陳蓮芳,李秀川,段緩，李亞軍

重癥醫(yī)學科(intensive care unit,ICU)是為急危重癥患者提供生命支持設備，提供最佳護理，有針對性的監(jiān)測治療的隔離場所。ICU護理工作強度和工作量大、操作技術(shù)復雜、突發(fā)緊急事件多，這對ICU護士的專業(yè)知識、專業(yè)技能、護理評判思維能力以及應急能力等綜合素質(zhì)有著很高要求。所以，ICU的臨床帶教目的是在有限的實習期內(nèi)培養(yǎng)護士的臨床處理能力和急救水平，這也是ICU教學的重點和難點。有臨床研究[1-2]證明，以問題為基礎的教學法(problem based learning, PBL )在臨床帶教過程中取得了良好的教學效果，提高了臨床教學質(zhì)量。但是PBL教學法不具有系統(tǒng)性，單單依靠PBL一種教學方式很難滿足重癥醫(yī)學科教學的需要，基于ICU實習護士的特殊性和重要性，我科有計劃、有目標、有針對性的對ICU實習護士進行帶教培訓，使其盡快掌握危重癥患者的監(jiān)護技能， 提出PBL聯(lián)合CBL教學方法，具體實施效果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年5月—2021年5月在我院ICU實習的96名實習護士為研究對象。根據(jù)入科月份奇偶將其分為對照組與觀察組。其中奇數(shù)月入科的護士為對照組(49人)，男11人，女38人；大專39人，本科10人；年齡19.25±0.75歲。偶數(shù)月入科的護士為觀察組(47人)，男10人，女37人；大專38人，本科9人；年齡(19.36±0.64)歲。2組實習護士一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組實習護士一般資料比較

1.2 方法 對照組和觀察組實習護士的帶教時間均為1個月，帶教老師是年資>10年、本科學歷的主管護師。

對照組采用PBL教學方式:首先帶教老師以護士實習要求為基礎，結(jié)合重癥醫(yī)學科常見、典型的病例，準備PBL案例和問題。然后護士以問題為導向，查閱學習相關資料，并對所學病例和問題進行討論分析，最后在帶教老師的指導下，將 PBL案例的學習目標和問題進行回顧總結(jié)，對答案進行講解，對護士的討論表現(xiàn)進行測評。同時，還定期進行業(yè)務專題講座、監(jiān)測技術(shù)視頻觀看、技能操作培訓等內(nèi)容的教學。觀察組采用PBL聯(lián)合CBL教學方式：以周為單位制定4周的教學大綱，以問題做導向，以病例做基礎，制定1個月的教學進度計劃表，教學手段多樣化，如多媒體PPT教學、視頻教學、現(xiàn)場實操教學、第一現(xiàn)場教學、實況再現(xiàn)教學等。第一階段：即PBL教學階段，護士結(jié)合問題查閱相關資料，思考分析討論直至完成帶教老師進行總結(jié)評價。第二階段，即CBL教學階段,以具體案例為導向，帶教老師指導護士對典型的臨床案例進行綜合分析、深入思考,并對其進行診斷、鑒別診斷、治療方案的制訂、護理問題的提出、護理措施的實施等。同時還要將書本上基礎理論知識與臨床案例實踐相結(jié)合，利用已具備的知識來解決臨床遇到的實際問題，提高護士的主觀能動性和學習興趣，完成CBL教學。在PBL聯(lián)合CBL教學過程中，帶教老師對護士的醫(yī)患溝通技巧、病史采集、體格檢查以及護理方案的合理制定進行指導，使其初步建立臨床思維和分析解決問題的能力。

1.3 教學效果評價

1.3.1 理論考試 理論知識試卷隨機從急危重癥試題庫中抽取100道選擇題，進行閉卷考試，滿分100分。

1.3.2 臨床?？萍寄懿僮骺己?從心肺復蘇術(shù)、呼吸球囊、吸痰、動脈采血4個中隨機抽取2個進行考核，滿分100分。

1.3.3 臨床案例分析考核 從科室臨床案例中隨機選取兩個，進行病史采集、體格檢查和案例分析的考核，滿分100分。

1.3.4 教學滿意度和效果調(diào)查 滿意度和效果調(diào)查表使用本院護理部統(tǒng)一的帶教滿意度調(diào)查表進行，滿分100分。該表主要內(nèi)容包括理論知識掌握情況、臨床思維能力，自主學習積極性、帶教老師滿意度等方面，每項具體內(nèi)容設置“滿意”“一般”“不滿意”3個選項，分別賦予2、1、0分，得分相加表示最終滿意度分值。問卷以無記名方式填寫，共發(fā)放調(diào)查表96份，回收有效表96份,有效率100%。

2 結(jié)果

2.1 2組實習護士理論知識、病例分析、技能操作成績比較 實習期結(jié)束后各項考核成績中，觀察組實習護士理論知識成績、病例分析成績、技能操作成績均明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組實習護士的理論知識、病例分析、技能操作分值比較

