邱吉艷 趙春艷 徐卓珺

(1 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海市 200092，電子郵箱：1508483897@qq.com；2 中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，寧波市 315010；同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院3 內(nèi)科，4 神經(jīng)內(nèi)科，上海市 200120)

腦卒中后患者發(fā)生吞咽功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增高，有研究表明，腦卒中發(fā)病后3 d內(nèi)，吞咽功能障礙的發(fā)生率為22%～65%[1]。腦卒中后吞咽功能障礙是由于腦卒中后腦部血管受損，腦組織缺血缺氧，使與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)功能受損而引起患者吞咽功能障礙，癥狀較輕者表現(xiàn)為飲水嗆咳，癥狀較重者表現(xiàn)為明顯的飲水嗆咳及誤吸，如長時(shí)間得不到處理會(huì)導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致窒息而危及生命[2-4]。2016版美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)指南提出，腦卒中發(fā)病7 d內(nèi)應(yīng)給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)(管飼)(Ⅰ級(jí)推薦;A級(jí)證據(jù))[5]。臨床上腸內(nèi)營養(yǎng)的方式主要采用留置胃管的方法，管飼可以為患者提供生命所需營養(yǎng)，同時(shí)還可以維持胃腸道黏膜的完整性，減少腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥，從而改善患者預(yù)后[6]。但留置胃管后誤吸、肺部感染、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中肺炎發(fā)生率高達(dá)68%[7]，這不僅影響患者預(yù)后，還增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。此外，留置鼻胃管需長期使用膠布固定于患者面部，影響患者外在形象，易使患者產(chǎn)生負(fù)面心理，增加心理負(fù)擔(dān)，影響患者康復(fù)[9-11]。因此，盡早評(píng)估何時(shí)拔除胃管，以降低患者吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。本研究采用容積-黏度吞咽測(cè)試(volume-viscosity swallow test，V-VST)作為腦卒中后吞咽功能障礙留置胃管患者拔管時(shí)機(jī)的評(píng)估方法，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1～7月在中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的154例腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙并留置胃管的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國腦出血診治指南(2019)》[12]及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[13]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)頭顱CT或磁共振成像證實(shí)存在腦梗死或腦出血病灶；(3)美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分<21分[14]；(4)留置胃管；(5)無精神疾病，能配合醫(yī)務(wù)人員的操作；(6)生命體征正常，病情穩(wěn)定，無發(fā)熱及危重的心肺疾患；(7)患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拔管時(shí)已患有肺炎，肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識(shí)》[15]；(2)中途自行要求終止研究的患者；(3)研究期間因病情治療需要或患者要求轉(zhuǎn)院者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組77例。在研究過程中，對(duì)照組有2例患者提前出院而被排除，有3例患者因其他疾病轉(zhuǎn)院就醫(yī)而被排除，觀察組中有2例患者提前出院而被排除。最終對(duì)照組有72例，觀察組有75例完成本研究，兩組患者的年齡、性別、文化程度、工作狀況等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審核通過。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 評(píng)估兩組患者吞咽反射功能及口顏面部功能：(1)吞咽反射功能，包括咳嗽、吞咽等反射功能；(2)口顏面部功能，包括舌、下頜、唇等解剖結(jié)構(gòu)的評(píng)估，檢查咀嚼肌力量與組織結(jié)構(gòu)的對(duì)稱性、運(yùn)動(dòng)功能等。

1.2.1 對(duì)照組：采用洼田飲水試驗(yàn)[16]評(píng)估患者拔除胃管時(shí)機(jī)。抬高患者床頭60°，患者臥位后進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)。根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果及患者情況，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，包括口腔感覺訓(xùn)練、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及代償訓(xùn)練[16]?；颊呓?jīng)過治療及常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練后，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)到2級(jí)或1級(jí)時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練，由半流質(zhì)飲食逐漸過渡到流質(zhì)，當(dāng)患者單次進(jìn)流質(zhì)食物量≥200 mL時(shí)，可拔除胃管。

