梁英福 全 健 黃 芳 趙文飄 梁春燕

(1 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院護理部，南寧市 530003，935740079@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院護理部，南寧市 530021;3 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院新生兒外科，南寧市 530003)

地中海貧血(簡稱地貧)是常染色體隱性遺傳病，也是發(fā)病率較高的單基因遺傳病，分α、β、δ和αβ等類型，其中以α型和β型地貧最為常見[1]。地貧的發(fā)生具有高度異質(zhì)性和明顯地域性，在我國，地貧高發(fā)于南方沿海地區(qū)，其中廣西人群地貧基因攜帶率最高[2]，達25%[3]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，α型地貧可分為靜止型、輕型、中間型和重型[4]。中間型、重型地貧患者可表現(xiàn)出不同程度的溶血性貧血和肝脾腫大，有的患者需間斷輸血，如果是孕婦，可增加其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。靜止型和輕型地貧一般無臨床癥狀，但在妊娠過程中因胎兒生長發(fā)育、孕期嘔吐和血容量增加等，會加重地貧孕婦的貧血程度，而貧血可影響產(chǎn)后乳汁分泌[5-7]，影響母乳喂養(yǎng)。了解地貧產(chǎn)婦產(chǎn)后貧血程度對乳汁成分的影響，對改善母乳營養(yǎng)水平，提高母乳質(zhì)量，促進新生兒、嬰兒生長發(fā)育有重要意義。本研究比較靜止型α地貧產(chǎn)婦與非地貧產(chǎn)婦泌乳始動時間、泌乳素水平、乳汁成分及純母乳喂養(yǎng)率的情況，為無臨床癥狀型α地貧產(chǎn)婦實施母乳喂養(yǎng)提供指導(dǎo)和管理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至2020年12月在我院產(chǎn)科經(jīng)陰道順產(chǎn)且經(jīng)基因檢測確診為α型地貧且無臨床癥狀的產(chǎn)婦180名作為地貧組，同期選擇經(jīng)陰道順產(chǎn)的非地貧(即均無α、β、δ和αβ等任何類型地貧)產(chǎn)婦180名作為非地貧組。(1)納入標(biāo)準：① 地貧產(chǎn)婦。經(jīng)基因檢測確診為α型地貧且無臨床癥狀的產(chǎn)婦(靜止型)；乳房、乳頭發(fā)育正常；愿意母乳喂養(yǎng)；認知正常，知情同意并自愿參與研究。② 非地貧產(chǎn)婦。血紅蛋白量≥110 g/L；血清鐵≥8.95 μmol/L；乳房、乳頭發(fā)育正常，愿意母乳喂養(yǎng)；認知正常。(2)排除標(biāo)準：合并除地貧以外的貧血，如再生障礙性貧血、巨幼細胞性貧血、慢性肝腎疾病貧血等；合并其他孕期疾病，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、膽汁淤積癥等；母嬰分離或有母乳喂養(yǎng)禁忌，如傳染性疾病等。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)前最后一次空腹血紅蛋白檢測值，將地貧組產(chǎn)婦分為輕度貧血(100～109 g/L)、中度貧血(70～99 g/L)、重度貧血(40～69 g/L)[8]。剔除隨訪脫落及主動退出研究者，最終非地貧組納入160例,地貧組納入162例(其中輕度貧血100例、中度貧血62例,無重度貧血)。非地貧組、輕度貧血組、中度貧血組產(chǎn)婦的年齡、民族、分娩前體質(zhì)指數(shù)、產(chǎn)次等一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究所有研究對象均知情同意并自愿參與，簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準。

表1 3組研究對象一般資料的比較

1.2 方法 比較3組產(chǎn)婦的泌乳情況及乳汁成分等。

1.2.1 泌乳始動時間：陰道分娩后即開始讓嬰兒吸吮母乳，每日吸吮≥8次，并由助產(chǎn)士或產(chǎn)科護士按照世界衛(wèi)生組織培訓(xùn)教材的標(biāo)準手法擠壓乳房，有乳汁溢出為泌乳始動時間，即胎兒娩出后產(chǎn)婦自覺乳脹,擠壓乳房時第一次有乳汁排出的時間[9]。

1.2.2 血清泌乳素水平的檢測：產(chǎn)后24 h、48 h、72 h，抽取產(chǎn)婦空腹靜脈血2 mL，采用羅氏e601電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測泌乳素水平。

