張佳紅 田杰祥 周淑紅 雷尚文 李子佳 楊 棟 宮寧寧

(1 甘肅省人民醫(yī)院免疫風濕科，蘭州市 730030，電子郵箱：971641820@qq.com；2 甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院風濕骨病科，蘭州市 730030；3 甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，蘭州市 730030)

【提要】 隨著中醫(yī)藥在類風濕性關節(jié)炎中的應用研究不斷深入，副作用小、療效確切等中醫(yī)優(yōu)勢日益凸顯，其中中醫(yī)非藥物治療在類風濕性關節(jié)炎的治療中發(fā)揮了重要作用，包括針灸、艾灸、穴位貼敷、針刀、穴位埋線等，涉及的起效機制有抗炎、抑制滑膜過度增生、調節(jié)機體免疫、保護關節(jié)軟骨等，本文就這些中醫(yī)非藥物治療類風濕性關節(jié)炎的相關機制進行總結綜述。

類風濕關節(jié)炎是一種發(fā)生在關節(jié)滑膜和其他器官的慢性、全身性免疫疾病，嚴重影響患者的正常生活。2018年類風濕關節(jié)炎診療指南[1]顯示我國類風濕關節(jié)炎的發(fā)病率已達0.4%。隨著疾病的進展，類風濕關節(jié)炎患者的受累關節(jié)會出現(xiàn)軟骨破壞、肌肉萎縮，最終導致肢體殘疾。目前類風濕關節(jié)炎的治療以抗風濕藥物及生物制劑等西醫(yī)治療為主，但其存在骨髓抑制、胃腸道反應等副作用[2]。近年來相關研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在類風濕關節(jié)炎的治療中具有明顯優(yōu)勢，特別是中醫(yī)非藥物療法在其中發(fā)揮著重要作用，具有較好的抗炎、修復關節(jié)滑膜、保護軟骨、改善運動功能等作用[3]。本文就中醫(yī)非藥物治療類風濕性關節(jié)炎的相關機制做一綜述，以期對中醫(yī)非藥物治療類風濕性關節(jié)炎的相關研究提供依據(jù)。

1 類風濕性關節(jié)炎的中醫(yī)認識

類風濕性關節(jié)炎的病因病機較為復雜，中醫(yī)理論認為其屬于“痹癥”的范圍,依據(jù)其致病特征可將其歸為“鶴膝風”“鼓槌風”等?！端貑枴け哉撈吩?“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹”?！吨T病源候論》曰：“痹者,風、寒、濕三氣雜至,合而成痹。由人體虛……故受風邪也”?！端貑枴け哉撈酚衷唬骸氨圆。迮K虧虛為之大因”。這表明類風濕性關節(jié)炎病因主要為氣血失和、臟腑虧虛繼而外感風寒濕邪所致?！额愖C治裁》曰:“諸痹……由營衛(wèi)先虛……風寒濕乘虛內襲,正氣為邪所阻……氣血凝澀,久而成痹”，提出氣血凝滯是痹證發(fā)病的主要病機[4]?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“痹者……皆由氣血虧損,腠理疏豁,風、寒、濕三氣得以乘虛外襲,留滯于內以致濕痰、濁血流注凝澀而得之”?！兜は姆ā吩唬骸帮L濕與痰飲流注經(jīng)絡而痛”?？梢婎愶L濕性關節(jié)炎的病機主要為氣血凝滯、痰瘀痹阻、骨節(jié)失養(yǎng)，導致骨質破壞、關節(jié)不利[5]。因此，只有氣血調和則五臟功能暢達，精微物質得以濡養(yǎng)關節(jié)，痹癥乃除。

2 中醫(yī)非藥物療法治療類風濕性關節(jié)炎的相關機制

中醫(yī)非藥物療法治療類風濕性關節(jié)炎的主要方法有針灸、艾灸、穴位貼敷、針刀、穴位埋線等，主要通過抑制炎癥因子表達、抑制滑膜過度增生、調節(jié)軟骨代謝、調節(jié)機體免疫等機制發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎、改善運動功能等功效，從而達到有效治療類風濕性關節(jié)炎的效果。

