李超超

長沙市中醫(yī)醫(yī)院（長沙市第八醫(yī)院）消化內(nèi)科，湖南長沙 410100

臨床教學(xué)是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的重要環(huán)節(jié)，而消化內(nèi)科要求醫(yī)學(xué)人員具備很強的臨床實踐能力，因此，對消化內(nèi)科專業(yè)的實習(xí)醫(yī)學(xué)生必須進行高效的臨床教學(xué)，要不斷提高醫(yī)學(xué)生的獨立分析能力與臨床思維能力[1]。 以問題為基礎(chǔ)式教學(xué)模式（PBL）主要是將問題作為導(dǎo)向開展的一種新型教學(xué)模式，在這種教學(xué)模式過程中能夠誘導(dǎo)學(xué)生提出教學(xué)過程中存在的問題，同時根據(jù)問題提出相對應(yīng)的解決對策，以此有效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決問題的能力[2－3]。案例式立體教學(xué)模式（CTTM）是一種將案例教學(xué)運用到立體教學(xué)過程中的教學(xué)模式，這種教學(xué)模式能夠利用現(xiàn)代化的多媒體技術(shù)，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)豐富的視頻資源與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)內(nèi)容，將虛擬患者最大程度還原出來，以促使醫(yī)學(xué)生更加全面地理解臨床實際病例的情況，掌握更多臨床基礎(chǔ)知識，有效提高醫(yī)學(xué)生分析病例的能力[4]。而微課堂教學(xué)模式則是能夠通過個人手機或者PC 就能夠開展學(xué)習(xí)的新型教學(xué)模式，這種教學(xué)模式能夠使醫(yī)學(xué)生不受到時間以及空間的限制，以最快捷的速度掌握相關(guān)臨床知識[5]。 該研究選取2020 年1—7 月在該院消化內(nèi)科學(xué)習(xí)的80 名實習(xí)及規(guī)培醫(yī)學(xué)生為研究對象，對比消化內(nèi)科在臨床教學(xué)過程中應(yīng)用PBL 的教學(xué)效果與應(yīng)用微課堂聯(lián)合CTTM 教學(xué)模式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院消化內(nèi)科學(xué)習(xí)的80 名實習(xí)及規(guī)培醫(yī)學(xué)生開展該次研究，根據(jù)臨床教學(xué)模式的不同分成參照組與研究組，各40 名。 參照組：男22 名，女18 名；年齡22～25 歲，平均（23.49±0.89）歲。研究組：男20 名，女20 名；年齡21～26 歲，平均（23.33±0.66）歲。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有醫(yī)學(xué)生的臨床帶教教師都是消化內(nèi)科教師，使用的教學(xué)教材都是《內(nèi)科學(xué)》。 參照組采用PBL 教學(xué)方法，研究組采用CTTM 聯(lián)合微課教學(xué)模式。 PBL 教學(xué)方法：臨床帶教教師在課程開始前先向醫(yī)學(xué)生展示消化內(nèi)科最常見的病例，主要采取文字方式向醫(yī)學(xué)生展示，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進行教學(xué)預(yù)習(xí)[6]。 臨床教師主要對一學(xué)生開展3次授課，每次授課時間都是4 個課時，具體課時授課情況：①第一次授課：帶教教師首先講解有關(guān)消化內(nèi)科常見疾病的發(fā)病原因、疾病癥狀、診療要點給醫(yī)學(xué)生知道，每一名醫(yī)學(xué)生都要根據(jù)臨床帶教教師授課的相關(guān)內(nèi)容提出1～2 個教學(xué)問題，教師要求醫(yī)學(xué)生根據(jù)這些問題分組討論， 最終由在校教師總結(jié)這些消化內(nèi)科相關(guān)問題；②第二次授課：臨床帶教教師向醫(yī)學(xué)生講解有關(guān)消化內(nèi)科常見疾病的影像學(xué)檢查報告內(nèi)容與實驗室檢測報告內(nèi)容，告知醫(yī)學(xué)生有關(guān)消化內(nèi)科疾病檢查方式，醫(yī)學(xué)生根據(jù)在校教師講解相關(guān)內(nèi)容進行討論及分析，帶教教師在醫(yī)學(xué)生分析及討論問題的過程中提出自己的看法，同時對于醫(yī)學(xué)生存在的錯誤認(rèn)知進行糾正； ③第三次授課：該次授課讓醫(yī)學(xué)生根據(jù)前兩次授課時產(chǎn)生的問題再一次進行分析討論，讓學(xué)生提出自己認(rèn)為正確的解決方法，最終由教師總結(jié)及分析醫(yī)學(xué)生相關(guān)問題解決方法的正確性[7－8]。

