周理麗 謝玲 樊柳 孫艷 胡蓉

（江西省宜春市人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科 宜春 336000）

慢性鼻竇炎是一種常見的慢性疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]?；颊叱３２坏貌蝗淌芗膊淼囊恍┴撁嬗绊?，比如生活質(zhì)量降低、睡眠質(zhì)量差和身體疼痛增加等，這些負面影響可能導致患者工作缺勤、工作效率下降和家庭閑暇時間不斷減少[2]。在美國，14%～16%的成年人患有這種疾病，將近4 000萬的美國人有著慢性鼻竇炎的困擾。最近，歐洲一項大型流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，大約10.9%的人不得不忍受慢性鼻竇炎的折磨。盡管他們接受了系統(tǒng)的內(nèi)科或外科治療，一些患者仍有部分癥狀反復發(fā)作，這表明慢性鼻竇炎的治療尚不足以達到患者的預(yù)期以及充滿了挑戰(zhàn)性[3]。有一項前瞻性研究[4]的結(jié)果表明，每年與慢性鼻竇炎相關(guān)的經(jīng)濟成本為每位患者10 077.07 美元，這對不同國家不同省市的醫(yī)療保健系統(tǒng)造成了巨大的壓力。因此，有必要優(yōu)化當前的治療方案并繼續(xù)評估新的臨床干預(yù)措施以降低社會成本。

功能鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)在20 世紀80 年代初開始得到普及并標準化。之后發(fā)表的研究表明功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻竇炎的成功率為73.0%～97.5%[5]。有研究表明，慢性鼻竇炎患者選擇做內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的主要原因與他們的生活質(zhì)量受疾病影響的程度有關(guān)[6]。Smith 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，隨著與疾病相關(guān)的生活質(zhì)量下降，患者通過單純的藥物治療難以獲得顯著的改善。而在接受內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療后，患者的生活質(zhì)量得到了明顯提高。此外，一些最初選擇藥物治療后生活質(zhì)量沒有得到預(yù)期改善的患者也常常轉(zhuǎn)而接受內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療，他們的生活質(zhì)量在手術(shù)后常常能夠得到明顯改善。這一發(fā)現(xiàn)在Smith 和Rudmik 的一項研究[8]中得到了證實，該研究表明，接受持續(xù)藥物治療生活質(zhì)量嚴重下降的患者，在接受最佳藥物治療6 個月后，生活質(zhì)量惡化，缺勤天數(shù)增加。因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在慢性鼻竇炎的治療中具有明顯的價值。了解質(zhì)量和結(jié)果指標以及患者的期望和優(yōu)先順序?qū)⒂兄卺t(yī)護人員為慢性鼻竇炎患者提供更加個性化治療方法[9]。外科將慢性鼻竇炎特有的生活質(zhì)量測量納入常規(guī)臨床實踐中。

抑郁癥是人們耳熟能詳?shù)囊环N疾病，它影響著將近2 000 萬人，通常與其他慢性疾病有關(guān)[10]。在慢性疾病的背景下，抑郁癥與增加的癥狀負擔和功能損害有關(guān)。例如，有研究發(fā)現(xiàn)，有抑郁癥的糖尿病患者比沒有抑郁癥的糖尿病患者的生活質(zhì)量下降更多，疾病特異性癥狀也更糟糕[11]。目前，慢性鼻竇炎患者中抑郁癥的患病率引起了很多人的重視，也進行了抑郁對慢性鼻竇炎癥狀影響的研究。

大部分臨床病患對這種治療方式了解不多，認知相對比較淺薄，對手術(shù)安全性、治療效果、存在的術(shù)后并發(fā)癥等均有所顧慮，會導致患者產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，從而導致手術(shù)效果不理想[12]。并且功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)術(shù)后醫(yī)護人員會對患者進行常規(guī)的鼻腔止血填塞，患者通常會感覺到脹痛，難以忍受。鼻腔疼痛、出血、堵塞會引起流淚、耳部腫脹、吞咽困難、鼻通氣受阻等癥狀，這些嚴重影響患者的呼吸、睡眠以及飲食[13]，使患者容易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等負性情緒，從而影響患者術(shù)后康復。焦慮、抑郁是住院患者最常見的情緒反應(yīng)，有研究表明，慢性鼻竇炎患者的抑郁患病率比普通人群高[14]?；加幸钟舭Y和無抑郁癥慢性鼻竇炎患者都有同樣糟糕的疾病特異性癥狀。然而，在鼻竇手術(shù)后患有抑郁癥的患者比沒有患抑郁癥的患者疾病特異性和一般生活質(zhì)量要差一些。這是外科醫(yī)師在術(shù)前咨詢時需要注意和解決的重要問題。