2.1 針灸治療類風濕性關節(jié)炎的相關機制 針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)非藥物治療的常用方法，具有疏通經(jīng)絡、鎮(zhèn)痛、抗炎、改善關節(jié)運動度的作用[6]。研究發(fā)現(xiàn)，針灸還具有抑制炎癥因子表達、抗氧化、鎮(zhèn)痛、調節(jié)免疫等作用[7]。王騰騰等[8]通過對腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)轉基因小鼠的研究發(fā)現(xiàn)，針灸可通過降低白細胞介素(interleukin，IL)-4、IL-6、IL-17、TNF-α等促炎因子的表達，起到抗炎止痛作用。有研究表明針灸治療可通過調控相關信號通路起到改善和治療類風濕性關節(jié)炎的作用。如劉婧等[9]研究發(fā)現(xiàn)，針灸可通過抑制核因子κB(nuclear factor κB,NF-κB)信號通路相關蛋白的表達，調節(jié)炎癥因子的水平，改善類風濕性關節(jié)炎患者的關節(jié)疼痛癥狀。張楓帆等[10]研究發(fā)現(xiàn)，熱補針法可有效上調風寒濕阻證類風濕性關節(jié)炎患者血漿中Atp5O、Atp6V1B2等代謝相關基因的表達水平，提高機體抗氧化損傷能力。王媛等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針灸可上調炎癥組織及血清內β-內啡肽的表達,起到調節(jié)機體免疫和鎮(zhèn)痛的作用。

2.2 艾灸治療類風濕性關節(jié)炎的相關機制 艾灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)外治法對多種疾病具有治療效果，《醫(yī)學入門》曰:“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。艾灸具有升發(fā)陽氣、溫經(jīng)通絡、扶正祛邪、增強機體免疫力的作用[12]。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，艾灸具有抗炎、修復滑膜組織、骨保護等作用[13]。張傳英等[14]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸可以抑制類風濕性關節(jié)炎大鼠炎癥因子IL-1的釋放，促進免疫因子IL-2的表達，增強大鼠滑膜組織細胞因子信號負調控因子mRNA的表達。郝鋒等[15]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸可通過抑制IL-17、IL-23水平及磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(phosphatidylinositol-3-kinase/protein kinase B/mammalian target of rapamycin，PI3K/Akt/mTOR)信號通路的活性,調節(jié)大鼠炎性反應，從而達到治療類風濕性關節(jié)炎的效果。楊馨等[16]研究發(fā)現(xiàn)，對類風濕性關節(jié)炎模型家兔進行艾灸后，絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)信號通路異?；钴S，細胞外調節(jié)蛋白激酶、c-Jun氨基端激酶1、p38MAPK等因子表達上調。以上可知艾灸可通過調控多種因子和信號通路的表達改善類風濕性關節(jié)炎的癥狀。

2.3 針刀治療類風濕性關節(jié)炎的相關機制 針刀是結合我國傳統(tǒng)九針和現(xiàn)代外科解剖學而制成的治療工具，是與軟組織松解手術有機結合的產物，其對關節(jié)軟組織損傷病變和骨關節(jié)病變具有明顯的治療效果[17]?，F(xiàn)代研究表明，針刀可通過調節(jié)相關蛋白因子的表達和信號通路，抑制自由基的產生、調節(jié)炎癥因子，起到保護類風濕性關節(jié)炎受損關節(jié)滑膜及骨組織的作用[18]。劉青等[19]研究發(fā)現(xiàn)，針刀可減輕類風濕性關節(jié)炎大鼠模型的滑膜炎癥反應和減少滑膜增生的形成，其機制可能是針刀降低了關節(jié)滑膜中B細胞淋巴瘤-2(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)因子的表達，并下調Bcl-2/BCL2-Associated X的蛋白質(BCL2-associated X protein，Bax)的比值。萬碧江等[20]通過觀察肘關節(jié)類風濕性關節(jié)炎患者接受針刀治療后發(fā)現(xiàn)，針刀可降低基質金屬酶-1的表達,并增加基質金屬酶抑制劑-1的表達，可有效調節(jié)關節(jié)軟骨細胞外基質。姜功道等[21]研究發(fā)現(xiàn)，針刀治療可有效降低類風濕性關節(jié)炎患者IL-6、TNF-α等促炎因子的表達，促進抑炎因子IL-10的表達，明顯改善肘關節(jié)類風濕性關節(jié)炎的癥狀。以上研究表明針刀治療類風濕性關節(jié)炎有效，其通過調控相關因子發(fā)揮治療作用。