CTTM 聯(lián)合微課堂教學(xué)模式：（1）課前準(zhǔn)備：①臨床教師應(yīng)當(dāng)選擇有利于醫(yī)學(xué)生掌握、理解的常見疾病案例開展教學(xué)，同時要注意疾病案例應(yīng)能夠有效提高醫(yī)學(xué)生的分析病例能力，最后確定教學(xué)的虛擬患者，確保每一個虛擬患者都包含全面的臨床資料、疾病特征，確保各項疾病檢查數(shù)據(jù)都準(zhǔn)確；②帶教教師應(yīng)當(dāng)將消化內(nèi)科中常見的疾病進行總結(jié)分析，并將相關(guān)疾病知識設(shè)計為多媒體課件，注意在課件中應(yīng)當(dāng)插入生動的視頻、圖片、語音、動畫、文字，以便醫(yī)學(xué)生更加容易理解相關(guān)疾病知識；③帶教教師應(yīng)當(dāng)把消化內(nèi)科常見典型病例整治方式、操作方式等資料制作多媒體媒體課件，同樣利用行動的動畫、視頻等方便醫(yī)學(xué)生理解[9－10]。 （2）教學(xué)過程：①課前教學(xué)情況：在教學(xué)課程開始前，帶教教師要為學(xué)生創(chuàng)建一個微課堂教學(xué)網(wǎng)盤，在微課堂上面準(zhǔn)備所有有關(guān)消化內(nèi)科教學(xué)資料與課程資料，方便醫(yī)學(xué)生能夠隨時查閱以及下載相關(guān)資料[11]。②創(chuàng)建學(xué)習(xí)群:教師要為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)建學(xué)習(xí)群，在學(xué)習(xí)群中發(fā)布有關(guān)消化內(nèi)科典型病例知識，同時標(biāo)注這些典型病例需要討論的話題，囑咐醫(yī)學(xué)生在開始課程之前進行自主分析討論，讓醫(yī)學(xué)生能夠在預(yù)習(xí)教學(xué)案例時候發(fā)揮出更高的主動性，自主思考以及分析這些典型病例，囑咐醫(yī)學(xué)生如果在自主預(yù)習(xí)過程中遇到無法理解的難題時，可以主動在課堂上提出來與其他醫(yī)學(xué)生及教師進行討論[12]。③課中教學(xué)情況:該組醫(yī)學(xué)生仍舊進行3 次授課，每次授課時間都是4 個課時，具體為:第一次授課：帶教教師詳細向醫(yī)學(xué)生介紹虛擬患者疾病產(chǎn)生原因、疾病癥狀與相關(guān)病歷資料，要求醫(yī)學(xué)生提出相關(guān)診斷結(jié)果與治療方案；第二次授課：向醫(yī)學(xué)生介紹有關(guān)虛擬患者影像學(xué)檢查與實驗室化驗單檢查結(jié)果，要求醫(yī)學(xué)生利用掌握到的消化內(nèi)科知識討論虛擬患者相關(guān)檢查結(jié)果，以此提高醫(yī)學(xué)生對影像學(xué)檢查與實驗室檢測的知識掌握度；第三次授課：帶教教師再一次向醫(yī)學(xué)生介紹虛擬患者疾病發(fā)展?fàn)顩r，醫(yī)學(xué)生根據(jù)虛擬患者出現(xiàn)的新病情提出新的治療計劃，帶教教師分析及總結(jié)醫(yī)學(xué)生提出的治療計劃的可行性[13－14]。 ④課后教學(xué)情況:帶教教師每完成每一次教學(xué)任務(wù)后，就將相關(guān)教學(xué)課件上傳到醫(yī)學(xué)生的微課堂網(wǎng)盤中，這樣有利于醫(yī)學(xué)生能夠隨時下載復(fù)習(xí)已經(jīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容，進一步鞏固自身知識，同時鼓勵醫(yī)學(xué)生將在復(fù)習(xí)過程中遇到的學(xué)習(xí)難題發(fā)布在學(xué)習(xí)群中，通過醫(yī)學(xué)生之間討論、教師解答，進一步提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績。

1.3 觀察指標(biāo)

所有醫(yī)學(xué)生均實施為期半年的實習(xí)教學(xué)。①完成教學(xué)之后，統(tǒng)計兩組醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)知識考核成績、病例分析考核成績、臨床實踐操作考核成績等，每項考核內(nèi)容滿分均是100 分。 ②完成教學(xué)之后，采取自制調(diào)查問卷評定兩組醫(yī)學(xué)生對教學(xué)模式的認(rèn)同率，內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)生對教學(xué)的滿意度（百分制評定，≥85 分表示滿意，<85 分表示不滿意）、教學(xué)對提高自我臨床技能的作用、教學(xué)對自我基礎(chǔ)知識掌握的作用、教學(xué)對提高臨床辯證思維的作用、教學(xué)對提高自我自學(xué)能力的作用、教學(xué)對促進師生交流的作用等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，行t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)學(xué)生教學(xué)結(jié)束后各項考核成績比較