因此，我們認為，與無抑郁的慢性鼻竇炎患者相比，患有抑郁癥的慢性鼻竇炎患者會有更差的生活質(zhì)量和更糟糕的疾病特異性癥狀。本研究把鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后患者視為研究對象，利用抑郁篩查量表（PHQ-9）和焦慮篩查量表（GAD-7）對患者進行評估，觀察患者心理護理干預(yù)前后心理狀態(tài)和恢復狀況?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2020 年2～12 月于宜春市人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科住院并行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者120 例為研究對象，其中男76 例，女44 例；年齡18～62 歲，平均（40.0±6.2）歲。納入標準：（1）年齡18～80 歲；（2）符合鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證；（3）無鼻內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并鼻內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證；（2）術(shù)后有顱底和（或）顱內(nèi)并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染、腦脊液鼻漏、頸動脈破裂、顱內(nèi)出血等。按隨機對照原則將患者分為實驗組和對照組，各60 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予基本護理和健康教育指導。術(shù)前1 d 為患者講解常規(guī)的術(shù)前飲食注意事項，術(shù)后1 d 為患者講解術(shù)后活動注意事項、保護傷口的方法和常規(guī)的心理護理等。

1.2.2 實驗組 在對照組護理基礎(chǔ)上，術(shù)前1 d 直至出院對患者實施全程的系統(tǒng)心理護理干預(yù)。（1）術(shù)理知識講解。綜合患者文化程度、職業(yè)、收入、年齡、性別和認知水平，對患者進行手術(shù)知識講解，語言盡可能通俗易懂，讓患者短時間內(nèi)可以對手術(shù)過程有一個大致的了解，減少患者對手術(shù)未知的恐懼情緒，在一定程度上安撫患者不安、焦慮的情緒。（2）心理情緒疏導。通過跟患者的有效溝通，了解患者產(chǎn)生負面情緒的原因，對癥處理。醫(yī)護工作者對患者實施心理護理干預(yù)，安慰患者，理解患者，降低不良情緒對手術(shù)的負面影響，幫助患者積極對抗疾病，從而提高手術(shù)治療效果。（3）病房環(huán)境干預(yù)。醫(yī)護人員應(yīng)積極讓病患家屬參與進來，對家屬灌輸家屬對患者健康恢復的重要性理念，幫助病患家屬一起努力營造溫馨、舒適的病房環(huán)境，讓患者有家一般的體驗，達到身心放松，從而緩解焦慮抑郁情緒，提高患者的就診舒適度。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1 天和出院當天PHQ-9（見表1）和GAD-7（見表2）評分。

表1 PHQ-9 評分量表

表2 GAD-9 評分量表

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PHQ-9 評分對比 對照組術(shù)后（包括術(shù)后第1 天和出院當天）PHQ-9 評分均高于術(shù)前（P＜0.05）；實驗組PHQ-9 評分術(shù)前與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組術(shù)后（包括術(shù)后第1天和出院當天）PHQ-9 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PHQ-9 評分對比（分，）

表3 兩組PHQ-9 評分對比（分，）

2.2 兩組GAD-7 評分對比 對照組術(shù)后（包括術(shù)后第1 天和出院日）GAD-7 評分高于術(shù)前（P＜0.05），實驗組GAD-7 評分術(shù)前與術(shù)后比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。實驗組術(shù)后（包括術(shù)后第1 天和出院日）GAD-7 評分低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組GAD-7 評分對比（分，）

表4 兩組GAD-7 評分對比（分，）

3 討論

抑郁癥可能對患有慢性病的患者產(chǎn)生重大影響。抑郁癥對慢性鼻竇炎患者產(chǎn)生的影響特別令人關(guān)注，因為慢性鼻竇炎是一種病因不明確的疾病，患者的癥狀與鼻內(nèi)鏡和CT 成像等客觀指標沒有很好的相關(guān)性。因此，手術(shù)效果主要是通過患者癥狀的改善來衡量和判斷的，任何可能對患者產(chǎn)生負面影響的生理心理相互作用都是重要的。此外，慢性鼻竇炎患者經(jīng)常會表現(xiàn)出疲憊、沮喪和身體疼痛等癥狀，這些癥狀可能與潛在的抑郁障礙影響相混淆，或與之相輔相成。