2.4 穴位貼敷治療類風濕性關節(jié)炎的相關機制 穴位貼敷屬于中醫(yī)非藥物治療的常見手段，其通過敷貼穴位使藥物的藥效由經(jīng)絡直達內臟，達到活血化瘀、消腫止痛、通經(jīng)散寒的功效[22]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，穴位貼敷可通過調節(jié)相關基因及通路起到抑制炎癥因子、限制滑膜增生、保護關節(jié)軟骨的作用[23]。高明利等[24]對Ⅱ型膠原蛋白誘導的關節(jié)炎大鼠進行穴位貼敷后，發(fā)現(xiàn)其可有效下調TNF-α的表達水平，起到抑制炎癥的作用。鄒賢斐等[25]研究發(fā)現(xiàn)，采用穴位貼敷治療類風濕性關節(jié)炎模型大鼠，可降低大鼠關節(jié)滑膜細胞中Bcl-2、NF-κβ細胞因子的含量，促進滑膜細胞凋亡，抑制滑膜細胞增殖。趙英敏[26]對類風濕性關節(jié)炎模型大鼠采用穴位貼敷治療后發(fā)現(xiàn)，其血清IL-4、γ干擾素含量降低，類風濕性關節(jié)炎大鼠炎癥癥狀明顯減輕。以上研究說明穴位貼敷可有效降低炎癥因子的表達，抑制滑膜增生，從而減輕類風濕性關節(jié)炎的癥狀。

2.5 穴位埋線治療類風濕性關節(jié)炎的相關機制 穴位埋線是在祖國醫(yī)學經(jīng)絡、氣血理論指導下，通過將羊腸線、高分子聚合物等埋植在特定穴位，利用線體對穴位發(fā)揮持久刺激作用來防治疾病[27]。近年來有研究發(fā)現(xiàn),穴位埋線治療對類風濕性關節(jié)炎的療效確切,能夠有效調節(jié)炎癥因子的釋放,減輕關節(jié)炎癥反應，調節(jié)機體免疫功能[28]。馬志毅等[29]通過對大鼠膠原誘導型關節(jié)炎細胞因子及滑膜組織的病理形態(tài)學研究發(fā)現(xiàn)，穴位埋線療法可調節(jié)Th17/調節(jié)性T細胞(regulatory T cell，Treg)的細胞平衡從而調節(jié)機體免疫功能，顯著減輕關節(jié)炎癥和破壞。陳亞翔[30]的研究發(fā)現(xiàn),足三里穴、關元穴埋線治療能夠有效降低關節(jié)炎大鼠血清中IL-6、TNF-α、IL-17的含量,有效減少炎癥細胞在關節(jié)病損處的聚集及血管翳的生成，以及減輕對關節(jié)軟骨的破壞。阮崇潔等[31]采用穴位埋線聯(lián)合來氟米特治療類風濕性關節(jié)炎患者，發(fā)現(xiàn)患者血清中IL-17水平顯著降低,轉化生長因子β1表達升高，認為其治療的機制是通過促進轉化生長因子β1生成,并抑制IL-17生成來實現(xiàn)的。以上研究表明穴位埋線可通過相關機制有效地抑制炎癥因子釋放，減輕關節(jié)破壞。

3 小 結

類風濕性關節(jié)炎是以侵蝕四肢小關節(jié)滑膜和軟骨為特征，并呈對稱性發(fā)作的自身免疫性疾病[1]，嚴重時易導致肢體殘疾，危害較大。目前類風濕性關節(jié)炎的治療以西醫(yī)療法為主，存在副作用較大、停藥后易復發(fā)等缺點[32]。隨著中醫(yī)藥治療類風濕性關節(jié)炎研究的不斷深入，中醫(yī)非藥物治療如針灸、艾灸、穴位貼敷、針刀、穴位埋線等方法治療類風濕性關節(jié)炎的優(yōu)點逐漸被大家認可[33]。其共同的作用機制為抗炎、抑制滑膜過度增生、調節(jié)機體免疫、保護關節(jié)軟骨等，其中抗炎、抑制滑膜增生和調節(jié)機體免疫是目前研究的重點。本文雖總結了以上五種中醫(yī)非藥物治療方法治療類風濕性關節(jié)炎的相關機制，但其具體機制仍未完全明確；同時，其他中醫(yī)非藥物治療手段如中醫(yī)傳統(tǒng)健身功法、按摩等治療類風濕性關節(jié)炎的效果及相關機制有待進一步研究。目前大部分中醫(yī)非藥物治療類風濕性關節(jié)炎的方式多為單一治療方式[34]，多種方式協(xié)同治療以及個體化治療將是未來研究的重要方向。此外，隨著現(xiàn)代生物技術的發(fā)展，生物信息學、代謝組學等在醫(yī)學研究中發(fā)揮重要作用，因此，應重視現(xiàn)代生物技術在中醫(yī)非藥物治療研究中的應用 ，有利于闡明中醫(yī)非藥物治療類風濕性關節(jié)炎的具體機制。