1.2.2 觀察組：采用V-VST[17]評(píng)估患者拔除胃管時(shí)機(jī)。抬高患者床頭60°，患者臥位后進(jìn)行V-VST，根據(jù)V-VST結(jié)果及患者情況，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，方法同對(duì)照組。同時(shí)，在患者病情穩(wěn)定的情況下，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者病情制訂該階段進(jìn)食的一口量及食物的黏稠度，并對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練， 3次/d， 10～15 min/次。攝食訓(xùn)練時(shí)避開護(hù)理及治療操作，減少干擾，降低噪聲，增強(qiáng)照明，確?；颊哌M(jìn)食時(shí)注意力集中。攝食訓(xùn)練采用的食物是雀巢公司生產(chǎn)的順凝寶，由護(hù)士按規(guī)定比例調(diào)成適合患者進(jìn)食的黏稠度。攝食訓(xùn)練后，如患者可以一口咽下20 mL低稠度(水樣)食物，且咽下后無嗆咳、無聲音改變、無血氧飽和度下降≥5%等情況時(shí)，可以給予患者單次進(jìn)食>200 mL的流質(zhì)食物，其間觀察患者進(jìn)食情況，如無任何不適可拔除胃管。

1.2.3 拔除胃管后的護(hù)理：兩組患者拔除胃管后繼續(xù)接受常規(guī)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。由責(zé)任護(hù)士在床邊指導(dǎo)患者進(jìn)食并觀察患者進(jìn)食時(shí)有無嗆咳，控制可能導(dǎo)致誤吸、嗆咳的原因，如選擇合適安全的進(jìn)食工具(如邊緣圓鈍、長柄，容量為患者一口量的湯匙)、整潔的進(jìn)食環(huán)境、安全的進(jìn)食體位(可以坐起的患者取端坐位，不能坐起的患者根據(jù)患者情況取半坐臥位或端坐位，并在患者的健側(cè)喂食)、一口進(jìn)食量(5～20 mL)、合適黏稠度的食物(適當(dāng)黏性、不易松散、密度均勻的食物)及良好的進(jìn)食方式(如攝入食物之前吸氣，吞咽之前或吞咽過程中閉氣)。如果進(jìn)食過程中患者出現(xiàn)嗆咳，立即讓患者上身前傾，且頭低于胸口位置，并給予拍背以協(xié)助患者排出食物，如上述措施不能排出誤吸食物則采用負(fù)壓吸引器吸出食物，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，待患者病情穩(wěn)定后再次進(jìn)行吞咽功能評(píng)定，必要時(shí)重新置管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)記錄兩組患者的胃管留置時(shí)間和拔除胃管后進(jìn)食時(shí)嗆咳發(fā)生情況。根據(jù)《中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)》[16]中不安全吞咽的評(píng)估指標(biāo)，同時(shí)參考臨床醫(yī)生對(duì)嗆咳的判斷方式，發(fā)生以下任何一種癥狀即判斷為嗆咳：吞咽過程中或者吞咽之后出現(xiàn)刺激性嗆咳現(xiàn)象；攝入食物時(shí)發(fā)音變得濕潤或沙啞；進(jìn)食前沒有呼吸急促、氣喘等癥狀，攝入食物之后血氧飽和度降低超過5%、氣喘及呼吸難度大。嗆咳發(fā)生率=患者兩天內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)發(fā)生嗆咳的次數(shù)/患者兩天內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)食物的總次數(shù)×100%。(2)再次置管情況及住院時(shí)間。記錄兩組患者拔除胃管后由于頻繁嗆咳等而需要再次置管的情況，排除非計(jì)劃性拔管、意外拔管或病情加重吞咽功能障礙導(dǎo)致的再置管的患者，記錄患者的住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的資料采用[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者胃管留置時(shí)間及拔除胃管后嗆咳發(fā)生率的比較 觀察組患者胃管留置時(shí)間為[6.0(4.9,8.6)]d，對(duì)照組為[9.0(8.0,15.0)]d，觀察組留置胃管時(shí)間短于對(duì)照組(z=-5.831，P<0.001)。觀察組患者拔除胃管后嗆咳發(fā)生率為[0.92(0.46,7.02)]%，對(duì)照組發(fā)生率為[6.91(0.64,0.67)]%，對(duì)照組患者嗆咳發(fā)生率高于觀察組(z=-3.307，P=0.001)。

2.2 兩組患者再次置管率及住院時(shí)間的比較 兩組患者拔管后均未出現(xiàn)由于頻繁嗆咳等不安全吞咽的癥狀而再次置管。觀察組患者住院時(shí)間為[8.00(7.61,10.92)]d，對(duì)照組為[13.00(11.17,18.00)]d，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(z=-5.831，P<0.001)。

