□ 牟丹輝 MOU Dan-hui 呂冬青 LV Dong-qing 孫嬌 SUN Jiao 楊招女 YANG Zhao-nv

患者進入醫(yī)院48 小時后新發(fā)的肺炎稱為醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP），呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）從廣義上講也屬于一種特殊類型的HAP[1-2]。相關(guān)報道[3]指出，老年住院患者醫(yī)院感染的發(fā)生率顯著高于非老年患者[4]。本研究選取2018 年8 月—2021 年1 月在某醫(yī)院呼吸科住院行無創(chuàng)機械通氣治療的469 名老年患者為研究對象，重點對其醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌及危險因素進行統(tǒng)計學分析，旨在明確其致病菌及危險因素，進而為實施針對性的干預提供依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象。選取2018 年8 月—2021 年1 月在某醫(yī)院呼吸科住院行無創(chuàng)機械通氣治療的469 名老年患者為研究對象，所有患者均符合納入及排除標準，醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標準參考中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組發(fā)布的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》中的相關(guān)內(nèi)容[5]。

納入及排除標準。納入標準：（1）年齡＞60 歲的患者；（2）無創(chuàng)機械通氣的患者；（3）無創(chuàng)機械通氣時間＞48 小時的患者。排除標準：（1）年齡≤60 歲的患者；（2）氣管插管或氣管切開有創(chuàng)機械通氣治療的患者；（3）氣管插管或氣管切開有創(chuàng)機械通氣后行無創(chuàng)機械通氣治療的患者；（4）合并免疫障礙或感染性疾病的患者；（5）臨床病歷資料不齊的患者。

2.研究方法。對無創(chuàng)機械通氣老年患者的醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生情況及致病菌進行統(tǒng)計，對有可能導致無創(chuàng)機械通氣老年患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的相關(guān)因素進行統(tǒng)計學分析，相關(guān)因素包括年齡、性別、身高、體重、意識情況、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否使用抑酸劑、無創(chuàng)機械通氣的時間、是否合并低蛋白血癥、呼吸機管路的使用時間、是否留置胃管及是否預防性使用抗生素等方面。

對于發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的無創(chuàng)機械通氣老年患者，收集其下呼吸道分泌物后送檢驗科，使用生物梅里埃中國有限公司生產(chǎn)的VITEK MS 型微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)對患者的致病菌種類進行鑒別。

3.統(tǒng)計學處理。所有的數(shù)據(jù)使用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用百分比或例數(shù)來表示，其組間的比較采用χ2檢驗，使用條件后退法構(gòu)建的多因素Logistic 回歸分析模型對導致老年無創(chuàng)機械通氣患者醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生的危險因素進行篩查，p＜0.05 時為相關(guān)差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.老年無創(chuàng)機械通氣患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生情況及致病菌。本研究選取的469 例老年無創(chuàng)機械通氣患者中，男性患者270 例，女性患者199 例，年齡60～99 歲，平均年齡75.56±13.50 歲，有31 名無創(chuàng)機械通氣患者發(fā)生了醫(yī)院獲得性肺炎，醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率為6.61%。31 名發(fā)生了醫(yī)院獲得性肺炎的無創(chuàng)機械通氣老年患者下呼吸道分泌物的標本中，共培養(yǎng)出44 株病原菌，革蘭陽性菌、革蘭陰性菌與真菌分別有10 株（占22.73%）、27 株（占61.36%）及7株（占15.91%），致病菌的分布情況見表1。

表1 老年無創(chuàng)機械通氣患者醫(yī)院獲得性肺炎致病菌

2.老年無創(chuàng)機械通氣患者醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生情況。在年齡、體重指數(shù)、意識昏迷、合并糖尿病、使用抑酸劑、無創(chuàng)機械通氣時間、低蛋白血癥、呼吸機管路使用時間、留置胃管及預防性使用抗生素等方面老年無創(chuàng)機械通氣患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率差異存在著統(tǒng)計學意義（p＜0.05），而在性別及是否合并高血壓等方面無創(chuàng)機械通氣患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05），見表2。

