決自身的心理問題，恢復到原來的健康狀態(tài)。在此次咨詢過程中，我不斷發(fā)掘求助者身上的積極品質(zhì)，如善良、懂事、能干等，強調(diào)求助者成功的地方，引導求助者要看到自身的正向力量，增強求助者的自信心，讓其意識到自己的重要性，從而改變自己深層次的不合理認知。

參考文獻

[1]謝慧敏.心理咨詢在神經(jīng)癥治療中的作用[J].社會心理科學，2016（6）：40-43.

[2]葉華奇.其實很愛你——一例自卑心理的案例報告[J].社會心理科學，2011（7）：82-85.

[3]中國就業(yè)培訓技術(shù)指導中心.心理咨詢師：二級[M].北京：民族出版社，2005.

[4]焦翊修，吳亞美.探究心理咨詢中的咨詢師、來訪者及咨訪關(guān)系[J].學周刊：上旬，2016（6）：184-186.

（作者單位：舟山技師學院，舟山，316000）

編輯/衛(wèi) 虹 終校/張國憲