3 討 論

3.1 V-VST法評(píng)估可降低嗆咳發(fā)生率 腦卒中患者由于部分腦部血管受損，使與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)功能缺損而并發(fā)吞咽功能障礙。是否發(fā)生吞咽障礙及吞咽障礙類型與梗死部位相關(guān)。延髓為吞咽反射中樞，因此，腦干病變導(dǎo)致的吞咽障礙表現(xiàn)為液體及食物無法運(yùn)送，多次擬行吞咽動(dòng)作，但咽期難以啟動(dòng)或延遲啟動(dòng)或無法一次完成吞咽動(dòng)作，病情較嚴(yán)重和持久；大腦半球病變導(dǎo)致的吞咽障礙多數(shù)表現(xiàn)為難以咀嚼食塊及移送食物，但存留一定的吞咽反射[18-19]。腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者常留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有的患者經(jīng)過早期的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理干預(yù)后，吞咽功能會(huì)隨著病情的好轉(zhuǎn)而部分恢復(fù)，從而可以拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食。但如何判斷拔除胃管的最佳時(shí)機(jī)，確?；颊甙纬腹芎竽茼樌M(jìn)食且不發(fā)生嗆咳，仍是臨床重點(diǎn)研究的課題。本研究對(duì)觀察組采用V-VST法評(píng)估胃管拔管的時(shí)機(jī)，結(jié)果顯示，與常規(guī)的洼田飲水試驗(yàn)相比，采用V-VST法評(píng)估，患者拔管后的嗆咳發(fā)生率更低，原因可能是V-VST不僅可以評(píng)估患者的吞咽功能情況，還能評(píng)估適合患者進(jìn)食食物的性狀及適合患者進(jìn)食的一口量，從而降低患者進(jìn)食嗆咳的發(fā)生率。

3.2 采用V-VST法評(píng)估可縮短患者胃管置管時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者胃管留置時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，提示V-VST法評(píng)估可以縮短腦卒中后吞咽功能障礙患者胃管置管時(shí)間。原因可能是V-VST評(píng)估法不僅可以評(píng)估患者當(dāng)前吞咽功能情況，還可以確定患者目前適合進(jìn)食食物的性狀及一口量，從而在攝食訓(xùn)練過程中幫助患者制訂經(jīng)口進(jìn)食的食物容積及黏稠度，讓吞咽相關(guān)的肌肉及神經(jīng)得到鍛煉，調(diào)動(dòng)患者殘存的吞咽功能，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。洼田飲水試驗(yàn)只進(jìn)行飲水試驗(yàn)，無法對(duì)患者進(jìn)行早期攝食訓(xùn)練，并且洼田飲水試驗(yàn)僅評(píng)估患者的吞咽功能情況，無法評(píng)估患者攝食訓(xùn)練時(shí)的食物容積及性狀，而盲目的攝食訓(xùn)練有可能導(dǎo)致患者發(fā)生嗆咳、誤吸。因此，使用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者被評(píng)為1級(jí)或2級(jí)時(shí)才能進(jìn)行攝食訓(xùn)練，所以導(dǎo)致患者留置胃管的時(shí)間延長。有研究指出，評(píng)估吞咽功能的方法亦屬于促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的手段之一[20]。采用V-VST法評(píng)估吞咽功能的過程需要進(jìn)行反復(fù)吞咽，因此在評(píng)估的同時(shí)也起到了促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，拔除胃管后兩組均無須重新置管的患者，提示采用V-VST法評(píng)估吞咽功能可以縮短胃管留置時(shí)間但不會(huì)增加重置管率。

3.3 V-VST法評(píng)估可縮短患者住院時(shí)間 留置胃管容易并發(fā)反流、誤吸、肺部感染、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥，因此留置胃管期間，患者常需住院治療，如果留置胃管時(shí)間較長，會(huì)延長患者住院時(shí)間，增加家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本研究中，觀察組患者住院總時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)， 提示V-VST法評(píng)估患者吞咽功能并以此判斷拔除胃管的時(shí)機(jī)有利于患者較早地拔除胃管，促進(jìn)病情恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。史解燕[21]的研究也表明，對(duì)吞咽功能障礙患者采用V-VST法評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練可以縮短胃管留置時(shí)間，減少住院時(shí)間。但住院時(shí)間受到很多因素的影響，胃管留置時(shí)間的長短只是其影響因素之一，采用V-VST法評(píng)估胃管拔管的時(shí)機(jī)是否可以縮短腦卒中后吞咽功能障礙患者的住院時(shí)間還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用V-VST法評(píng)估腦卒中后吞咽功能障礙留置胃管患者拔管時(shí)機(jī)，可以縮短胃管留置時(shí)間，降低拔管后患者飲水及進(jìn)食時(shí)嗆咳的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。