1.2.3 乳汁成分分析：分別于產(chǎn)后3 d、42 d、90 d，上午8：00～10：00，采集產(chǎn)婦乳汁5 mL，采集時間需與上次哺乳時間間隔大于2 h，用全自動母乳分析儀(上海貝高醫(yī)療科技有限公司，型號：MR-8 )檢測乳汁中脂肪、蛋白質(zhì)、乳糖、能量、礦物質(zhì)、水的含量和乳汁密度。

1.2.4 純母乳喂養(yǎng)情況：統(tǒng)計3組產(chǎn)婦產(chǎn)后3 d、3個月、6個月時純母乳喂養(yǎng)率。純母乳喂養(yǎng)率=純母乳喂養(yǎng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組產(chǎn)婦泌乳始動時間比較 非地貧組產(chǎn)婦泌乳始動時間為產(chǎn)后(7.30±2.89)h，輕度貧血組為產(chǎn)后(9.57±2.98)h，中度貧血組為產(chǎn)后(12.70±2.27) h，3組產(chǎn)婦泌乳始動時間依次升高(F=84.955，P<0.001)。

2.2 3組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳素水平的比較 3組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳素水平差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=1 889.291，P組間<0.001)。產(chǎn)后各時間段，非地貧組、輕度貧血組、中度貧血組的泌乳素水平依次降低(P<0.05),3組泌乳素水平均有隨時間變化而升高的趨勢(F時間=2 283.137，P時間<0.001)，分組與時間存在交互作用(F交互=36.483，P交互<0.001)。見表2。

表2 3組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳素水平的比較(x±s，μg/L)

2.3 3組產(chǎn)婦乳汁成分的比較 3組產(chǎn)婦乳汁中脂肪、蛋白質(zhì)、乳糖、能量、礦物質(zhì)、水等成分的比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=47.657、188.020、58.243、154.304、96.049、22.926，均P組間<0.001)，3組產(chǎn)婦乳汁的密度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=6.626，P組間=0.002)，產(chǎn)后3 d、42 d、90 d，非地貧組、輕度貧血組、中度貧血組的脂肪、蛋白質(zhì)、乳糖含量均依次降低(均P<0.05)。3組產(chǎn)婦乳汁中的脂肪、蛋白質(zhì)、乳糖、能量、礦物質(zhì)、水等成分及密度均有隨時間變化的趨勢(F時間=294.398、478.072、485.239、378.104、40.441、943.727、27.155，均P時間<0.001)，3組產(chǎn)婦乳汁中的脂肪、蛋白質(zhì)、乳糖、能量、礦物質(zhì)、水等成分的分組與時間存在交互作用(F交互=11.030、6.185、2.787、20.503、8.935、130.788，均P交互<0.001)，但3組產(chǎn)婦乳汁的密度分組與時間無交互作用(F交互=0.389，P交互=0.796)。見表3。

表3 3組產(chǎn)婦乳汁成分的比較(x±s)

2.4 3組產(chǎn)婦產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)率的比較 產(chǎn)后3 d、3個月、6個月3組產(chǎn)婦產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且非地貧組均高于其他兩組(均P<0.05)。見表4。

表4 3組產(chǎn)婦產(chǎn)后3 d、3個月、6個月純母乳喂養(yǎng)率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 地貧對泌乳始動時間和泌乳素水平的影響 母乳是嬰兒最理想的天然食品，是多種感染性、特應(yīng)性和心血管疾病以及白血病、壞死性小腸結(jié)腸炎和炎癥性腸病的保護因素，能降低兒童注意力缺陷障礙以及行為障礙的風(fēng)險，因此，母乳喂養(yǎng)是世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會全力倡導(dǎo)的育兒方法[10-12]。母乳喂養(yǎng)對母嬰健康結(jié)局的影響已受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。有研究表明，產(chǎn)后泌乳始動延遲是早期純母乳喂養(yǎng)失敗的重要原因[13]。產(chǎn)后泌乳延遲始動，泌乳量少甚至缺乏，可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心無法給予新生兒足夠的營養(yǎng)，因而求助其他喂養(yǎng)方式，嚴重影響母乳喂養(yǎng)行為[14]。地貧產(chǎn)婦由于受到疾病、心理等多方面因素的影響，在一定程度上影響母乳喂養(yǎng)行為。研究表明，孕婦貧血可影響乳汁分泌，孕晚期缺鐵性貧血的產(chǎn)婦乳汁分泌不足的發(fā)生率高于非貧血的產(chǎn)婦[7]。