2.2 2組實習護士教學效果比較 觀察組實習護士對理論知識掌握效果、臨床思維能力、自主學習能力、帶教老師滿意度均明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組實習護士教學效果和滿意度比較

3 討論

《中國護理事業(yè)發(fā)展綱要 (2016—2020年)》[3]指出，新形勢下要深化護理專業(yè)人才培養(yǎng)，要全面提高護理教學質(zhì)量。如何提高護理專業(yè)教學質(zhì)量和提高護理服務質(zhì)量，是護理專業(yè)各界人士關注的熱點。尤其實習護士的臨床帶教，更是熱點中的難點，因為臨床實習是護士從單純理論學習到臨床工作的過渡，是角色的轉(zhuǎn)變，是醫(yī)學教育質(zhì)量的關鍵性環(huán)節(jié)[4]。所以，在這個理論和實踐的結(jié)合期，護士的理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐需要更加合適的帶教方式。

3.1 PBL聯(lián)合CBL教學法的可行性 PBL是以問題為導向的教學法，CBL是以病例為基礎的教學法，兩種方法都強調(diào)護士的主觀積極性，強調(diào)理論與實踐的緊密性。但PBL教學法有一定的局限性，護士學到的知識應用到某一臨床問題是足夠的；所掌握的知識缺乏系統(tǒng)性，不易全面掌握；準備帶教資料比較困難；護士需要做大量的查閱工作。CBL教學法也有一些不足，缺乏對基本概念的學習；選擇的臨床案例要有典型性；臨床患者個體差異多，僅通過典型病例的學習難免有偏失；對帶教老師的要求也比較高；因此，CBL教學法需要配合其他教學方法一起來提升教學質(zhì)量。CBL教學法在教學過程中帶教老師和護士實行任務分配，老師可以引導護士解決問題，這在一定程度上彌補了PBL教學法的不足。同時，PBL教學法中的問題多數(shù)以臨床病例形式出現(xiàn)，CBL教學法中對病例的討論則通過提問形式完成，這兩種教學法聯(lián)合應用則可以相輔相成[5]，互為補充，達到更好的教學效果。

3.2 PBL聯(lián)合CBL教學法的實施效果 有文獻[5]顯示，護士實習能力培養(yǎng)的方向是評判性思維能力、自主學習能力、問題解決能力和臨床決策能力。所以為了達到教學的目的，在臨床帶教培訓中非常有必要采用合適的教學方法。PBL聯(lián)合 CBL教學法特點是以ICU實習護士為主，帶教老師為輔，帶教老師起引導作用，實習護士主動學習，參閱文獻，自主思考，最終解決問題。PBL聯(lián)合 CBL教學法是一個“提問題、找問題、論問題、結(jié)問題”過程，這一過程會增加實習護士和帶教老師之間的交流，有效鍛煉口頭表達能力，提高他們發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，使他們的學習培訓過程由被動變主動，提高學習的興趣。這種教學方法對帶教老師的要求很高，不僅要求老師具有扎實的理論基礎、熟練的技能操作，還需要具備良好的組織能力，具備發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的素質(zhì)[6]。

本資料結(jié)果顯示，觀察組的理論考試成績、技能操作成績、帶教滿意度均明顯高于對照組。通過PBL聯(lián)合 CBL教學法，可以將臨床工作中的問題作為教學培訓核心，通過討論專科重要問題，可發(fā)揮護士學習的自主性，查閱?？莆墨I資料，深入學習急危重癥患者的護理知識，討論加深對ICU的理解，從個人學習變?yōu)榧w學習，開闊學習的思路[7]。本資料中，觀察組實習護士的學習興趣、自主學習能力、臨床思維能力均高于對照組。通過典型案例的教學、討論與分析，能使實習護士在短時間內(nèi)較好地理解急危重癥患者護理的特點，快速地理解并掌握重癥醫(yī)學知識，激發(fā)實習護士的學習主動性，拓寬視野并提升臨床思維能力，從而提高預見性思維能力，最終提高了實習護士分析問題和解決問題的能力[8]。

綜上所述，PBL聯(lián)合CBL教學法在ICU實習護士帶教培訓中應用，不僅能提高實習護士的理論和技能考核成績，還能提高科室?guī)Ы虧M意度，最主要的是培養(yǎng)了ICU實習護士的自主學習和解決問題的能力。雖然學生對PBL聯(lián)合CBL教學法的開展和效果評價表示認可，但此教學模式仍存在一些問題，如無法體現(xiàn)教學的完整性、系統(tǒng)性等[9]。因此，PBL聯(lián)合CBL教學法仍需要在今后的實施中不斷得以探索、總結(jié)和完善，更好地應用于臨床帶教中，最終提高ICU實習護士學習和解決臨床問題的能力。