在正式探究心理護理對鼻內(nèi)鏡手術(shù)后患者的預(yù)后影響之前我們也對醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）和PHQ-9 進行了多次的對比研究，有證據(jù)表明，像HADS、PHQ-9 這樣的自我評定量表，對于識別抑郁癥、評估抑郁癥嚴重程度和監(jiān)測醫(yī)療保健的治療過程都很有價值。這些表格可以由患者在就診前在候診室填寫，而且很容易評估。一方面，HADS 和PHQ-9 兩個量表不能完全識別相同的患者。另一方面，PHQ-9 在女性中的平均得分更高，最年輕患者的得分明顯高于年齡最大的患者。在目前的研究中，PHQ-9 和HADS 在抑郁癥嚴重程度的分類上有所不同，PHQ-9 發(fā)現(xiàn)有相當大比例的患者患有更嚴重的抑郁癥。此外，PHQ-9 考慮了精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（DSM-Ⅳ）的所有要求，即診斷所需的符合標準的數(shù)量、功能標準以及至少2 周的癥狀持續(xù)時間。可能PHQ-9 抑郁篩查量表起源于DSM-Ⅳ，它充滿了更強烈的吸引力。因此，本研究選擇PHQ-9 進行探究。

本研究通過比較實驗組和對照組PHQ-9 和GAD-7 量表分數(shù)高低，評估系統(tǒng)心理護理干預(yù)對鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者抑郁、焦慮的作用情況。實驗組醫(yī)護人員在給予基本護理措施和常規(guī)健康教育指導基礎(chǔ)上，對患者實施系統(tǒng)心理護理干預(yù)，而對照組只給予術(shù)后基本護理和常規(guī)健康教育指導。本研究結(jié)果顯示，與鼻內(nèi)鏡術(shù)前相比，術(shù)后對照組患者PHQ-9 和GAD-7 評分均提高，而實驗組患者術(shù)前與術(shù)后PHQ-9 和GAD-7 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義，且術(shù)后實驗組患者的PHQ-9 和GAD-7 評分均低于對照組（P＜0.05）。這些結(jié)果表明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可能導致患者出現(xiàn)抑郁和焦慮情緒，而系統(tǒng)心理護理干預(yù)有助于改善鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的抑郁和焦慮狀態(tài)，從而提高患者的就醫(yī)滿意度。因此，在術(shù)后護理措施和常規(guī)健康教育指導基礎(chǔ)上實施系統(tǒng)心理護理干預(yù)，有助于患者術(shù)后康復和提高患者就醫(yī)體驗，從而提高患者滿意度。

有研究發(fā)現(xiàn)[15]，在抑郁癥患者隊列中，女性的術(shù)前鼻腔鼻竇結(jié)局測試（SNOT-22）得分高于男性，表明臨床醫(yī)師應(yīng)該特別關(guān)注患有慢性鼻竇炎的女性，她們可能更容易受到炎癥和抑郁的影響。我們的研究并沒有進一步了解疼痛、抑郁癥和慢性鼻竇炎相互作用的重要性，目前關(guān)于這些并存患者的最佳治療途徑的現(xiàn)有文獻還很匱乏，也還不清楚是否可以用其他治療方法治療抑郁癥和疼痛從而達到改善慢性鼻竇炎術(shù)后的結(jié)果。此外，在我們的研究樣本中，我們未能區(qū)分慢性鼻竇炎伴鼻息肉病和慢性鼻竇炎不伴鼻息肉病患者。其他研究人員最近發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，慢性鼻竇炎不伴鼻息肉患者可能有更高的抑郁癥患病率，抑郁癥患者也可能有更嚴重的疼痛，而慢性鼻竇炎伴鼻息肉則易出現(xiàn)更嚴重的鼻塞和嗅覺喪失癥狀[16～17]。最后，我們手術(shù)后并沒有安排醫(yī)護人員對病患進行隨訪。安排合適隨訪時間可能有助于確定慢性鼻竇炎患者手術(shù)干預(yù)后生活質(zhì)量，抑郁和疼痛的變化幅度是否持續(xù)到手術(shù)后的長期水平。

抑郁、疼痛和慢性鼻竇炎癥狀反復是慢性鼻竇炎術(shù)后患者預(yù)后較差的常見并存癥狀。臨床醫(yī)師應(yīng)該意識到，對于抑郁癥患者來說，通過標準的內(nèi)科和外科治療來進行通氣和局部控制炎癥可能是不夠的。更全面地了解這種復雜的相互作用，可以用來改善抑郁癥術(shù)后健康結(jié)果的治療策略，值得進一步研究。