本研究結(jié)果顯示，非地貧組產(chǎn)婦在產(chǎn)后各時間段的泌乳素水平均高于輕度貧血組和中度貧血組產(chǎn)婦，泌乳始動時間短于其他兩組，且隨著貧血程度的加重，泌乳始動時間延長，泌乳素水平降低(均P<0.05)，提示地貧產(chǎn)婦泌乳素水平降低，且泌乳始動時間及泌乳素水平可能與貧血程度有關(guān)，貧血越嚴重泌乳始動時間越延遲，泌乳素水平越低。因此，在孕晚期應(yīng)根據(jù)地貧產(chǎn)婦血紅蛋白水平，及時糾正貧血，以維持產(chǎn)后的泌乳素水平，促進母體乳汁的分泌，為新生兒早期的母乳喂養(yǎng)提供條件。

3.2 地貧對母乳成分的影響 有研究顯示，母乳中富含蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)、維生素，涵蓋了0～6個月齡嬰兒生長發(fā)育所需的營養(yǎng)成分，且比例合理，是新生兒獲取營養(yǎng)的最佳來源[15]。母乳中的蛋白質(zhì)質(zhì)量好、比例適宜，易被消化吸收，母乳中的碳水化合物以乳糖為主，利于腦組織發(fā)育，促進腸蠕動，也利于雙歧桿菌、乳酸桿菌生長以及B族維生素的產(chǎn)生[16]。乳糖的水解產(chǎn)物半乳糖也是構(gòu)成腦神經(jīng)系統(tǒng)中腦苷脂、神經(jīng)節(jié)苷脂及神經(jīng)和免疫相關(guān)黏蛋白的主要成分，與嬰兒的腦組織發(fā)育有關(guān)[17]。母乳中任何一種營養(yǎng)成分含量過高或過低均可能造成嬰幼兒肥胖或生長發(fā)育不良[18-20]。本研究結(jié)果顯示，非地貧組產(chǎn)婦產(chǎn)后3 d、42 d、90 d乳汁中的各種成分含量均高于輕度貧血組和中度貧血組，且產(chǎn)后3 d、42 d、90 d，輕度貧血組、中度貧血組的脂肪、蛋白質(zhì)、乳糖含量均依次降低(均P<0.05)，提示地貧貧血程度在一定程度上影響產(chǎn)婦乳汁成分的含量。

有研究顯示，給予產(chǎn)婦漸進性催乳飲食、耳穴壓豆等均可促進產(chǎn)后乳汁分泌[21-23]。在臨床上，醫(yī)護人員可針對性地對地貧產(chǎn)婦進行相關(guān)護理干預(yù)，以促進乳汁分泌。而足夠量的母乳能夠增強產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的積極性和信心[24]，研究證實乳母膳食營養(yǎng)的攝入會影響乳汁的質(zhì)量[16]。因此，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦進行乳汁成分分析，針對性地調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，必要時添加營養(yǎng)補充劑，從而提高母乳質(zhì)量，促進母乳喂養(yǎng)，確保新生兒營養(yǎng)。

3.3 地貧對純母乳喂養(yǎng)的影響 我國純母乳喂養(yǎng)率已達50%[25]。0～6個月嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率在2020年的基礎(chǔ)上提高10%[26]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后3 d、3個月、6個月非地貧組純母乳喂養(yǎng)率均高于其他兩組(均P<0.05)，且中度貧血組產(chǎn)后6個月母乳喂養(yǎng)率為58.06%，低于國民營養(yǎng)計劃(2017-2030年)的60%的目標(biāo)[26]。近年來，隨著相關(guān)政策的制定及臨床宣傳教育的廣泛開展，產(chǎn)婦及其家屬的母乳喂養(yǎng)意愿有較大提高，但由于泌乳始動時間的延遲,加之對母乳營養(yǎng)成分的擔(dān)心，使地貧產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率較低。如何提高地貧產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率，確保母乳營養(yǎng)成分充足及比例合理，維持新生兒良好的體格生長速率，是臨床亟須解決的問題。

綜上所述，無臨床癥狀型α地貧產(chǎn)婦泌乳始動時間延長，泌乳素水平降低,母乳成分比例欠合理，純母乳喂養(yǎng)率較低，建議關(guān)注地貧產(chǎn)婦產(chǎn)后貧血程度，并給予及時干預(yù)，產(chǎn)后6個月內(nèi)定期進行乳汁成分分析，針對性調(diào)整乳母膳食結(jié)構(gòu)，以優(yōu)化乳汁營養(yǎng)，提高地貧產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率，確保新生兒的健康發(fā)育。