表2 老年無創(chuàng)機械通氣患者醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生情況

3.影響無創(chuàng)機械通氣患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的多因素回歸分析。對影響無創(chuàng)機械通氣老年患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎進行單因素分析，選取具有統(tǒng)計學意義的因素（年齡、體重指數(shù)、意識昏迷、合并糖尿病、使用抑酸劑、無創(chuàng)機械通氣時間、低蛋白血癥、呼吸機管路使用時間、留置胃管及預防性使用抗生素等方面）作為自變量，以無創(chuàng)機械通氣老年患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析（入選標準是0.05，剔除標準是0.10），結(jié)果表明：年齡≥75 歲、意識昏迷、使用抑酸劑、無創(chuàng)機械通氣時間≥7 天、呼吸機管路使用時間≥5 天以及留置胃管是導致無創(chuàng)機械通氣老年患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素（OR＞1，p＜0.05），見表3。

表3 影響無創(chuàng)機械通氣患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的多因素Logistic 回歸分析

討論

無創(chuàng)呼吸機機械通氣治療是臨床上呼吸科最常使用的治療手段之一，其常用于罹患慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作及急性呼吸衰竭患者的治療中，研究[6-8]表明，無創(chuàng)呼吸機機械通氣患者一旦發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎，會顯著增加其氣管插管或氣管切開率，還將會顯著延長其住院時間，增加住院花費，患者的死亡率也會顯著增加，對其預后造成不良影響。洪躍玲[9]等人對440 例無創(chuàng)機械通氣患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率為3.41%，張蒙[10]等人通過對1084 例無創(chuàng)機械通氣患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率約為5.0%，本研究的結(jié)果提示，呼吸科無創(chuàng)機械通氣的下呼吸道分泌物進行檢驗，明確了相關(guān)致病菌，進而為選取敏感抗生素提供了一定的依據(jù)，本研究中，31 名罹患醫(yī)院獲得性肺炎患者的下呼吸道分泌物中，共檢出了44 株病原菌，提示部分患者存在著多種病原菌的混合感染，其中，革蘭陰性菌所占的比例最高，這與范世珍[11]等人的研究結(jié)果類似。

無創(chuàng)機械通氣老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生，通常是在多種因素共同作用下發(fā)生的，我們通過構(gòu)建多因素Logistic 回歸分析模型，可以將相關(guān)混雜因素的影響排除掉，通過單因素及多因素Logistic 回歸分析的篩查，篩選出無創(chuàng)機械通氣患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素有，年齡≥75歲、意識昏迷、使用抑酸劑、無創(chuàng)機械通氣時間≥7 天、呼吸機管路使用時間≥5 天以及留置胃管。伴隨著年齡的增加，人體的免疫能力會顯著下降，對外界病原菌的抵抗力也會顯著降低，故年齡越大的患者，其醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率越高。意識昏迷的患者，吞咽功能發(fā)生障礙，醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生幾率會顯著增加。使用抑酸劑可以降低胃酸的酸度，伴隨著胃酸的酸度下降，胃酸的殺菌能力會顯著下降，胃內(nèi)的細菌通過胃腸逆向蠕動及反流誤吸進入下呼吸道，引發(fā)下呼吸道感染的發(fā)生。無創(chuàng)機械通氣時間及呼吸機管路使用時間越長，細菌定植的概率會加大，醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生幾率會顯著增加。留置胃管會損傷患者的吞咽功能，患者口咽部的分泌物進入呼吸道的概率會顯著增加，醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生幾率會顯著增加。

綜上所述，無創(chuàng)機械通氣老年患者的醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率較高，主要致病菌為革蘭陰性菌，其與患者的年齡、意老年患者，醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率為6.61%，顯著高于洪躍玲及張蒙等人的相關(guān)研究，這可能與本研究選取的研究對象均為老年患者有關(guān)。

通過對罹患醫(yī)院獲得性肺炎的老年無創(chuàng)機械通氣患者的識情況、是否使用抑酸劑、無創(chuàng)機械通氣的時間、呼吸機管路的使用時間以及是否留置胃管等多種因素有關(guān)，應引起我們的關(guān)注。