完成教學(xué)后，研究組醫(yī)學(xué)生各項考核成績均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生教學(xué)結(jié)束后各項考核成績比較[（±s），分]

表1 兩組醫(yī)學(xué)生教學(xué)結(jié)束后各項考核成績比較[（±s），分]

基礎(chǔ)知識考核成績病例分析考核成績臨床實踐操作考核成績參照組（n=50）研究組（n=50）t 值P 值86.33±4.23 94.55±5.23 9.641<0.001 87.55±3.59 95.25±3.55 10.784<0.001 86.33±4.58 93.53±5.62 7.022<0.001

2.2 兩組醫(yī)學(xué)生完成教學(xué)之后對教學(xué)模式的認(rèn)同率對比

完成教學(xué)之后，研究組醫(yī)學(xué)生對教學(xué)模式的認(rèn)同率均顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組醫(yī)學(xué)生完成教學(xué)之后對教學(xué)模式的認(rèn)同率對比[n（%）]

3 討論

臨床教學(xué)特別注重對醫(yī)學(xué)生臨床思維、學(xué)習(xí)能力、病例分析能力等的培養(yǎng)[15]。 臨床實踐可知，消化內(nèi)科專業(yè)知識都比較難理解及掌握，這可能與消化內(nèi)科相關(guān)消化道疾病的發(fā)病機制、疾病癥狀等存在密切相關(guān)性，不同的消化道疾病存在的差異比較細微，臨床常常出現(xiàn)誤診以及漏診現(xiàn)象[16]。 在消化內(nèi)科臨床教學(xué)過程中，不但要求相關(guān)醫(yī)學(xué)生要掌握有關(guān)消化內(nèi)科基礎(chǔ)知識，同時還要掌握消化道造影、CT、腹部超聲、MRI 等多種臨床檢查知識，而這些影像學(xué)檢查報告抽象度極高，很難理解，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中需要耗費大量的精力，同時臨床教師在消化內(nèi)科教學(xué)過程中也很難通過語言向醫(yī)學(xué)生講解詳細的影像學(xué)檢查報告內(nèi)容，教學(xué)難度較大[17]。 此外，由于醫(yī)學(xué)生在消化內(nèi)科進行實習(xí)過程中，實際臨床患者一般不愿意配合開展教學(xué)工作，這也是影響教學(xué)效果的重要因素。有關(guān)學(xué)者為進一步提高消化內(nèi)科臨床教學(xué)效果，利用多種不同的教學(xué)模式應(yīng)用在消化內(nèi)科臨床教學(xué)工作中，取得不錯效果[18]。 常見的教學(xué)方式包括PBL、CTTM、微課程教學(xué)模式等。

該研究對比分析CTTM 聯(lián)合微課程教學(xué)模式與PBL 應(yīng)用在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的效果，結(jié)果顯示，完成教學(xué)之后，研究組醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)考核成績與醫(yī)學(xué)生對教學(xué)模式的認(rèn)同率均顯著高于參照組（P<0.05）。 可見在消化內(nèi)科臨床教學(xué)過程中應(yīng)用CTTM 聯(lián)合微課程教學(xué)模式能夠獲得顯著的教學(xué)效果，其教學(xué)優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾方面：①這種教學(xué)模式能夠充分利用現(xiàn)代多媒體技術(shù)，有效結(jié)合生動形象的影像、圖像、文字、音頻等資料，為醫(yī)學(xué)生提供更加有真實感的虛擬患者，同時可將抽象的文字信息轉(zhuǎn)換成更加容易理解的圖像信息，去除因真實病例少而存在的教學(xué)問題；②這種教學(xué)模式能夠顯著降低醫(yī)學(xué)生對消化內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)知識以及疾病知識的理解難度，同時能夠有利于醫(yī)學(xué)生更容易理解抽象的影像學(xué)報告知識，讓醫(yī)學(xué)生能夠更加有利掌握相關(guān)消化內(nèi)科疾病診斷及治療知識；③這種教學(xué)模式能夠在帶教教師正確引導(dǎo)下組織醫(yī)學(xué)生進行有效的課前預(yù)習(xí)，同時組織醫(yī)學(xué)生開展充分的課中討論與課后思考，這樣能夠讓醫(yī)學(xué)生更加充分地理解消化內(nèi)科相關(guān)知識，有效提高醫(yī)學(xué)生的病例分析能力、自主學(xué)習(xí)能力[19－20]。

綜上所述，在消化內(nèi)科的臨床教學(xué)工作中實施微課堂教學(xué)模式聯(lián)合CTTM 教學(xué)模式能夠獲得更加顯著的教學(xué)效果，與PBL 相比較醫(yī)學(xué)生能夠掌握更多消化內(nèi)科基礎(chǔ)知識，有效提高醫(yī)學(xué)生的病例分析能力、實踐操作能力、獨立思考能力，更好地促進師生交流。